加強(qiáng)和改進(jìn)電子病案管理

葉先英

摘 要：隨著信息時代的到來，計算機(jī)信息技術(shù)影響范圍越來越廣，醫(yī)院也順應(yīng)時代發(fā)展潮流，實行電子病案管理。本文從醫(yī)院電子病案管理實踐出發(fā)，總結(jié)醫(yī)院電子病案管理工作中存在的主要問題，并提出相應(yīng)的管理對策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療；電子病歷管理；醫(yī)療質(zhì)量

我院從2012年8月起實行電子病案管理。電子病案是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展高效、優(yōu)質(zhì)診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源。電子病案系統(tǒng)是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的核心。加強(qiáng)電子病案管理對于提高醫(yī)護(hù)工作效率和控制醫(yī)療質(zhì)量具有重要作用。本文重點探討實現(xiàn)電子病案管理三年存在的問題及其原因，提出加強(qiáng)電子病歷書寫質(zhì)量管理的意見、建議。

1.電子病歷主要存在問題

我院醫(yī)療質(zhì)量管理科月組織運(yùn)行病歷督查6次，每季歸檔病歷1次，2012、2013、2014年分別抽查運(yùn)行病歷3350、4074和3507份，共計10931份，抽查歸檔病歷939、537和460份，共計1936份，總結(jié)三年來情況，主要存在如下問題：

1.1運(yùn)行病歷。2012、2013和2014年缺陷病歷分別為40.37%、40.84%和41.95%。其中病程記錄不及時最高平均約占37.62%，此外，診斷不嚴(yán)謹(jǐn)和病史書寫缺陷問題也較多，分別占檢查病歷的14.57和13.91%。

1.2歸檔病歷。2012、2013和2014年缺陷率分別占檢查病歷總數(shù)的22.5%、16.84%和6.55%，其中首頁缺陷比重最大，出院小結(jié)次之，再次是入院記錄和病程記錄。

2.電子病歷缺陷原因分析

2.1病歷書寫不及時。部分科室由于人員少工作量大，醫(yī)生忙于應(yīng)對診療，重視不夠，在一定程度上影響到電子病歷書寫的及時性。

2.2 首頁填寫常出錯。由于書寫者認(rèn)知的差異，在收集病人資料填寫環(huán)節(jié)出錯成為普遍問題。

2.3醫(yī)師簽字不嚴(yán)謹(jǐn)。簽字不及時，甚至存在代簽現(xiàn)象。在臨床工作中上級對下級指揮多、帶教少，疏于審查和指導(dǎo)下級提高電子病歷質(zhì)量，甚至將個人密碼公開，代寫代簽現(xiàn)象時有存在。

2.4病歷記錄不準(zhǔn)確。電子病歷模板中保存部分病歷資料，以作為參考。然而，個別醫(yī)師圖省事省時，只是對模板進(jìn)行簡單的復(fù)制、粘貼，并未認(rèn)真加以修改，造成患者電子病歷資料記錄不準(zhǔn)確、甚至是雷同，或男女性別錯或左右部位錯，在很大程度上影響醫(yī)院電子病歷的質(zhì)量，甚至引發(fā)糾紛。低年資醫(yī)師尤其是實習(xí)人員受專業(yè)水平限制，上級醫(yī)生又疏于督導(dǎo)，使這些問題得不到有效及時治理。

3.加強(qiáng)和改進(jìn)電子病歷管理的對策

3.1 提高病歷書寫的法律意識

當(dāng)今，醫(yī)患糾紛高發(fā)。要提高全體醫(yī)師對依法執(zhí)業(yè)重要性的認(rèn)識，樹立“寫病歷就是寫證據(jù)”的思想；要組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，高度重視病案質(zhì)量。堅持客觀、真實、正確書寫病歷的原則，推行全員、全程的質(zhì)量監(jiān)督。高度認(rèn)識電子病案的法律效力，維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益保護(hù)，發(fā)揮電子病案的合法作用。

3.2 統(tǒng)一電子病案標(biāo)準(zhǔn)

電子病案的標(biāo)準(zhǔn)化，包括代碼標(biāo)準(zhǔn)化和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化。代碼標(biāo)準(zhǔn)化指電子病案的醫(yī)療術(shù)語、疾病名稱和基本格式等均應(yīng)遵循公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則。醫(yī)療術(shù)語要簡明、準(zhǔn)確、規(guī)范；疾病名稱應(yīng)遵循國際ICD-10標(biāo)準(zhǔn)或國家衛(wèi)生部頒布標(biāo)準(zhǔn)。技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化基本格式要建立國際通用標(biāo)準(zhǔn)，其中包括電子病案的記載項目、子菜單分配、圖像壓縮、壓縮灰度等。其建設(shè)模式由政府主導(dǎo)和市場主導(dǎo)相結(jié)合，既有市場驅(qū)動，又有國家控制，高效、統(tǒng)一、準(zhǔn)確。目前，中國醫(yī)院協(xié)會已經(jīng)確定，要建立具有我國自主知識產(chǎn)權(quán)的《電子病案技術(shù)規(guī)范》和管理規(guī)范，并以此為基礎(chǔ)，研究開發(fā)具有法律基礎(chǔ)的、適合院前急救、適合臨床各科需要，符合安全、數(shù)據(jù)共享要求的，又能和目前大多數(shù)醫(yī)院HIS系統(tǒng)兼容的，以及滿足醫(yī)院和病人終身醫(yī)療健康數(shù)據(jù)化、集約化的醫(yī)療救治管理應(yīng)用系統(tǒng)。

3.3 跟蹤病歷，持續(xù)改進(jìn)

對電子病歷的跟蹤管理是提高質(zhì)量的關(guān)鍵。一查，檢查人員在檢查現(xiàn)場寫出存在問題和整改建議，要求科室三日內(nèi)整改并書面反饋至質(zhì)管科；二談，每月組織病歷質(zhì)管員對各科反饋的情況逐一進(jìn)行討論、點評，同時也允許科室對檢查者提出的問題進(jìn)行書面申辯，坦誠交流避免生硬，使問題能整改，不斷完善考評標(biāo)準(zhǔn)，有更強(qiáng)的可操作性，讓醫(yī)生心服口服記憶深刻，主動整改。三跟蹤，質(zhì)管科針對各科反饋“已整改”內(nèi)容，再次組織人員跟蹤檢查，確認(rèn)是否真正做到整改，做到“嚴(yán)格評判、嚴(yán)格監(jiān)控、嚴(yán)查細(xì)摳”，構(gòu)筑“問題病案”歸檔的防火墻。四公示，每月對病歷質(zhì)量考評、分析結(jié)果和合理用藥、門診處方的檢查情況進(jìn)行匯總，刊發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量月簡訊》，并將內(nèi)容發(fā)至院內(nèi)網(wǎng)上，信息全院公開達(dá)到相互提醒學(xué)習(xí)持續(xù)改進(jìn)的目的。筑牢醫(yī)師責(zé)任心和依法執(zhí)業(yè)意識，有效提升醫(yī)療質(zhì)量。

3.4 嚴(yán)管病案落實獎罰

提升病歷內(nèi)涵是夯實醫(yī)療質(zhì)量的基石，每份病案要規(guī)范、準(zhǔn)確，要能反映每一個病例的內(nèi)涵。一是保質(zhì)先保量，加大病案檢查的數(shù)量，確保檢查的病歷數(shù)不低于出院病歷數(shù)的60%，其中死亡病歷100%全覆蓋。檢查結(jié)果納入考評；二是跨地區(qū)互查病案：為防止“熟人效應(yīng)”不敢扣罰，采取與其它地區(qū)或省上醫(yī)院每季互查病歷50-100份，使其評分結(jié)果更加客觀真實。重罰乙級病案、杜絕丙級病案。三是優(yōu)秀病歷遴選：每季度評選一次優(yōu)秀病歷，并在院內(nèi)網(wǎng)和會議室展示，年終對“優(yōu)秀病歷”和“病歷工作量”進(jìn)行表彰；四是缺陷病歷處罰：出現(xiàn)乙級病歷，取消與該病歷有關(guān)科室績效分配，并不得參與年終獎勵。有丙級病案出現(xiàn)的個人和科室實施一票否決，取消當(dāng)月全科入出院病人等績效分配，取消所有評先評優(yōu)資格。按季度評出病歷質(zhì)量最佳與最差科室，并在“醫(yī)療質(zhì)量評比牌”中進(jìn)行展示，優(yōu)勝科室掛“紅旗”以示鼓勵，排名最差的科室掛“黃旗”以示警告。病歷質(zhì)量與個人和科室利益榮譽(yù)捆綁，全方位提升病案質(zhì)量。

3.5 加強(qiáng)病案安全意識

由于電子病案系統(tǒng)多數(shù)不具有對輸入者的身份識別功能（這也是電子病案系統(tǒng)未能完全取代普通病案的最主要原因）。醫(yī)護(hù)人員沒有嚴(yán)格保護(hù)自己的用戶名和密碼，留下了泄露和任意修改信息的隱患。為了方便，往往半公開登陸密碼；有的醫(yī)師在錄入完畢后沒有養(yǎng)成儲存記錄后退出系統(tǒng)的習(xí)慣，存在病史內(nèi)容外傳、被人惡意修改的問題。同時計算機(jī)病毒的危害也時時存在。因此在技術(shù)層面上要采用數(shù)字證書技術(shù)，保證醫(yī)師簽名的合法性；構(gòu)建過濾機(jī)制，在法律層面上要制定全國乃至全球范圍內(nèi)的統(tǒng)一規(guī)范，以保障電子病案的安全性和保密性。

電子病歷是反映醫(yī)務(wù)人員臨床水平重要依據(jù)，透過病歷能知曉其中質(zhì)量的內(nèi)涵和業(yè)務(wù)水平。電子病歷管理在很大程度上提高了醫(yī)院臨床管理工作的時效性和嚴(yán)謹(jǐn)性，為醫(yī)院管理工作走向規(guī)范化、科學(xué)化奠定了堅實基礎(chǔ)，所以從實從嚴(yán)管好病歷是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。通過三年的不斷努力，我院歸檔病案質(zhì)量有了很大提高，2012、2013和2014年電子病歷的缺陷率分別為22.51%、16.84%和6.55%；甲級率分別為97%、98.82%和99.42%。首頁缺陷由2013年的8%降至2044年的1.6%；出院小結(jié)也由2013年的4%降至1.2%；病程記錄和入院記錄也由2013年的2%降至0.75%。2014年我院在全省三級醫(yī)院病案檢查評比中榮獲前四名，電子病案管理有了質(zhì)的飛躍。在今后工作中仍要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的重點督查，關(guān)口前移，確保電子病歷管理制度不斷完善，提升醫(yī)療質(zhì)量。

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