絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的不同治療方法及療效對(duì)比

張海軍，閆曉光，孫 哲，朱春萍，王慧慧，卜寧寧

（黑龍江省齊齊哈爾市第一醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161005）

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的不同治療方法及療效對(duì)比

張海軍，閆曉光，孫 哲，朱春萍，王慧慧，卜寧寧

（黑龍江省齊齊哈爾市第一醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161005）

目的 探討絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥）的不同臨床治療方法及療效。方法 將2013年3月至2014年9月醫(yī)院收治的160例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者分為兩組，各80例。觀察組采用雙膦酸鹽＋骨營(yíng)養(yǎng)劑治療，對(duì)照組采用性激素替代療法＋骨營(yíng)養(yǎng)劑治療，兩組均同時(shí)配合康復(fù)鍛煉。結(jié)果 觀察組患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)為（1．24±0．45）分，骨密度為（－1．99±0．67）mg／cm3，治療總有效率為75．00%，均明顯優(yōu)于對(duì)照組的（1．83±0．64）分、（－2．15±0．58）mg／cm3、53．75%（P＜0．05）；同時(shí)生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分也均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。結(jié)論 對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的患者，應(yīng)用雙膦酸鹽＋骨營(yíng)養(yǎng)劑及性激素替代療法＋骨營(yíng)養(yǎng)劑同時(shí)配合對(duì)癥治療與康復(fù)訓(xùn)練的綜合療法后，患者骨密度均明顯增高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)均降低，可有效提高生活質(zhì)量。

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；雙膦酸鹽；激素替代療法；臨床療效

中老年人骨吸收增加和／或骨形成降低，極易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致腰酸背痛、脆性骨折等不良反應(yīng)，影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床甚至危及生命。女性骨質(zhì)疏松癥絕大多數(shù)發(fā)生于女性絕經(jīng)期后，與雌激素水平降低密切相關(guān)，較易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥狀，稱之為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥）[1]。既往的治療方法通常具有起效慢、療效低的弊端，導(dǎo)致患者滿意度不高，經(jīng)常放棄治療[2]。因此，尋求確切有效治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的方法是臨床工作的關(guān)鍵。筆者對(duì)比了雙膦酸鹽或性激素替代療法同時(shí)配合骨營(yíng)養(yǎng)劑＋對(duì)癥治療＋康復(fù)訓(xùn)練的綜合療法的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2013年3月至2014年9月絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性患者 160例，年齡 50～68歲，平均（58．31± 9．38）歲；身高148～175 cm，平均（155．67±20．56）cm；平均絕經(jīng)年齡（49．88±5．45）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：有典型骨質(zhì)疏松癥狀，患者由骨科門診或婦科門診轉(zhuǎn)診而來(lái)，自訴不同程度自發(fā)性腰背、四肢酸痛，輕者能忍受，不影響夜間睡眠，重者疼痛難忍，嚴(yán)重影響夜間睡眠；患者情緒易怒、煩躁，由于腰背疼痛影響正常生活；意識(shí)清楚、神智正常，能對(duì)事物進(jìn)行清晰表達(dá)；能主動(dòng)配合調(diào)查，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，所有患者β膠原蛋白、甲狀旁腺激素均高于正常值，雙能X線骨密度儀測(cè)骨密度變化標(biāo)準(zhǔn)偏差（T值）≤－2．5 SD，符合1994年世界衛(wèi)生組織(WHO)骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過(guò)了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本治療方案均已詳細(xì)了解，均同意治療并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨軟化癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性骨髓瘤等繼發(fā)性骨質(zhì)疏松及其他嚴(yán)重合并癥；心、肝、腎嚴(yán)重疾病及長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；由于各種原因外出、居住地遷移等不能按要求隨訪。將所有患者分為兩組，各 80例。觀察組中，年齡 50～68歲，平均（58．31± 9．38）歲；身高148～175 cm，平均（155．67±20．56）cm；平均絕經(jīng)年齡（49．88±5．45）歲；正位脊柱骨密度T值－2．93±0．98；學(xué)歷初中及以下26例，高中及中專43例，大專及大學(xué)10例，大學(xué)以上1例；已婚70例，未婚5例，其他5例。對(duì)照組中，年齡 48～67歲，平均（55．43± 8．98）歲；身高149～172 cm，平均（155．07±15．83）cm；平均絕經(jīng)年齡（47．99±5．26）歲；正位脊柱骨密度T值－2．91±0．88；學(xué)歷初中及以下25例，高中及中專42例，大專及大學(xué)11例，大學(xué)以上2例；已婚69例，未婚6例，其他5例。所有患者在治療期間不服用影響骨質(zhì)代謝的激素和藥物等，生活習(xí)慣如常。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

對(duì)照組采用性激素替代療法＋骨營(yíng)養(yǎng)劑治療，骨營(yíng)養(yǎng)劑營(yíng)養(yǎng)包括碳酸鈣維生素D（商品名鈣爾奇D，惠氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029，規(guī)格為每片600 mg），口服給藥，給藥劑量600 mg／d；骨化三醇膠丸（商品名羅蓋全，Gatalent Germany Eberbach GmbH，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150011，規(guī)格為每粒0．25 μg），每次0．25 μg，每天2次。根據(jù)患者不同情況選用結(jié)合雌激素片（商品名倍美力，惠氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130229），口服，0．3 mg／d。觀察組采用雙膦酸鹽＋骨營(yíng)養(yǎng)劑治療，雙膦酸鹽為阿侖膦酸鈉（商品名福善美，Merck Sharp＆Dohme Italia SPA，批號(hào)為C1420211827，規(guī)格為每片70 mg），口服，每次70 mg，每周1次。骨營(yíng)養(yǎng)劑與對(duì)照組用藥相同。同時(shí)兩組均配合對(duì)癥止痛及康復(fù)鍛煉進(jìn)行綜合治療。對(duì)癥治療主要應(yīng)用曲馬多緩釋膠囊（商品名奇曼丁，北京蒂萌制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980214，規(guī)格為每粒0．1 g），0．1 g／12 h；塞來(lái)昔布（商品名西樂(lè)葆，輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120063，規(guī)格為每粒0．2 g），0．2 g／d。此外，指導(dǎo)患者進(jìn)行彈性帶（廊坊宇通石棉化工有限公司）柔性抗阻運(yùn)動(dòng)，每周集中訓(xùn)練3次，分別為周一、周三和周五，每次2 h，時(shí)間選擇為晚飯后1 h開始，連續(xù)鍛煉3個(gè)月。柔性抗阻運(yùn)動(dòng)包括彈力帶弓箭步、帶站姿肩外旋、帶站勢(shì)體前屈、帶站姿腿屈伸、帶站立髖外展、帶站姿腿外擺、帶直臂硬拉、帶直臂側(cè)屈伸、帶頸后臂屈伸和帶二頭彎舉，每次受試者進(jìn)行彈性帶柔性抗阻運(yùn)動(dòng)后采用動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)受試者各項(xiàng)生命體征如心跳、脈搏、心率等進(jìn)行評(píng)估，保證生命安全，心率控制在（220－年齡）的60%～75%以內(nèi)。彈力帶每伸長(zhǎng)1倍，力量就增加10磅。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中避免彈力帶破損，運(yùn)動(dòng)者穿寬松衣服，將彈力帶緩慢恢復(fù)原來(lái)長(zhǎng)度，防止肌肉拉傷。療程均為6個(gè)月。

1．3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估研究對(duì)象治療前和綜合治療后骨密度、跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)和生活質(zhì)量評(píng)分的改善情況。跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)采用YZB／蘇0990－2011 B－PHY型平衡功能檢查訓(xùn)練系統(tǒng)（常州市錢王景康復(fù)器材有限公司）和測(cè)試系統(tǒng)檢測(cè)(自動(dòng)檢測(cè)顯示)。評(píng)分越高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高。應(yīng)用雙能X線骨密度儀（韓國(guó)HUMAN TECHPIA株式會(huì)社）吸收法（DXA）檢測(cè)T值，T值≥－1．0 SD為正常；－2．5 SD＜T值＜－1．0 SD為骨量低下；T值≤－2．5 SD為骨質(zhì)疏松；T值≤－2．5 SD、同時(shí)伴有骨折者為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。顯效為骨密度評(píng)定為正常，好轉(zhuǎn)為骨量低下，無(wú)明顯變化為骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，總有效為前兩者之和。應(yīng)用美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所制訂的生活質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)估，分別記錄兩組患者治療前后的生活質(zhì)量情況，包括36個(gè)條目、8個(gè)維度，主要評(píng)估生理功能、生理職能、情感職能、社會(huì)功能、身體疼痛、活動(dòng)、精神健康及總體健康評(píng)分 8個(gè)方面，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越高。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行 t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

3 討論

中老年女性絕經(jīng)期后雌激素水平明顯降低，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率顯著升高。應(yīng)用雙能X線骨密度儀（DXA）進(jìn)行骨密度測(cè)定，計(jì)算所得T值是用于衡量人體是否出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的有效指標(biāo)[3]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者性腺激素水平低下與骨質(zhì)代謝的重建失調(diào)有著密切聯(lián)系。雌激素抑制破骨細(xì)胞刺激因子及對(duì)骨組織的作用，影響鈣調(diào)激素，抑制維生素D、甲狀腺旁腺激素、降鈣素的合成[4]，從而抑制骨吸收和阻止骨丟失。此外，雄激素對(duì)骨的正常生長(zhǎng)及代謝也有重要的調(diào)節(jié)作用，若雄激素降低，骨強(qiáng)度和骨密度都受到影響，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥多為高骨轉(zhuǎn)換型，在治療過(guò)程中宜首選抑制骨吸收及增加骨強(qiáng)度效果顯著的雙膦酸鹽；而針對(duì)更年期癥狀明顯，相對(duì)年齡較?。ǎ?0歲）的絕經(jīng)后女性，在排除乳腺與子宮癌變高風(fēng)險(xiǎn)后，選用最低有效劑量的性激素替代療法可更好地緩解其精神緊張、抑郁、煩躁癥狀，但在用藥過(guò)程中應(yīng)注意藥物的個(gè)體化使用劑量，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，若雄激素過(guò)高，就會(huì)造成子宮出血、乳房疼痛等不良反應(yīng)[5－7]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)子宮出血，就應(yīng)降低性激素替代療法的給藥劑量。但激素替代療法很大程度上增加了靜脈梗死的危險(xiǎn)系數(shù)，故在用藥過(guò)程中，應(yīng)視患者實(shí)際情況而決定激素療法的時(shí)間、劑量[7]?；钚跃S生素D與鈣磷代謝有著密不可分的聯(lián)系，可促進(jìn)腸道鈣的吸收，調(diào)節(jié)鈣平衡，刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成和骨的礦化，故對(duì)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充活性維生素D很必要[8]。本研究中，除類流感樣癥狀，雙膦酸鹽未再出現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)，但藥品說(shuō)明書和個(gè)別報(bào)道其可能導(dǎo)致頜骨壞死、食管癌和腎功能損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)。提醒廣大醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)密切關(guān)注雙膦酸鹽藥物安全性問(wèn)題，應(yīng)用前充分進(jìn)行有效溝通與告知，警惕相關(guān)危險(xiǎn)。

表1 兩組患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)變化比較（±s，分，n＝80）

表1 兩組患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)變化比較（±s，分，n＝80）

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0．05。下表同。

組別對(duì)照組觀察組治療前2．54±0．44 2．53±0．47治療后1．83±0．64*1．24±0．45*＃

表2 兩組患者骨密度及骨質(zhì)疏松狀態(tài)分布比較（n＝80）

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分變化比較（±s，分，n＝80）

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分變化比較（±s，分，n＝80）

組別觀察組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后生理功能62．32±5．42 82．36±8．12*＃61．98±5．08 71．42±3．98*生理職能56．23±4．78 61．42±3．77*＃56．98±4．82 79．36±5．48*情感職能65．02±4．85 71．06±4．89*＃65．18±4．36 81．22±5．02*社會(huì)功能62．45±4．78 82．36±4．96*＃63．78±5．78 70．23±5．44*身體疼痛65．99±5．77 83．22±4．69*＃65．48±4．96 71．45±6．02*活動(dòng)67．25±5．39 81．79±3．77*＃68．02±4．96 72．39±5．42*精神健康62．45±5．23 70．22±3．99*＃61．22±4．98 82．98±4．78*總體健康65．23±5．12 83．04±4．69*＃65．98±6．03 71．55±3．99*

綜上所述，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)用雙膦酸鹽或性激素替代療法＋骨營(yíng)養(yǎng)劑配合對(duì)癥治療與康復(fù)訓(xùn)練的綜合療法，均可使患者骨密度明顯增高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)降低[8]，有效提高患者生活質(zhì)量，其中彈性帶柔性抗阻力康復(fù)治療，受試者肌力可明顯提高，增加運(yùn)動(dòng)功能。經(jīng)過(guò)對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者采用綜合治療，從發(fā)病機(jī)理與日常生活上對(duì)骨質(zhì)疏松進(jìn)行治療，臨床效果更佳，可顯著緩解骨質(zhì)疏松癥狀給患者生活帶來(lái)的不便，促進(jìn)患者康復(fù)[9]，建議推廣。但因雙膦酸鹽與羥磷灰石有高親和力，可特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上，抑制破骨細(xì)胞的功能，尤其適用于高轉(zhuǎn)換型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，因此建議作為防治骨質(zhì)疏松癥的首選藥物進(jìn)行綜合治療；而性激素替代療法，通過(guò)影響鈣調(diào)激素、抑制破骨細(xì)胞刺激因子及對(duì)骨組織的作用，抑制骨轉(zhuǎn)換和阻止骨丟失，適用于60歲以下，特別是伴有更年期癥狀的中年女性，建議根據(jù)患者病情個(gè)體化選擇治療方案。

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Clinical Treatment and Efficacy Analysis of Postmenopausal Osteoporosis

Zhang Haijun,Yan Xiaoguang,Sun Zhe,Zhu Chunping,Wang Huihui,Bo Ningning

(Qiqihaer First Hospital,Qiqihar,Heilongjiang，China 161005)

Objective To investigate the clinical treatments of postmenopausal osteoporosis(type I primary osteoporosis)and compare the efficacy of different treatment options．Methods 160 patients with postmenopausal osteoporosis were treated with different treatment options in the hospital from March 2013 to September 2014,80 patients of the observation group were given bisphosphonate＋bone nutrients,while 80 patients of the control group were given hormone replacement therapy＋bone nutrients．Results The fall risk index was(1．24±0．45)points,bone mineral density was(－1．99±0．67)mg／cm3,and the overall response rate was 75．00% in the observation group,which were obviously better than(1．83±0．64)points,(－2．15±0．58)mg／cm3,and 53．75% of the control group,and the quality of life scores in the observation group was also better than that of the control group(P＜0．05)．Conclusion The combination of bisphosphonate or hormone replacement therapy ＋ bone nutrients,in conjunction with symptomatic treatment and rehabilitation training,can obviously increase bone mineral density,decrease fall risk,and improve the quality of life in postmenopausal osteoporosis patients．

postmenopausal osteoporosis;double phosphate;hormone replacement therapy;clinical efficacy

R969．4；R982

A

1006－4931(2016)01－0119－04

張海軍（1980－），男，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)樘悄虿〖捌湎嚓P(guān)并發(fā)癥、甲狀腺疾病、骨代謝疾病，（電子信箱)1271879680＠qq．com。

2015－07－23；

2015－09－18)