中醫(yī)藥對(duì)原發(fā)性肝癌微波消融后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移影響的前瞻性隊(duì)列研究＊

王建彬，楊宇飛，吳 煜，韓志宇，程志剛，于曉玲，梁 萍

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科 北京 100091；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院介入超聲科 北京 100851）

中醫(yī)藥對(duì)原發(fā)性肝癌微波消融后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移影響的前瞻性隊(duì)列研究＊

王建彬1＊＊，楊宇飛1，吳 煜1，韓志宇2，程志剛2，于曉玲2，梁 萍2

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科 北京 100091；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院介入超聲科 北京 100851）

目的：本文主要探討了中醫(yī)藥對(duì)原發(fā)性肝癌微波消融后患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響。方法：采用前瞻性隊(duì)列研究的方法，以消融時(shí)間在2011年11月1日-2012年5月31日間的原發(fā)性肝癌微波消融治療后患者為研究對(duì)象，以服用中藥為暴露因素，根據(jù)服用中藥時(shí)間分高暴露、低暴露和無(wú)暴露3個(gè)隊(duì)列。結(jié)果：共入組患者180例（高暴露組65例、低暴露組56例、無(wú)暴露組59例)，三組治療后3個(gè)月主癥評(píng)分均較治療前明顯降低；高暴露組下降分值更多，但與其它兩組比較無(wú)顯著差異。低暴露組、高暴露組治療后3個(gè)月NK樣T細(xì)胞與無(wú)暴露組相比有顯著差異。三組患者2年的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為68.6%、57.4%、33.3%，高暴露組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯低于無(wú)暴露組。Cox多因素回歸分析提示暴露因素為保護(hù)因素。結(jié)論：對(duì)于微波消融術(shù)后的原發(fā)性肝癌患者，聯(lián)合中醫(yī)藥治療可以減少消融后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

原發(fā)性肝癌 微波消融治療 復(fù)發(fā) 轉(zhuǎn)移 中醫(yī)藥治療 隊(duì)列研究

原發(fā)性肝癌是世界第二大致死性腫瘤[1]，中國(guó)每年新發(fā)肝癌患者數(shù)量占世界新發(fā)肝癌病例約50%以上，其中僅有約20%的患者能夠接收手術(shù)質(zhì)量[2]。微波消融治療原發(fā)性肝癌已有多年，既往研究表明，微波消融與手術(shù)相比，遠(yuǎn)期生存率相同，具有損傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)操作等特點(diǎn)[3]，但復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移仍是影響治療效果的重要因素。原發(fā)性肝癌是傳統(tǒng)醫(yī)藥治療中最常見到效果的腫瘤之一，本文采用隊(duì)列研究的方法，觀察不同暴露情況下原發(fā)性肝癌微波消融治療后結(jié)局的變化，進(jìn)而探討中醫(yī)藥對(duì)原發(fā)性肝癌微波消融治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響。

1 資料和方法

1.1 病例來(lái)源

納入2011年11月1日-2012年5月31日之間在301解放軍總醫(yī)院介入超聲科住院的所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性肝癌的患者，根據(jù)患者意愿，在西醫(yī)常規(guī)治療的同時(shí)，加或不加中醫(yī)藥治療，詳細(xì)記錄患者治療期間的所有治療措施及持續(xù)時(shí)間。根據(jù)回顧性研究：暴露組復(fù)發(fā)率60%，非暴露組復(fù)發(fā)率38%，α=0.05，β=0.25，計(jì)算每組約54.7，按失訪率10%，每組約60例，三組共180例。以是否使用中藥為暴露因素，根據(jù)患者暴露因素的大?。ǚ弥兴帟r(shí)間的長(zhǎng)短）將患者分為高暴露、低暴露、無(wú)暴露三組。

1.2 暴露因素分類

由方法學(xué)專家和研究者共同根據(jù)暴露因素確定隊(duì)列。

1.2.1 高暴露組

具備以下2種情況之一者歸為高暴露組：①經(jīng)常規(guī)西醫(yī)治療后加用中醫(yī)辨證論治湯劑至少6個(gè)月以上，加或不加一種以上抗腫瘤中成藥；②如患者在術(shù)后半年內(nèi)即出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，則使用中藥辨證論治湯劑療程達(dá)其無(wú)病生存期的2/3以上。

1.2.2 低暴露組

具備以下3種情況之一者歸為低暴露組：①經(jīng)常規(guī)西醫(yī)治療后加用中醫(yī)辨證論治湯劑加或不加抗腫瘤中成藥＜6個(gè)月，如患者在術(shù)后半年內(nèi)即出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，則使用中藥辨證論治湯劑療程不到無(wú)病生存期的2/3；②未曾使用辨證論治中藥湯藥僅使用過(guò)口服或靜點(diǎn)抗腫瘤中成藥者。

1.2.3 無(wú)暴露

微波消融治療后未使用辨證論治湯劑或抗腫瘤中成藥者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中有關(guān)臨床及組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移判斷標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤完全消融后在消融灶的邊緣出現(xiàn)新的病灶，新病灶與消融灶相連；②肝內(nèi)其他部位新發(fā)生的病灶；③出現(xiàn)肝外的轉(zhuǎn)移灶。

1.3.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

本研究入組標(biāo)準(zhǔn)為：①肝臟單發(fā)腫瘤，最大直徑≤5cm；或數(shù)目≤3個(gè)，且最大直徑≤3cm；②無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝功能分級(jí)為Child-Pugh A或B；④行微波消融治療后病情穩(wěn)定。

1.3.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究排除標(biāo)準(zhǔn)為：①腫瘤巨大或者彌漫型肝癌；②肝功能分級(jí)為Child-Pugh C，經(jīng)護(hù)肝治療無(wú)法改善者；③治療前1個(gè)月內(nèi)有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；④不可糾正的凝血功能障礙和明顯的血象異常，具有明顯出血傾向者；⑤頑固性大量腹水，惡液質(zhì)；⑥合并活動(dòng)性感染，尤其是膽管系統(tǒng)炎癥等；⑦肝腎、心肺、腦等主要臟器功能衰竭；⑧不簽署知情同意書的患者。

1.4 治療方案

1.4.1 西醫(yī)治療

術(shù)前患者完善相關(guān)檢查，簽署知情同意書。首先以二維超聲清晰顯示肝臟腫瘤，若二維超聲顯示不清，則在超聲造影輔助引導(dǎo)下進(jìn)行定位。靜脈麻醉，采用微波消融治療儀（南京康友微波能應(yīng)用研究所，型號(hào)：KY-2000型），微波發(fā)射頻率為2 450 MHz，輸出功率10-100 W（連續(xù)可調(diào)）。微波天線外徑15 G，分為T11（針尖距硬質(zhì)縫隙1.1 cm）、T5（針尖距硬質(zhì)縫隙0.5 cm）2種，均可直接穿刺深部組織。采用內(nèi)部水冷卻系統(tǒng)降低桿溫，微波儀器配備有測(cè)溫系統(tǒng)，能在消融的同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)溫度[5]。

術(shù)后予保肝、抗感染對(duì)癥治療，出院后根據(jù)情況繼續(xù)使用胸腺五肽或胸腺法新等免疫增強(qiáng)劑。

1.4.2 中醫(yī)治療

根據(jù)患者意愿開具辨證論治湯藥，加或不加抗腫瘤中成藥?？鼓[瘤中成藥選用槐耳顆粒、金龍膠囊、肝復(fù)樂片等。肝癌的中醫(yī)證候診斷按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[6]。辨證論治湯藥開具時(shí)，根據(jù)肝癌消融后的主要臨床特點(diǎn)和證候演變規(guī)律[7]，進(jìn)行辨證論治并隨證加減。

2 隨訪觀察

治療后1、3和6個(gè)月肝臟三期CT/MRI掃描或者超聲造影，以及血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能、細(xì)胞免疫、腫瘤標(biāo)記物等，記錄中醫(yī)主癥評(píng)分，之后每3-6個(gè)月動(dòng)態(tài)隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果判斷腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展情況。觀察1、2、3年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及總生存率（Overall Survival，OS）。

3 結(jié)果

總共納入180例，隨訪截止時(shí)間為2013年6月1日，最長(zhǎng)隨訪55個(gè)月，最短隨訪24個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為38個(gè)月；其中男性142例，女性38例；年齡59.24±10.59歲；高暴露組65例、低暴露組56例、無(wú)暴露組59例。

3.1 基線資料

高暴露、低暴露及無(wú)暴露組在性別、年齡、病灶數(shù)目、最大直徑、基礎(chǔ)肝病類型、病理分化程度、Child分級(jí)等方面無(wú)顯著差異（P＞0.05），見表1。

3.2 治療前中醫(yī)主癥分布比較

無(wú)暴露組、低暴露組和高暴露組患者在主癥分布方面無(wú)顯著差異，見表2。

3.3 治療前后患者主癥評(píng)分比較

治療前無(wú)暴露組、低暴露組和高暴露組患者的主癥評(píng)分無(wú)明顯差異（P=0.694），三組患者治療后3個(gè)月主癥評(píng)分均較治療前明顯降低（P=0.000），高暴露組下降分值更多，但與無(wú)暴露組、低暴露組患者比較無(wú)顯著差異（P=0.66）。詳見表3。

3.4 治療前后甲胎球蛋白（Alpha-Fetoproteins，AFP）變化情況

治療前無(wú)暴露組、低暴露組和高暴露組患者AFP無(wú)顯著差異（P=0.312），三組治療后3個(gè)月AFP均較治療前明顯降低（P=0.017、0.011、0.005），高暴露組AFP下降更多，分別與無(wú)暴露組和低暴露組比較均有顯著差異（P=0.016、0.035），低暴露組治療后3個(gè)月AFP與無(wú)暴露組比較有顯著差異（P=0.037）。詳見表4。

表1 無(wú)暴露組、低暴露組和高暴露組患者基線資料比較

表2 無(wú)暴露組、低暴露組和高暴露組患者中醫(yī)主癥分布比較

3.5 治療前后T淋巴細(xì)胞亞群變化

治療前細(xì)胞毒T細(xì)胞、抑制T細(xì)胞、NK樣T細(xì)胞、調(diào)節(jié)T細(xì)胞在無(wú)暴露組、低暴露組和高暴露組患者間無(wú)顯著差異（P=0.451、0.289、0.183、0.283），高暴露組NK樣T細(xì)胞較治療前明顯升高（P=0.045），低暴露組、高暴露組治療后3個(gè)月NK樣T細(xì)胞與無(wú)暴露組相比有顯著差異（P=0.047、0.035）。治療后細(xì)胞毒T細(xì)胞、抑制T細(xì)胞、調(diào)節(jié)T細(xì)胞三組間無(wú)顯著差異（P=0.271、0.363、0.268）。詳見表5。

3.6 治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較

至本次隨訪結(jié)束，無(wú)暴露組、低暴露組和高暴露組中共有73例出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，分別是無(wú)暴露組35例、低暴露組24例、高暴露組14例，經(jīng)Log-Rank檢驗(yàn)，三組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率有顯著差異（P=0.000）。詳見表6。

3.7 原發(fā)性肝癌患者的預(yù)后因素

將患者的年齡、性別、是否新發(fā)病例、基礎(chǔ)肝病、病灶數(shù)目、最大直徑、病理分化、Child分級(jí)、AFP等基線資料和暴露因素、結(jié)局狀態(tài)及無(wú)瘤生存時(shí)間等，進(jìn)行Cox多因素回歸分析，結(jié)果見表7。從表7看出，暴露因素、年齡、是否新發(fā)病例、病灶數(shù)目、病理分化、AFP均為影響預(yù)后的因素（P＜0.05），其中暴露因素、是否新發(fā)病例的回歸系數(shù)分別為-0.625、-1.000，相對(duì)危險(xiǎn)度分別為0.521、0.368，說(shuō)明暴露因素和新發(fā)病例為保護(hù)因素，暴露（服用中藥）時(shí)間愈長(zhǎng)，預(yù)后越好。不同暴露因素的無(wú)瘤生存曲線見圖1。

表3 無(wú)暴露組、低暴露組和高暴露組患者治療前后主癥評(píng)分比較

表4 無(wú)暴露組、低暴露組和高暴露組患者治療前后AFP變化/μg·L-1

表5 無(wú)暴露組、低暴露組和高暴露組患者治療前后T細(xì)胞亞群變化情況/%

表6 無(wú)暴露組、低暴露組和高暴露組患者治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較

4 討論

原發(fā)性肝癌是中國(guó)發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一，肝癌的治療不僅要關(guān)注消除腫瘤本身，同時(shí)也須注重患者的肝功能保護(hù)，減少肝功能損害[8]，改善腫瘤微環(huán)境、增強(qiáng)患者的抗腫瘤免疫，將有助于提高總體療效，延長(zhǎng)患者生存期[9,10]。有研究顯示[11,12]，對(duì)于小肝癌，局部消融治療與手術(shù)切除療效相似。但消融治療安全性高、副反應(yīng)輕。在超聲指導(dǎo)下實(shí)施精準(zhǔn)消融可減少對(duì)正常肝組織的損傷。局部消融治療肝功能損害輕，機(jī)體恢復(fù)快，對(duì)新生成復(fù)發(fā)癌可行多次再治療[13]。本研究采用微波消融治療原發(fā)性肝癌，達(dá)到創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的目的，然后再采用中醫(yī)治療，觀察是否具有保護(hù)肝功能、改善微環(huán)境等作用，能否達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的目的。

表7 原發(fā)性肝癌患者的預(yù)后因素

圖1 不同隊(duì)列患者的無(wú)瘤生存情況

本研究中，微波消融后，患者的細(xì)胞免疫發(fā)生了一定的變化，可能與微波消融治療肝癌后局部免疫細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)[14,15]。其可能的機(jī)制為：①消融后引起部分或全部腫瘤變性壞死，消除體內(nèi)腫瘤免疫抑制因子來(lái)源，解除對(duì)宿主免疫抑制作用；②消融治療后，變性壞死的腫瘤細(xì)胞暴露其表面腫瘤抗原決定簇，增強(qiáng)了免疫原性，刺激產(chǎn)生特異性和非特異性抗腫瘤免疫，從而改善機(jī)體的免疫功能；③微波消融加溫可引起非特異性炎癥反應(yīng)，同樣可以刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)；④高溫?zé)岑熆梢源龠M(jìn)腫瘤組織合成一種熱休克蛋白，其在細(xì)胞內(nèi)形成復(fù)合物，從而被T淋巴細(xì)胞識(shí)別，產(chǎn)生特異性免疫反應(yīng)[16,17]。

中醫(yī)藥的積極參與是肝癌綜合治療的一個(gè)重要組成部分，是提高肝癌綜合療效的重要途徑之一。中醫(yī)藥在治療中晚期肝癌方面具有改善癥狀，不良反應(yīng)小，少數(shù)患者血清AFP下降，腫瘤亦可縮小或帶瘤較長(zhǎng)期生存，中藥參與的多模式治療的肝癌患者有更長(zhǎng)的生存期，發(fā)展中藥為主的多模式治療更是肝癌治療的重要策略[18]。本研究觀察到高暴露組AFP下降更為明顯，說(shuō)明消融后加上中醫(yī)治療具有協(xié)同作用。

對(duì)于肝癌消融后患者，常見的主要癥狀有乏力、腹瀉、便秘、腹脹、納差、腰膝酸軟、夜尿次頻、口苦、頭暈、失眠、急躁等，結(jié)合舌苔脈象歸納為以下5種常見中醫(yī)證型：肝郁脾虛、脾虛濕盛、肝腎陰虛、氣滯血瘀、肝膽濕熱。有學(xué)者檢索到339篇中醫(yī)診治原發(fā)性肝癌的文獻(xiàn)中，肝郁脾虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀、肝膽濕熱、脾虛濕盛為常見證型，共占62.8%[19]。本研究納入肝癌患者的中醫(yī)證型符合上述分布規(guī)律，辨證論治依據(jù)充分，治療后中醫(yī)主癥改善明顯。

本研究發(fā)現(xiàn)高暴露組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率較其它組較低，多因素分析認(rèn)為中醫(yī)治療是保護(hù)因素，說(shuō)明中醫(yī)可能有減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移作用。微波消融治療雖可以定點(diǎn)滅活癌細(xì)胞，但達(dá)不到真正意義上的完全清除腫瘤，中醫(yī)藥治療雖不能大量殺死癌細(xì)胞，但能殺滅或抑制少量癌細(xì)胞，并可以改善生活質(zhì)量，從而減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，改善預(yù)后。相對(duì)于消融及免疫增強(qiáng)劑而言，中醫(yī)藥對(duì)免疫指標(biāo)的影響雖然存在，但短期內(nèi)尚不足以產(chǎn)生顯著的差異，在本研究中僅發(fā)現(xiàn)NK樣T淋巴細(xì)胞的增加。對(duì)于早中期肝癌來(lái)說(shuō)，采用微波消融滅活腫瘤，創(chuàng)傷小，機(jī)體恢復(fù)快，可最大限度的保存有效肝組織，配合中醫(yī)藥治療可進(jìn)一步提高生活質(zhì)量，減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，從而改善預(yù)后。本研究隨訪時(shí)間較短，樣本量較小，有待于進(jìn)一步隨訪并擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究。

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A Cohort Study of Traditional Chinese Medicine (TCM) on Primary Liver Cancer in the Recurrence and Metastasis after Microwave Ablation

Wang Jianbin1, Yang Yufei1, Wu Yu1, Han Zhiyu2, Cheng Zhigang2, Yu Xiaoling2, Liang Ping2
(1.Department of Onology, Xiyuan Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100090, China; 2.Department of Interventional Ultrasound, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100851, China)

This study aimed to investigate the efficacy of TCM on the recurrence and metastasis of primary liver cancer (PLC) after percutaneous microwave ablation (PMWA). From November 2011 to May 2013, patients with PLC were voluntarily received PMWA treatment, and then TCM treatment based on syndrome differentiation with traditional patent medicine. In regard to the start date of TCM treatment, the patients were classified into the high exposure group, the low exposure group and the non-exposure group. In this study, 180 patients were recruited in aggregate. The high exposure, the low exposure and the non-exposure group included 65, 56 and 59 patients, respectively. The figure of nature killer T cell (NKT) count of the high exposure group was significantly increased after TCM treatment. While the number of NKT cell count of the low- and high-exposure groups were augmented significantly three months after TCM treatment compared with the non-exposure group. The 2-year recurrence and metastasis of the three groups were 68.6%, 57.4% and 33.3% respectively. The recurrence rate of the highexposure group was significantly decreased after TCM treatment compared with the non-exposure group. Cox multivariate regression analysis showed that TCM treatment was a protective factor in recurrence and metastasis. In conclusion, TCM treatment may improve the recurrence and metastasis of PLC after PMWA.

Primary liver cancer, percutaneous microwave ablation, traditional Chinese medicine, recurrence and metastasis, cohort study

10.11842/wst.2016.10.004

R273

A

（責(zé)任編輯：朱黎婷，責(zé)任譯審：朱黎婷）

2016-07-11

修回日期：2016-08-30

＊ 國(guó)家科技部科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2013BAI01B01）：肝癌的微波消融治療研究，負(fù)責(zé)人：梁萍。

＊＊ 通訊作者：王建彬，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤。