淺談電子病歷管理的現(xiàn)狀與發(fā)展

鄭曉蓉

摘 要：病歷長期以來都是醫(yī)院管理工作中的一個重要部分，隨著時代的發(fā)展，電子病歷的出現(xiàn)，使得對于醫(yī)院病歷的管理提出了更高要求。本文主要分析的是電子病歷管理的現(xiàn)狀與發(fā)展問題，在具體的論述過程中首先從電子病歷概述入手去分析，其次就電子病歷管理現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，最后對電子病歷的管理與發(fā)展給出了合理化建議。

關(guān)鍵詞：電子病歷管理；現(xiàn)狀；發(fā)展

病歷是患者在治療期間相關(guān)資料的記錄，病歷既可以在發(fā)生醫(yī)患糾紛時作為重要的物證，同時也是臨床上某一類疾病的總結(jié)，這對某一類疾病的統(tǒng)計同樣發(fā)揮著重要作用。電子病歷的提出改變了原有紙質(zhì)病歷的不足，但同時對管理也提出了更高要求。為進(jìn)一步總結(jié)當(dāng)前我國電子病歷管理現(xiàn)狀，筆者通過查閱資料、實地調(diào)查等多種方式對電子病歷管理現(xiàn)狀分析如下：

1 電子病歷概述

電子病歷又可以稱之為基于計算機(jī)的病人記錄或者計算機(jī)化的病案系統(tǒng)，具體指的就是通過電子設(shè)備完成對患者相關(guān)醫(yī)療活動的記錄、保存、傳輸以及管理等。電子病歷是相對于早期的紙質(zhì)病歷提出的，電子病歷在記錄過程中不僅包含了原有紙質(zhì)病歷的所有內(nèi)容，同時還加入了診斷治療階段的相關(guān)影像視頻資料等，在一定程度上使得病歷更加完整[1]。

相對于紙質(zhì)病歷，電子病歷具有以下優(yōu)點：（1）電子病歷涉及的內(nèi)容更廣更全面，將紙質(zhì)病歷中無法加入的影像視頻等資料加入其中；（2）電子病歷不會因為保存時間過長出現(xiàn)發(fā)霉、變質(zhì)影響病歷的保存管理；（3）在查找病歷資料過程中可快速、方便、準(zhǔn)確的定位到需要查找的頁面，提高了工作效率，節(jié)約了時間；（4）統(tǒng)一化的電子病歷促進(jìn)了病歷的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，在病歷中減少了紙張的使用，節(jié)約森林資源；（5）電子病歷能更方便地進(jìn)行相關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，有利于進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析與數(shù)據(jù)挖掘工作。雖然電子病歷擁有眾多優(yōu)點，但是同樣的也會存在缺點，比如電子病歷在使用過程中的安全性方面需要更加的重視，在計算機(jī)中毒、系統(tǒng)癱瘓等條件下可能造成電子病歷資料的丟失。

2 電子病歷管理現(xiàn)狀分析

在2011年10月，國家衛(wèi)生部頒布了《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》在此之后，國家衛(wèi)生部對采用電子病歷試行的醫(yī)院進(jìn)行了應(yīng)用水平分級，在這次電子病歷應(yīng)用水平分級評價過程中涉及到全國29個省，178家醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)，其中除了165家應(yīng)用電子病歷的醫(yī)院之外，還有12家醫(yī)院是沒有采用電子病歷的，對這些具有代表性的電子病歷應(yīng)用評價后，評定為6級的只有1家醫(yī)院，評定為5級的也只有1所醫(yī)院，評定為4級標(biāo)準(zhǔn)的有12所醫(yī)院，除此之外，其他醫(yī)院均還未形成統(tǒng)一的數(shù)據(jù)管理，在這些醫(yī)院中評定為4級及4級以上的只有14所，所占比例為7.8%，也就是說當(dāng)前還有部分醫(yī)院沒有采用電子病歷，而采用電子病歷的單位其實際的電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平較低，缺乏有效地數(shù)據(jù)管理。管理水平不能達(dá)到有關(guān)要求[2]。

當(dāng)前我國大部分醫(yī)院已經(jīng)開始了電子病歷的應(yīng)用，但是在電子病歷的管理方面，缺乏專業(yè)的電子病歷管理手段，大部分醫(yī)院對于電子病歷的記錄還停留在基礎(chǔ)性的WORD、EXCEl等應(yīng)用水平，對于臨床數(shù)據(jù)倉庫CDR、文檔掃描、護(hù)理系統(tǒng)、電子給藥系統(tǒng)、合理用藥檢測、醫(yī)生醫(yī)囑錄入、病歷全結(jié)構(gòu)化等尚未完全建立，這既限制了電子病歷的應(yīng)用管理，同時也表現(xiàn)出了當(dāng)前電子病歷應(yīng)用存在的一定的問題。

3 電子病歷的管理及其發(fā)展對策

1、電子病歷的管理

基于病歷的重要性，電子病歷在管理過程中應(yīng)該：（1）設(shè)置專業(yè)的人員進(jìn)行管理，這些管理人員主要負(fù)責(zé)電子病歷的審查和修改工作，對于每次的修改需要做好記錄工作，這樣便于后期出現(xiàn)問題時有據(jù)可循，通過專業(yè)人士的管理，可保證電子病歷的真實性、有效性以及完整性；（2）建立嚴(yán)格的單子病歷管理制度，其中重要的就是做好電子病歷的保密管理，電子病歷在管理過程中需要重點加強(qiáng)簽收、歸檔、復(fù)制、更改等方面的規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院的實際情況，設(shè)定不同管理人員以及相關(guān)醫(yī)生對電子病歷的使用權(quán)限，以此降低電子病歷出現(xiàn)的安全問題；（3）需要調(diào)閱、復(fù)印以及打印電子病歷的需要詳細(xì)的做好電子病歷使用記錄。對于復(fù)印以及打印的份數(shù)同樣的需要做好記錄。進(jìn)一步提高電子病歷的安全性；（4）重視電子病歷的備份工作，電子病歷優(yōu)點眾多，但同時可能會因為一些意外事件造成數(shù)據(jù)的丟失，因此在電子病歷管理中應(yīng)重視數(shù)據(jù)備份工作。在現(xiàn)階段網(wǎng)絡(luò)高度發(fā)達(dá)的情況下，每次記錄的數(shù)據(jù)可通過云盤等做好數(shù)據(jù)備份，同時進(jìn)行異地存儲備份，保障數(shù)據(jù)的安全性[3]。

2、電子病歷的發(fā)展

計算機(jī)管理、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、信息存儲等技術(shù)手段的進(jìn)一步發(fā)展促進(jìn)了電子病歷的快速發(fā)展，在電子病歷概述中對電子病歷相對于紙質(zhì)病歷的優(yōu)點進(jìn)行了分析，這些優(yōu)點正是早期紙質(zhì)病歷所缺少的，因此，未來電子病歷在所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的使用將是大勢所趨，同時在信息交流上也會逐漸的實現(xiàn)資源共享，通過對共享病歷的統(tǒng)計分析掌握某一疾病在近年來的發(fā)展趨勢，從而采取措施做好預(yù)防干預(yù)，保證人民的身體健康。未來的電子病歷將會向全面、智能、安全的方向去發(fā)展。

3、電子病歷管理與發(fā)展對策

電子病歷管理和發(fā)展過程中一方面需要加強(qiáng)對電子病歷管理人員的技能培訓(xùn)，通過培訓(xùn)，提高這些電子病歷管理人員對病歷信息的保護(hù)、管理以及使用水平。在培訓(xùn)中既要重視管理人員的技術(shù)水平，同時也要重視管理人員的綜合素質(zhì)。另一方面需要加強(qiáng)電子病歷使用階段的監(jiān)督管理，電子病歷可通過復(fù)制在短時間內(nèi)獲得較多的信息，因此在管理中需要建立有效地監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，從而保證電子病歷在管理過程中的動態(tài)監(jiān)督，提高電子病歷的安全性。最后就是要定期的對電子病歷的管理情況進(jìn)行總結(jié)，在電子病歷系統(tǒng)功能達(dá)到一定要求后可提高電子病歷的等級，提升電子病歷應(yīng)用水平。

4 結(jié)束語

電子病歷的應(yīng)用解決了紙質(zhì)病歷中無法解決的難題，進(jìn)一步完善了病歷信息，在實際的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有重要的應(yīng)用價值，但是我們應(yīng)該清醒的認(rèn)識到當(dāng)前我國電子病歷的應(yīng)用處于起始階段，應(yīng)用水平也有待提高，因此在今后較長時間內(nèi)應(yīng)不斷的完善電子病歷統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，提高電子病歷的應(yīng)用能力等級。

參考文獻(xiàn)

[1]張淑貞，羅永偉，王穎，等.電子病歷的優(yōu)勢及其管理對策[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013（07）.

[2]楊瑞仙，陳雨，李皓語.電子病歷建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)研與發(fā)展對策分析——以河南省為例[J].電腦與電信，2015（05）.

[3]王雯，洪坤明，曹倩.電子病歷管理系統(tǒng)的研究與實現(xiàn)[J].數(shù)字技術(shù)與應(yīng)用，2015（10）.