中醫(yī)藥保肝降酶治療慢性乙型病毒性肝炎進(jìn)展

劉美蓮　梁瀟月　王　璐　劉 茵　龍富立　毛德文

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

中醫(yī)藥保肝降酶治療慢性乙型病毒性肝炎進(jìn)展

劉美蓮1梁瀟月1王璐1劉 茵2龍富立2毛德文2

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

慢性乙型肝炎患者，因HBV在體內(nèi)不斷復(fù)制，肝臟出現(xiàn)炎癥壞死及其肝纖維化，導(dǎo)致病情進(jìn)展、惡化，因此，對于ALT明顯升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上，當(dāng)選用抗炎保肝藥物尤其重要。中醫(yī)藥在慢性肝炎的保肝降酶治療方面，積累了豐富的經(jīng)驗，提供了堅實的臨床基礎(chǔ)，文章從中醫(yī)防治慢性乙型肝炎的理論基礎(chǔ)、慢性乙型肝炎的辨證分型與肝功能的關(guān)系、中藥復(fù)方及中藥單體成分對慢性乙型肝炎的保肝降酶作用等方面，將近年來中醫(yī)藥對慢性乙型肝炎的保肝降酶的研究進(jìn)行了綜述。

慢性乙型肝炎；中醫(yī)藥療法；保肝降酶；綜述

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者出現(xiàn)肝功能異常，常提示著肝臟炎癥活動及肝細(xì)胞受損。臨床上常用測定肝功能指標(biāo)，以診斷肝臟疾病。它對判斷急性肝炎有無痊愈，慢性肝炎有無活動，受損肝細(xì)胞恢復(fù)情況及評價藥物的治療效果，都具有重要價值。臨床試驗表明，大量中藥復(fù)方及單藥提取物治療慢性乙型肝炎都具有護(hù)肝降酶作用，它有助于恢復(fù)、穩(wěn)定肝功能，促進(jìn)HBeAg轉(zhuǎn)陰，改善患者臨床癥狀，在治療CHB中發(fā)揮著十分重要的作用。筆者就近15年中醫(yī)藥對慢性乙型肝炎的保肝降酶的研究進(jìn)行綜述。

1　中醫(yī)對CHB的認(rèn)識

CHB當(dāng)屬于中醫(yī)“肝著”、“黃疸”、“脅痛”等范疇。其病程長，難治愈，中醫(yī)學(xué)者則普遍認(rèn)為濕熱疫毒侵襲是慢性乙型肝炎發(fā)病的重要因素，常見乏力，惡心、嘔吐，腹脹，肝區(qū)疼痛，納呆、厭油膩、身目尿發(fā)黃等癥狀?！稖匾哒摗份d：“五疫之至皆相染易，無問大小，病狀相似”。其病位在肝，肝氣郁滯，木旺乘土，導(dǎo)致肝郁脾虛?！督饏T要略》載：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。腎虛邪伏學(xué)說為另一主要病機(jī)［1］，晚清醫(yī)家柳寶詒曰“伏溫之邪，冬時之寒邪也，其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而據(jù)之”。對慢乙肝的病因病機(jī)，歸納起來不外“濕”、“疫”、“毒”、“虛”四個方面。其發(fā)病過程為機(jī)體感受濕熱邪毒，因濕性黏滯，濕熱蘊(yùn)結(jié)，毒邪內(nèi)聚，肝之疏泄功能失常，脾失健運(yùn)，氣機(jī)不暢，因滯而瘀，致氣血陰陽失調(diào)，肝腎虧損，而至正氣虧虛無力祛邪而正虛邪戀。

2　CHB 辨證分型與肝功能的關(guān)系

CHB不同中醫(yī)辨證分型，肝功能指標(biāo)亦存在異性，王琮2］通過研究270例CHB患者肝功能指標(biāo)與中醫(yī)癥候關(guān)系表明：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、r谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）正常以肝郁脾虛證為主，重度升高組以肝膽濕熱證為主，ALT、AST輕中度升高多見于肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、肝膽濕熱證。吳禮鋒［3］根據(jù)其臨床征象將CHB辯證為肝郁脾虛、濕熱中阻、脾腎陽虛、肝腎陰虛以及瘀血阻絡(luò)5 種證型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)濕熱中阻、郁脾虛兩型中ALT、AST指標(biāo)明顯高于其他三型（P＜0.05），濕熱中阻型患者TBIL顯著高于其他4組（P＜0.05），其他證型總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）均處于正常范圍。楊振［4］臨床觀察HBeAg陰性慢性乙肝肝炎患者發(fā)現(xiàn)在ALT≥2×ULN 組患者中，濕熱中阻型所占比例最高（48.4%），其次為肝郁脾虛型、瘀血阻絡(luò)型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型；而在ALT＜2×ULN組患者中，以肝郁脾虛型和瘀血阻絡(luò)型分布為主，所占比例分別為38.5%和34.6%，2組間中醫(yī)證型分布比較有差異（P＜0.05）。

3　CHB中藥復(fù)方護(hù)肝降酶治療作用

祖國醫(yī)學(xué)中藥復(fù)方在辨證論治、整體觀念基礎(chǔ)上治療CHB，護(hù)肝降酶效果顯著。

3.1清利濕熱以降酶

柳詩意［5］根據(jù)郭朋主任醫(yī)師臨床經(jīng)驗方而制成的護(hù)肝湯治療ALT低水平升高CHB患者，發(fā)現(xiàn)其可改善肝膽濕熱患者臨床癥狀、降低ALT和TBIL，具有保肝降酶作用。戴幸平［6］運(yùn)用李家邦教授自擬的清熱利濕方和拉米夫定治療肝膽濕熱型CHB患者60例，發(fā)現(xiàn)中藥清肝利濕湯和拉米夫定臨床療效無顯著差異（P＞0.05），在證候改善方面優(yōu)于西藥組（P＜0.05）。該方具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧自由基損傷的作用［7］，同時可降低炎癥因子TNF-A的表達(dá)［8］，從而達(dá)到保護(hù)肝細(xì)胞的作用。韋健盛［9］等觀察茵陳蒿湯加味方配合西醫(yī)方法治療肝膽濕熱型的CHB，發(fā)現(xiàn)治療組在改善臨床癥狀、TBIL、ALT、AST、HBV-DNA 及T淋巴細(xì)胞亞群CD3、CD4、CD4 CD8數(shù)值方面更為顯著。劉小林［10］采用解毒降酶方聯(lián)合西藥治療肝膽濕熱型CHB患者，取得較滿意的療效。治療組顯效率及總有效率均高于對照組（P＜0.05），治療組臨床癥狀改善情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組治療后ALT、AST 及TBIL水平均降低（P＜0.05），治療組治療后TBIL水平顯著低于對照組（P＜0.05）。解毒降酶方能緩解患者乏力、納差、黃疸、肝區(qū)不適等臨床癥狀，降低TBIL、ALT、AST各項指標(biāo)，具有明顯的改善肝功能及保肝降酶的作用。

3.2疏肝健脾以降酶

李莉［11］等采用春季養(yǎng)肝膏治療肝郁脾虛型CHB 65例，治療前后對比，患者ALT、AST、GTT、堿性磷酸酶偏高（ALP）、球蛋白（G）明顯降低，該方能改善肝細(xì)胞炎癥和肝組織病理學(xué)變化。胡彥輝［12］將86例肝郁脾虛型CHB患者分為對照組與治療組，對照組給予拉米夫定治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上給予健脾舒肝湯，結(jié)果顯示，治療組在癥狀體征的改善優(yōu)于對照組（P＜0.01），ALT、AST、ALP指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），健脾疏肝湯聯(lián)合拉米夫定治療肝功能異常肝郁脾虛型CHB，療效顯著。王家華［13］治療CHB患者（肝郁脾虛型），治療組30例予益肝靈常規(guī)護(hù)肝的基礎(chǔ)上加予苓澤柴芍六君子湯，對照組32例單用益肝靈治療，治療后兩組患者臨床癥狀及體征均得到有效改善，治療組患者總有效率為90.63%，明顯高于對照組的53.33%（P＜0.05），治療組患者體征及肝功能相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。蔡新吉［14］用逍遙散加五味子對36例肝郁脾虛證CHB患者（1× ULN＜ALT＜2×ULN）進(jìn)行降酶治療，經(jīng)過一個月的治療，ALT 平均下降23.36 U/L，治療前后比較差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），提示逍遙散加五味子對對HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者保肝降酶具有較好的作用。

3.3降滋養(yǎng)肝腎以酶

高萍［15］臨床觀察六味地黃丸治療CHB患者，兩組均給予常規(guī)保肝治療，治療組加用六味地黃丸，對照組加用水飛薊賓，結(jié)果治療組在治療后，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝功能的各項指標(biāo)逐漸下降，與對照組治療6個月后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），治療組的總有效率顯著高于對照組（P＜0.01）。六味地黃丸確實具有保肝降酶作用。盧訓(xùn)灝［16］以補(bǔ)腎養(yǎng)肝之自擬方桑杞墨味湯為基本方治療33例CHB患者，觀察4周，患者總有效率84.9%，表明以補(bǔ)腎養(yǎng)肝為主，治療慢性乙型病毒性肝炎可降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶，且對肝細(xì)胞有一定的保護(hù)作用?？苄∧荩?7］通過結(jié)養(yǎng)木丹顆粒聯(lián)合水飛薊賓膠囊治療慢乙肝患者，觀察其對患者臨床癥狀、肝功能的改善情況及不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，治療組養(yǎng)木丹顆粒聯(lián)合水飛薊賓膠囊對于患者的臨床癥狀以及肝功能改善均優(yōu)于水飛薊賓膠囊對照組，且能顯著提高患者治療總有效率，療效確切。

3.4理氣化瘀以降酶

陳永春［18］運(yùn)用理氣化痰活血法辨證治療ALT、TBIL升高同時常伴有GGT持續(xù)增高的CHB，并與優(yōu)思弗（熊去氧膽酸）治療組進(jìn)行比較，結(jié)果表明，該方可以顯著降低慢乙肝患者GGT 水平，改善患者的臨床癥狀，與西藥對照組比較有其優(yōu)勢。陶飛寶［19］自擬理氣化瘀解毒湯治療CHB 56例，取得滿意的臨床療效，基本治愈22例，好轉(zhuǎn)29例，無效5例，總有效率為91.07%。

3.5涼血解毒以降酶

高輝等［20］觀察大劑量犀角地黃湯加味治療CHB的臨床療效，兩組均常規(guī)給予水林佳、復(fù)方氨基酸膠囊治療，治療組加用大劑量犀角地黃湯加味煎劑治療，結(jié)果大劑量犀角地黃湯加味能顯著改善臨床癥狀，降低血清ALT、AST、GGT、TBIL、HA、LN、IV 水平，治療組和對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。治療組HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率及48周后HBV-DNA下降水平均優(yōu)于對照組，大劑量犀角地黃湯加味對慢性乙型肝炎熱毒熾盛型效果顯著。陸曉忠［21］觀察涼血解毒法治療病毒性肝炎輕中度黃疸濕熱瘀毒證的臨床療效，對照組僅予以純西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上予以涼血解毒方茵陳蒿湯及犀角地黃湯加減），結(jié)果治療組的總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），治療組患者TBIL、DBIL降低48.22%、62.01%，高于對照組的26.65%、30.12%（P＜0.05），涼血解毒法治療病毒性肝炎輕中度黃疸濕熱瘀毒證，不僅有助于肝功能恢復(fù)，緩解患者癥狀，且能明顯降低患者的黃疸水平。

4　單味藥治療

單味藥有效成分治療隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)藥防治CHB的機(jī)制研究也在深入。汪玲［22］將100例男性CHB患者隨機(jī)分為2組，治療組給復(fù)方甘草酸苷，對照組應(yīng)用非水飛薊類護(hù)肝藥，治療1年后，治療組和對照組的ALT、AST水平均有下降，并且各組治療后均較治療前水平下降明顯，但治療組比對照組轉(zhuǎn)氨酶水平下降更明顯（P＜0.05）。甘草酸通過抑制肥大細(xì)胞釋放組胺等物質(zhì)，抑制花生四烯酸之游離而使慢反應(yīng)物質(zhì)A生成減少，可提高細(xì)胞對化學(xué)因子的抵抗力，阻止ALT和AST的釋放［23］。鄔克奇［24］治療31例CHB，治療組用五酯滴丸聯(lián)合阿德福韋酯治療，對照組單純予阿德福韋酯，治療13、26、52周時，治療組ALT 復(fù)常率分別為74.19%、90.32%和87.10%，均高于對照組（P＜0.05），五酯滴丸可迅速恢復(fù)肝功能且持續(xù)性好，其降酶機(jī)制是通過可逆性抑制肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶活力、對肝細(xì)胞內(nèi)線粒體的保護(hù)作用實現(xiàn)降酶，可抑制肝細(xì)胞釋放ALT和加速血清ALT的滅活，因而降低ALT的作用明顯，而對AST影響不大［25］。史陳波［26］運(yùn)用垂盆草顆粒聯(lián)合恩替卡韋治CHB 40例，觀察研究結(jié)果顯示垂盆草顆粒聯(lián)合恩替卡韋治療乙肝療效顯著，優(yōu)于單獨使用恩替卡韋治療組，尤其對肝功能改善明顯。劉曉蘭［27］運(yùn)用葉下珠膠囊與混合核苷片聯(lián)用治CHB 122例，86例肝功能異常的患者中8例復(fù)常，葉下珠膠囊可改善肝功能，另有報道，葉下珠提取物對CC l4和D-半乳糖胺所致肝損傷有保護(hù)作用。

5　結(jié)語

近年來護(hù)肝降酶中藥治療，在辨證論治、中西醫(yī)結(jié)合或單復(fù)方應(yīng)用等方面都已均取得了明顯進(jìn)展，尤其在穩(wěn)定患者肝功能，改善臨床癥狀、提高患者生存質(zhì)量及減少不良反應(yīng)等方面均有較大優(yōu)勢。而且價格低廉，毒副作用少，為廣大患者所接受，中醫(yī)藥在這方面具有廣闊的前景。但是仍存在的不容忽視問題和不足：①有關(guān)CHB護(hù)肝降酶中藥相關(guān)臨床研究仍停留在小樣本及短期療效，缺乏實用性、客觀性、前瞻性的大樣本研究。②對中藥復(fù)方配伍關(guān)系、服用劑量的關(guān)系研究得不夠具體和深入。③單味中藥有效成分作用機(jī)制尚不明確，因此，應(yīng)深入研究CHB的病因病機(jī)，探討發(fā)病規(guī)律，從整體、器官、細(xì)胞、分子等多水平對護(hù)肝降酶中醫(yī)進(jìn)行前瞻性、客觀性、深層次的研究，使其治療客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化，同時進(jìn)一步研究藥物劑量、配伍對療效的影響及單味中藥有效成分作用機(jī)制，使護(hù)肝降酶中藥在治療CHB發(fā)揮更大優(yōu)勢。

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Research progress of Chinese medicine for protecting liver and reducing enzyme on chronic hepatitis B

The liver inflammation， necrosis and fibrosis are shown on chronic hepatitis B（CHB）patients because of HBV ontinuous replication in the body， which lead to the disease progress and deterioration. Therefore， it is particularly important to choose he anti-inflammatory and liver-protecting drugs for patients with increasing ALT or liver inflammation and necrosis on basis of antiviral reatment. Traditional Chinese medicine （TCM） provides a solid clinical foundation for CHB treatment via protecting liver and reducing nzyme. As a result， the paper focuses on the review of the research on liver-protecting and enzyme-reducing effects of TCM on CHB in ecent years in following aspects： TCM theoretical basis on CHB， prevention and treatment， the relationship between syndrome differentiation of HBV and liver function， as well as liver-protecting and enzyme-reducing effects of Chinese herbal compounds and Chinese medicine monomers on CHB.

Chronic hepatitis B； TCM therapy； protecting liver and reducing enzyme； summary

R286

A

1008-1151（2016）05-0090-03

2016-04-13

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃重大課題（桂科攻1598011-7）；國家“十二五”科技重大專項（2012ZX 10005004-001-012、2012ZX10005004-002-007）；廣西高等學(xué)校高水平創(chuàng)新團(tuán)隊及卓越學(xué)者項目。

劉美蓮（1987－），女（壯族），廣西天等人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院2013級碩士，研究方向為中醫(yī)藥防治肝病。

毛德文（1968－），男，湖南洞口人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科教授，博士，研究方向為中醫(yī)藥防治肝病的基礎(chǔ)研究。