7例急性心肌梗塞溶栓患者的病情觀察及護(hù)理

李錦芬

【摘 要】 目的：對(duì)急性心肌梗塞溶栓患者的病情觀察及護(hù)理的分析。方法：資料隨機(jī)選自2011年11月-2012年11月在本院診治的急性心肌梗塞7例，對(duì)患者在發(fā)病的12h內(nèi)，進(jìn)行靜脈溶栓，并采取專門的護(hù)理相關(guān)干預(yù)，做好治療前、中、后的護(hù)理工作，嚴(yán)密的觀察患者病情，對(duì)患者的血管再通率、病死率及并發(fā)癥情況進(jìn)行分析。結(jié)果：本組患者的血管再通率是85.71%，6例均痊愈出院；1例死亡，病死率是14.29%；出現(xiàn)兩例并發(fā)癥，1例心源性休克，1例室早，總的并發(fā)癥發(fā)病率是28.57%。結(jié)論：盡早進(jìn)行溶栓，并積極有效的配合臨床護(hù)理能夠提高急性心急梗塞溶栓的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗塞 溶栓 護(hù)理

急性心肌梗塞指冠狀動(dòng)脈的急性閉塞，血流中斷，引起的局部的心肌缺血性的壞死，臨床的表現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)心率失常、心力衰竭、休克及持久胸骨后的疼痛，且會(huì)有心電圖改變及血清中心肌酶的增高[1]。急性心肌梗塞屬于嚴(yán)重類型的冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化性的心臟病，溶栓治療的時(shí)間進(jìn)行的越早，梗塞的范圍就越少，病死率就會(huì)越低[2]。進(jìn)行嚴(yán)格的心電監(jiān)護(hù)、病情觀察及溶栓后的積極護(hù)理，可以有效的降低并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)于治療的效果有重要意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

資料選自2011年11月-2012年11月在本院診治的急性心肌梗塞7例，女性2例，男性患者5例，年齡34-79歲，平均年齡（53±5.23）歲，心肌梗塞的發(fā)病部位下壁2例，前壁2例，前間避1例，廣泛前壁2例，發(fā)病時(shí)間2-12h。7例患者均經(jīng)診斷確診為急性心肌梗塞，且符合溶栓治療的禁忌癥與適應(yīng)癥的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

溶栓的治療方法，患者入院之后均進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)的心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)予以吸氧，嚴(yán)重的無呼吸抑制的患者進(jìn)行2-3mg的嗎啡稀釋的靜脈注射。首先進(jìn)行血小板、血常規(guī)、出凝血的血型和時(shí)間的檢查，配血備用。溶栓前進(jìn)行300mg的阿司匹林的口服，采用150-200萬U的尿激酶并0.9%的100ml的氯化鈉溶液，進(jìn)行30min的靜脈滴注，溶栓后進(jìn)行凝血時(shí)間的復(fù)查，當(dāng)恢復(fù)至1.5-2.0倍的正常值時(shí)，進(jìn)行500-1000U/h的肝素靜脈滴注，之后可依據(jù)實(shí)際的凝血時(shí)間進(jìn)行劑量的調(diào)整，需要一直保持1.5-2.0倍的正常值，5d后停止使用。

1.2.2 溶栓前的護(hù)理

相關(guān)準(zhǔn)備工作，進(jìn)行嚴(yán)格的患者的心律、心率、呼吸變化及血壓的觀察，進(jìn)行認(rèn)真記錄；立即進(jìn)行靜脈通路的建立，且接好三通，同時(shí)進(jìn)行2-4L/min的吸氧，采取留置針的靜脈輸液，進(jìn)行快速的溶栓禁忌癥的排除，進(jìn)行快速的血型、血小板計(jì)數(shù)、血常規(guī)及凝血時(shí)間的檢查，同時(shí)進(jìn)行各種器械和藥物的準(zhǔn)備，便于順利地進(jìn)行溶栓的計(jì)劃，便于隨時(shí)進(jìn)行突發(fā)病情的搶救。

詳細(xì)的治療前的病情監(jiān)測，急性心肌梗塞發(fā)病的1-6小時(shí)是超急期，心電非常不穩(wěn)定，需要進(jìn)行持續(xù)的心電監(jiān)測，護(hù)士需要熟練扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，需要能夠識(shí)別心律的失常圖，進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)的心電圖的描記和實(shí)時(shí)觀察，需要進(jìn)行溶栓前的靜脈采學(xué)，檢測心肌酶學(xué)的變化。

心理護(hù)理，急性的心肌梗塞發(fā)病時(shí)，常伴有胸悶和疼痛，發(fā)病快速，且病情較重，伴有瀕死感，患者常會(huì)感到緊張、煩躁等情緒變化，情緒的變化不利于病情的好轉(zhuǎn)[3]。需要對(duì)患者的進(jìn)行相關(guān)心理上的護(hù)理，緩解患者焦慮緊張心理，對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致周到的言行關(guān)懷，耐心的病情講解和相關(guān)的預(yù)防，減輕患者的心理恐懼。

飲食護(hù)理康復(fù)，需要進(jìn)行合理的飲食安排，不易使用過熱、粗糙及過硬的食物，防止消化道的損傷導(dǎo)致粘膜出血[4]。需要忌濃茶、煙和酒，要保持大便的通暢，適當(dāng)?shù)氖秤眯迈r的水果。主要食用低脂肪、低熱、清淡肌易消化食物為宜，且緩慢進(jìn)食，不易過飽，需要避免食鹽的過量。

1.2.3 溶栓治療期間的護(hù)理

進(jìn)行熟練的技術(shù)操作，急性心肌梗塞溶栓時(shí)，靜脈通路的建立應(yīng)當(dāng)選近心端的相對(duì)粗直上肢靜脈上，通常同一上肢上進(jìn)行雙靜脈通道的建立，一條依據(jù)血管的情況，進(jìn)行靈活地選擇，便于補(bǔ)液或搶救藥物的使用，一條進(jìn)行靜脈留置針的選用。另外的上肢可以用作血氧分壓、血壓等監(jiān)測。尿激酶采用10%的葡萄糖進(jìn)行溶解，稀釋后使用，注意禁止同酸性的藥液進(jìn)行混合使用，生物堿、蛋白的沉淀劑會(huì)降低酶的活性。溶解時(shí)禁止用力地振搖，尿激酶的藥性不穩(wěn)，避免大量氣泡的產(chǎn)生導(dǎo)致回抽困難，從而造成藥物的浪費(fèi)和延誤溶栓的時(shí)機(jī)。采用0.9%的氯化鈉溶液溶解，用力振搖不易吸凈，且明顯費(fèi)時(shí)，只能夠大約吸到50ml的溶解液的40ml處，改良后的溶解法能夠縮短時(shí)間。溶栓時(shí)的藥物輸入緩慢會(huì)影響療效，過快可能引起低血壓、心律失常等并發(fā)癥，因此，藥物的種類和計(jì)量需要精確到滴數(shù)，需要時(shí)，可以進(jìn)行微量泵的使用，保證單位時(shí)間溶栓藥劑的準(zhǔn)確輸入。

病情的密切觀察，進(jìn)行24h的心電圖的監(jiān)護(hù)，注意心源性休克、心力衰竭及心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測，可以直接反映出血液中有效的含氧量，保證壞死的心肌的養(yǎng)供應(yīng)[5]。大面積的心肌梗塞之后，心肌的收縮力的下降，血容量的不足，心博的出量的減少，再灌注性的損傷、合并出血及血管擴(kuò)張的藥物應(yīng)用等因素將會(huì)導(dǎo)致血壓的下降。

1.2.4 溶栓治療之后護(hù)理

術(shù)后的臥床和排便，需要注意避免由于心臟的過重負(fù)荷，而引發(fā)心力衰竭、猝死、心律失常等，需要每晚給予0.2g酚酞常規(guī)治療，保證能夠通暢排便[6]。傳統(tǒng)理論中急性心肌梗塞需要臥床四周，本組患者需要進(jìn)行3天的絕對(duì)臥床，第4天進(jìn)行半臥床，第五天進(jìn)行床前的活動(dòng)。

活動(dòng)康復(fù)治療，急性心肌梗塞溶栓術(shù)后，早期進(jìn)行合理的活動(dòng)，能夠改善患者預(yù)后，并且提高患者康復(fù)的生活治療[7]。但是，急性心肌梗塞溶栓術(shù)后的1周之內(nèi)，并發(fā)癥的發(fā)病率較高，可能隨時(shí)意外都會(huì)發(fā)生，所以，活動(dòng)前，需要進(jìn)行充分準(zhǔn)備，活動(dòng)的過程中，也需要進(jìn)行密切的觀察，活動(dòng)后，需要保持較好的精神和體力休息，這是早期的活動(dòng)康復(fù)治療的關(guān)鍵。早期的活動(dòng)需要依據(jù)實(shí)際的具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，需要注意活動(dòng)時(shí)，避免引起心絞痛活明顯的不適[8]。

術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，術(shù)后低血壓是溶栓后的常見并發(fā)癥，可能與大面積的心肌梗塞，血容量的不足，血管擴(kuò)張的相關(guān)藥物并出血，心肌收縮力的明顯下降等有關(guān)[9]。需要進(jìn)行術(shù)后的嚴(yán)密觀察，溶栓30min之內(nèi)，進(jìn)行每隔10min的血壓測量，藥物使用的2h內(nèi)，進(jìn)行每隔30min的血壓測量，后每次測隔1h，血壓平穩(wěn)之后，根據(jù)實(shí)際的情況控制測量的時(shí)間。

術(shù)后出血是溶栓后最常見的并發(fā)癥，應(yīng)該盡量降低各種注射的數(shù)量，嚴(yán)密的觀察皮膚黏膜的有無出血情況[10]。定時(shí)的查看術(shù)后的患者瞳孔和意識(shí)變化情況，有無黑便或血性的嘔吐物等情況。

再灌注心律失常，急性心急梗塞的術(shù)后恢復(fù)期，突發(fā)心律失常，是進(jìn)行溶栓治療有效的判斷指征之一[11]。如果搶救的不及時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致猝死。需要進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，警惕高度房室的傳導(dǎo)阻滯、心室纖顫等致死性的心律失常發(fā)生。

心理護(hù)理，情緒的變化不利于病情的好轉(zhuǎn)。需要對(duì)患者的進(jìn)行相關(guān)心理上的護(hù)理，緩解患者焦慮緊張心理，對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致周到的言行關(guān)懷，營造一個(gè)積極輕松的術(shù)后康復(fù)氛圍，保證患者的預(yù)后和康復(fù)后的生活質(zhì)量。

飲食護(hù)理康復(fù)，需要進(jìn)行合理的飲食安排，不易使用過熱、粗糙及過硬的食物，防止消化道的損傷導(dǎo)致粘膜出血。需要忌濃茶、煙和酒，要保持大便的通暢，適當(dāng)?shù)氖秤眯迈r的水果。主要食用低脂肪、低熱、清淡肌易消化食物為宜，且緩慢進(jìn)食，不易過飽，需要避免食鹽的過量。合理的術(shù)后飲食可以加快術(shù)后的恢復(fù)，提高康復(fù)后的身體素質(zhì)。

2 結(jié)果

2.1 患者的并發(fā)癥的發(fā)病率情況

本組患者的并發(fā)癥有兩例，1例是心源性休克，1例是室早，并發(fā)癥的總發(fā)病率是28.57%。如表1。

2.2 患者的血管再通率和病死率情況

本組患者的血管再通率是85.71%，6例均痊愈出院，死亡1例，病死率是14.29%。如表2。

3 討論

急性心肌梗塞如果無相關(guān)禁忌癥狀，可以進(jìn)行溶栓治療的相關(guān)考慮，溶栓的治療需要越早治療，搶救的效果就會(huì)越好，成功治愈的機(jī)會(huì)就會(huì)越大。因此，正確的掌握急性心肌梗塞的治療禁忌癥和適應(yīng)癥，熟練溶栓的護(hù)理措施和治療方法，積極的配合醫(yī)生的治療，對(duì)于急性心肌梗塞患者進(jìn)行溶栓治療效果起著非常重要的作用。

術(shù)后需要嚴(yán)密觀察患者的預(yù)后情況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，心源性休克的發(fā)病急且發(fā)展快，是心泵衰竭極期的表現(xiàn)，由于心臟的排血功能出現(xiàn)衰竭，不能進(jìn)行最低心輸出量的限度維持，導(dǎo)致血壓的下降，重要的組織和臟器出現(xiàn)嚴(yán)重的供血不足，引發(fā)全身性的微循環(huán)的功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)以缺氧、缺血、重要的臟器損害及代謝障礙。室性期前收縮又稱室早，室早分為不伴有和半夜器質(zhì)性心臟病的兩種室早[12]。

在本研究中，經(jīng)過相應(yīng)治療后，本組患者的血管再通率是85.71%，6例均痊愈出院；1例死亡，病死率是14.29%；并發(fā)癥情況，1例心源性休克，1例室早，總的并發(fā)癥的發(fā)病率是28.57%。盡早進(jìn)行溶栓，并積極有效的配合臨床護(hù)理能夠提高急性心急梗塞溶栓的治療效果。

綜上所述，急性心肌梗塞經(jīng)溶栓治療，配合合理的護(hù)理，患者的血管在再通率達(dá)85.71%，并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率較低。溶栓的治療越早，成功的機(jī)會(huì)就會(huì)越大，進(jìn)行積極的護(hù)理配合，依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性的飲食、心理及專業(yè)護(hù)理，能夠有效的提高患者的治療效果和康復(fù)后的生活質(zhì)量。

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