外科研究生如何寫好病歷

許鵬　沈陽洋　潘志峰　高杰　崔凱　李勝

摘 要：病歷書寫是培養(yǎng)臨床思維的有效途徑，是每名臨床研究生應(yīng)必須掌握的基本技能。病歷書寫不是為了完成一項(xiàng)任務(wù)，更不是為了應(yīng)付上級(jí)的檢查，而是日常醫(yī)療活動(dòng)的客觀、真實(shí)記錄，是醫(yī)生臨床思維的鍛煉過程。結(jié)合外科學(xué)的特點(diǎn)，淺談外科研究生在病歷書寫中所應(yīng)注意的細(xì)節(jié)。

關(guān)鍵詞：外科；研究生；病歷

基金項(xiàng)目：濟(jì)南市科技計(jì)劃項(xiàng)目（201302161）；山東省研究生教育創(chuàng)新計(jì)劃資助項(xiàng)目（sdyy11204）；山東省軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目（2014RKC03001）

病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為[1]。病歷書寫的過程即是培養(yǎng)臨床思維的過程，對(duì)任何一名臨床研究生來說，病歷書寫都是要必須掌握的基本臨床技能。下面從一個(gè)外科學(xué)專業(yè)型研究生的角度淺談如何寫好病歷。

1 了解病歷書寫的重要性及基本要求是寫好病歷的前提

病歷書寫的重要性體現(xiàn)在：對(duì)于醫(yī)院來說，病歷是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理水平和業(yè)務(wù)水平的的客觀體現(xiàn)，亦是醫(yī)院開展臨床教學(xué)或科研最基礎(chǔ)的素材；對(duì)于醫(yī)生來說，病歷書寫是鍛煉和培養(yǎng)臨床思維能力最好的方法，寫好病歷是做好一名醫(yī)生的必由之路；對(duì)于病人來說，病歷是一份完整的健康檔案，有利于病情觀察及治療的連續(xù)[2-3]。

病歷書寫的基本要求包括客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范[1]。對(duì)于工作相對(duì)緊張忙碌的外科醫(yī)生（包括研究生）來說，能夠做到“及時(shí)”和“準(zhǔn)確”是最為難得的。及時(shí)，即在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)病歷書寫，如首次病程記錄要求入院8h內(nèi)完成、入院記錄要求入院24h內(nèi)完成、手術(shù)記錄要求術(shù)后24h完成、術(shù)后三天每天記錄病程等，此外，外科病人病情變化快，因此對(duì)應(yīng)的日常病程記錄亦應(yīng)及時(shí)書寫。準(zhǔn)確，體現(xiàn)在病史采集是否詳實(shí)且又重點(diǎn)突出、具有鑒別診斷意義的陰性資料能否注意并有效分析、眾多的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查能否做到合理選用、病情的變化及治療的反應(yīng)能否正確理解等方面。

2 扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)是寫好病歷的基礎(chǔ)

病歷書寫內(nèi)容極其豐富，除了要具備最基本的文字功底外，扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)是寫好病歷的必備基礎(chǔ)，比如具體到每項(xiàng)病歷記錄：（1）書寫入院記錄和首次病程記錄需要了解疾病的發(fā)生原因、發(fā)病機(jī)理、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、診斷依據(jù)、治療方法以及需要鑒別的疾病等。（2）書寫病程記錄需要了解本病的發(fā)展變化、癥狀鑒別診斷、輔助檢查結(jié)果陽性或陰性的意義、治療措施的效果和副作用以及副作用的預(yù)防和處理等。（3）書寫圍手術(shù)期記錄需要了解手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)禁忌癥、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及其預(yù)防措施、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后并發(fā)癥及注意事項(xiàng)、術(shù)后治療方案等。而對(duì)于病歷書寫的主體—住院醫(yī)生或研究生來說，往往對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不清或不夠準(zhǔn)確、全面，這就要求大家在平常努力學(xué)習(xí)理論知識(shí)的同時(shí)，還需做到以下幾點(diǎn)：（1）做好病史采集。對(duì)于研究生來說，身邊應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備好外科學(xué)、診斷學(xué)、影像學(xué)、解剖學(xué)、病理生理學(xué)、病歷書寫規(guī)范等相關(guān)專業(yè)書籍，當(dāng)我們初步接觸患者并在心中有了初步診斷后應(yīng)及時(shí)從這些書籍中查找相關(guān)知識(shí)，必要時(shí)可摘抄病史采集要點(diǎn)，根據(jù)這些要點(diǎn)有目的的引導(dǎo)和詢問病史，然后再與這些知識(shí)做對(duì)比，明確遺漏了哪些相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，再去詢問，如此反復(fù)，定能做好病史采集工作。（2）有意識(shí)的與上級(jí)醫(yī)生溝通。在書寫病歷前，可依據(jù)采集到的病史內(nèi)容與上級(jí)醫(yī)生從初步診斷、所需相關(guān)輔助檢查、初步治療方案等方面做初步溝通，彌補(bǔ)知識(shí)不足的同時(shí)，更準(zhǔn)確的寫好病歷。（3）定期歸納總結(jié)。在我們連續(xù)收治一個(gè)病種（如原發(fā)性肝癌）后，應(yīng)及時(shí)歸納總結(jié)，這樣不僅可以使以后該類疾病的病歷書寫更為容易、更有針對(duì)性，還有助于我們熟練掌握理論知識(shí)，更快的培養(yǎng)臨床思維。

3 外科病歷書寫的具體方法

在掌握了一定的理論知識(shí)并做好病史采集工作后，再根據(jù)理論與實(shí)際情況書寫病歷，具體到各項(xiàng)病歷應(yīng)分別注意其重點(diǎn)，概括如下。

3.1 入院記錄及首程

（1）患者一般信息要求真實(shí)可靠，首次病程記錄時(shí)間應(yīng)早于入院記錄時(shí)間。

（2）主訴由部位+主要癥狀/體征+持續(xù)時(shí)間組成，應(yīng)簡明扼要，能導(dǎo)出第一診斷。其中部位力求精確，如腹部—上腹部—右上腹部。

（3）現(xiàn)病史是病史的主體部分，重點(diǎn)應(yīng)涵蓋以下幾個(gè)方面：

①發(fā)病誘因：如受涼、勞累、飲食不當(dāng)、飲酒等。

②主要癥狀：包括部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、加劇及緩解因素、發(fā)展與演變過程。需注意的是相關(guān)癥狀（如消化道癥狀）應(yīng)列在一起描述。

③伴隨癥狀及重要的陰性鑒別癥狀不能忽略。

④診療經(jīng)過及效果：是否到醫(yī)院就診，做了哪些檢查，結(jié)果如何；是否接受治療，具體哪些治療，效果如何。

⑤發(fā)病以來的一般情況：飲食、睡眠、大小便、體重變化等。

（4）既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史需注意專業(yè)術(shù)語及固定格式。

（5）體格檢查包括一般檢查和?？茩z查，前者有固定格式，但應(yīng)注意疾病相關(guān)體征（如淋巴結(jié)、貧血等）和鑒別診斷所需要的陰性體征的描述；后者狹義來說就是診斷依據(jù)，要求詳細(xì)，并重點(diǎn)突出陽性體征，能準(zhǔn)確反映病情。

（6）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：跟疾病診斷、鑒別診斷相關(guān)的檢查都應(yīng)該包括，注意記錄檢查的醫(yī)院名稱及序列號(hào)。

（7）初步診斷：是對(duì)整個(gè)病歷的高度概括，要求診斷確切、名稱規(guī)范，注意腫瘤疾病應(yīng)有分期；多項(xiàng)診斷時(shí)應(yīng)主次分明，與主訴有關(guān)或危及生命的疾病排列在前，不能遺漏次要診斷。

（8）病例特點(diǎn)：從病因、臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查等方面對(duì)疾病做一個(gè)摘要，具有總結(jié)性。

（9）診斷依據(jù)：從流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查、診療經(jīng)過中的陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征中逐條篩選，分別寫出支持初步診斷的依據(jù)。應(yīng)注意的是每個(gè)診斷均須有其單獨(dú)的診斷依據(jù)。

（10）鑒別診斷：其實(shí)還是講診斷依據(jù)，即從流行病學(xué)到輔助檢查等當(dāng)面分析為什么不是其他疾病或不能排除其他疾病。

（11）初步診療計(jì)劃：包括診斷和治療。應(yīng)明確為了診斷還需哪些檢查，為了治療還需哪些檢查，當(dāng)然兩者可有交叉。治療又可分為現(xiàn)在的治療和以后的治療，前者主要指根據(jù)實(shí)際情況采取的對(duì)癥治療，如調(diào)節(jié)血壓、血糖等，后者指針對(duì)該疾病的主要治療，如手術(shù)等。

3.2 入院后第一天至手術(shù)前病程記錄

該階段的目的是明確手術(shù)指證、禁忌癥，制定相應(yīng)的治療方案，因此手術(shù)前病程應(yīng)涵蓋以下要點(diǎn)：

（1）入院后第一天病程：對(duì)臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查的結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)，初步分析可能的診斷、鑒別診斷及其依據(jù)，為明確診斷和后續(xù)治療還需哪些檢查，初步提出診療計(jì)劃。

（2）入院后第二天或第三天病程：檢查結(jié)果的回報(bào)與分析，在此基礎(chǔ)之上盡可能明確診斷，并提出具體治療方案，手術(shù)患者重點(diǎn)講明手術(shù)指證與禁忌癥。此外，術(shù)前準(zhǔn)備情況如調(diào)節(jié)胃腸道、控制血壓血糖、營養(yǎng)支持、術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素等也是病歷寫作重點(diǎn)。

（3）術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)及相關(guān)知情同意書：與手術(shù)相關(guān)的這一部分病歷內(nèi)容有格式要求，但不能重格式輕內(nèi)涵，應(yīng)寫出實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，每句話有理有據(jù)，如手術(shù)指征是否明確分析、手術(shù)禁忌癥是否逐一排除、手術(shù)方式是否仔細(xì)討論，術(shù)中相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施是否有遺漏等等。臨床經(jīng)驗(yàn)的積累是寫好這一部分病歷的基礎(chǔ)。

3.3 手術(shù)后病程記錄

（1）術(shù)后首次病程記錄及手術(shù)記錄：流水賬一般的記錄手術(shù)經(jīng)過，注意書寫及時(shí)。

（2）術(shù)后三天及后續(xù)病程：主要記錄手術(shù)后患者生命體征變化、有無并發(fā)癥及其處理、引流情況、術(shù)后胃腸功能等恢復(fù)情況，病情或治療方案如有變化應(yīng)及時(shí)記錄，并說明緣由。

（3）出院記錄：出院診斷應(yīng)于病理結(jié)果保持一致并有病理分期，出院醫(yī)囑應(yīng)詳細(xì)講明出院后注意事項(xiàng)、繼續(xù)治療方案、復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目。

某種意義上來說，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，就是對(duì)病歷認(rèn)識(shí)不斷深化的過程。認(rèn)真寫好每一份病歷，尤其是診斷、鑒別診斷及其依據(jù)、初步治療計(jì)劃， 是鍛煉臨床思維最好的方法。

參考文獻(xiàn)

[1]衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)「2010」11號(hào)

[2]楊慧艷. 醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫病歷的意義及對(duì)策[J]. 中國病案， 2009， 10（3）：13-14.

[3]胡薇，馮睿，高旭. 外科臨床實(shí)習(xí)病歷書寫存在的問題集對(duì)策[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2010， 8（3）：386-387.

作者簡介

許鵬（1978-），男，漢族，山東棗莊，大學(xué)本科學(xué)歷，助理研究員，科長，專業(yè)：腫瘤學(xué)相關(guān)方向。