小兒外傷性脾破裂保脾手術(shù)治療和護(hù)理配合

聶金桃李 俊

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小兒外傷性脾破裂保脾手術(shù)治療和護(hù)理配合

聶金桃1李 俊2

【摘 要】目的：探討小兒外傷性脾破裂保脾手術(shù)的治療效果觀察和護(hù)理配合。方法：從2010年10月～2014年10月，對(duì)19例小兒外傷性脾破裂進(jìn)行不同方式的保脾手術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理。結(jié)果：全組病例治愈出院。2例外地病例未能隨訪，其余17例隨訪3個(gè)月到半年（血常規(guī)、彩色多普勒超聲），均提示保脾手術(shù)成功，保留的脾臟組織存活，脾臟血流豐富，無嚴(yán)重腹部感染等并發(fā)癥。結(jié)論：閉合性脾破裂選擇保脾手術(shù)治療時(shí)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，護(hù)理上密切配合才能提高保脾手術(shù)治療的成功率。

【關(guān)鍵詞】小兒脾破裂 保脾手術(shù) 護(hù)理配合

作者單位：1.合肥職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)分院 安徽 238000

2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院普外科 安徽 238000

2015-12-09收稿，2016-01-15修回

脾破裂在腹部損傷中較常見，占20%～40%［1］。傳統(tǒng)觀念中，一般外傷性脾破裂確診后，絕大多數(shù)都實(shí)行全脾切除術(shù)。很多醫(yī)院特別是二級(jí)醫(yī)院，認(rèn)為脾破裂在保守治療的過程中，發(fā)生再次破裂的幾率很大，潛在危險(xiǎn)因素很多，易造成醫(yī)療糾紛。因此，多主張不管脾破裂的程度，均實(shí)行全脾切除術(shù)。但隨著脾切除術(shù)后暴發(fā)性感染（overwhelming postsplenectomy infection“ OPSI”）的報(bào)道逐漸增多，特別是兒童。有報(bào)道指出，患兒脾切除后OPSI發(fā)生率比普通兒童高58倍［2］，所以全脾切除術(shù)的觀點(diǎn)受到了挑戰(zhàn)。此外，隨著人們對(duì)脾臟免疫功能和脾外傷修復(fù)機(jī)制的認(rèn)識(shí)［3］，加上不斷更新進(jìn)展的止血方法，脾臟部分切除術(shù)的安全性已經(jīng)可以保障了。當(dāng)然，目前臨床上脾破裂仍以手術(shù)為主，但很多醫(yī)院都開始根據(jù)脾損傷的程度而采用不同的手術(shù)方式，盡可能地全部或部分保留脾臟。術(shù)后再配合嚴(yán)格的護(hù)理措施，以幫助患兒盡快康復(fù)出院。

1　資料與方法

1.1一般資料 19例病例中男13例，女6例，年齡10個(gè)月～12歲。其中，車禍和撞擊性外傷17例，高空墜落傷1例，銳器開放傷1例。B超顯示：脾破裂的14例，CT檢查12例中12例（100%）確診脾破裂。腹腔穿刺抽出不凝血10例。體格檢查時(shí)腹膜刺激征不是很明顯。血常規(guī)、生命體征監(jiān)測(cè)均提示有腹腔內(nèi)出血后行剖腹探查術(shù)，術(shù)后診斷5例。受傷后距入院時(shí)間為0.5～12h。單純性脾損傷18例，合并肋骨骨折1例。

1.2損傷分級(jí) 根據(jù)2000年9月天津第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)“脾臟損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”，脾破裂分四級(jí)。Ⅰ級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅱ級(jí)：脾裂傷總長度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受損；Ⅲ級(jí)：脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂動(dòng)靜脈主干受損［4］。

本組病例經(jīng)手術(shù)證實(shí)屬損傷Ⅰ級(jí)者9例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)2例。失血量最大約800ml，平均約300ml。

1.3手術(shù)方法 手術(shù)開腹后，對(duì)脾臟進(jìn)行細(xì)致探查，對(duì)脾臟損傷程度進(jìn)行仔細(xì)評(píng)定。對(duì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)脾臟損傷且出血已停止的，不需阻斷脾蒂，采用黏合劑止血，觀察一下，如止血情況不是很滿意者，最好還是采用修補(bǔ)術(shù)。修補(bǔ)時(shí)可選用2-0薇蕎線進(jìn)行縫合，它具有損傷小，打結(jié)后對(duì)合嚴(yán)密且不易撕裂的特點(diǎn)，止血效果相對(duì)可靠。但肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器質(zhì)地比較脆弱，因此縫合脾臟時(shí)邊距最好保留在1.5cm左右，針距相等。打結(jié)時(shí)，用力一定要均勻適度，避免脾臟撕裂和確保止血效果。為預(yù)防縫合線對(duì)脾臟的切割，還可用大網(wǎng)膜連同脾臟裂傷口周圍的組織一起縫合，然后再一起打結(jié)。仔細(xì)觀察縫合針眼是否出血，如果出血可使用溫?zé)猁}水沙布?jí)|壓迫5分鐘左右再觀察。2例Ⅲ級(jí)脾臟損傷者為脾臟部分離斷，手術(shù)時(shí)切除已經(jīng)離斷和失活的脾臟組織，脾臟斷面進(jìn)行細(xì)致縫合止血，然后凝血酶貼敷，熱鹽水紗墊壓迫止血，觀察無滲血后用大網(wǎng)膜覆蓋。Ⅳ級(jí)脾破裂者行脾切除+自體脾片移植術(shù)。植入量通常應(yīng)大于正常脾的1/4，我們采用1cm×1cm×0.5cm大小、50～75個(gè)脾塊，分兩層或三層植入網(wǎng)膜袋內(nèi)，固定于脾窩處。由于我們采用的是小脾塊，其與網(wǎng)膜接觸面廣，脾塊成活率較高。

保脾手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)脾臟裂傷的程度和部位，采用不同的處理方法，但基本上都要充分游離脾周圍韌帶，將脾臟整體托出腹部切口外，充分暴露手術(shù)野，便于仔細(xì)縫合止血。術(shù)后觀察無出血，將脾臟小心送回脾窩并放置引流管。保脾手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格護(hù)理，一般引流3～5天，觀察無血性滲出液可拔管，患兒均應(yīng)絕對(duì)臥床2周后方可下床活動(dòng)。

2　護(hù)理配合

對(duì)于兒童來說，脾破裂是臨床上的急癥和重癥，搶救不及時(shí)，很容易危及生命。所以一經(jīng)診斷，應(yīng)盡快選擇保脾手術(shù)，術(shù)后加上密切的護(hù)理配合是提高保脾手術(shù)治療的成功率的關(guān)鍵［5～6］。

2.1術(shù)前搶救配合 外傷性脾破裂多有內(nèi)出血表現(xiàn)，患兒可出現(xiàn)面色蒼白，血壓下降，脈搏細(xì)速等失血性休克表現(xiàn)。一經(jīng)診斷，應(yīng)立即將患兒安置于平臥位或休克體位（頭部抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°）。其目的是保證心、腦等重要臟器的血供。立即鼻導(dǎo)管吸氧、開放兩條靜脈通路，宜選用易穿刺、表淺且比較粗的血管。最好能一深一淺，深靜脈通路做快速補(bǔ)液使用，淺靜脈通路做各種急救藥物的進(jìn)入通道。密切關(guān)注病情變化，每5～15min要觀察一次生命體征并做好記錄?？焖賲f(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備工作，如診斷性腹腔穿刺及其它必要的術(shù)前檢查。急查血常規(guī)、血型，做好交叉配血和備血準(zhǔn)備。盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2心理護(hù)理 外傷性脾破裂多為突發(fā)性疾病，易發(fā)生大出血而危及生命，年齡越小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大，術(shù)后并發(fā)癥也越多。再加上患兒及患兒家屬對(duì)醫(yī)院環(huán)境不熟悉、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的搶救治療技術(shù)的懷疑和對(duì)醫(yī)院搶救流程的不理解等等因素，造成患兒及家屬都存在不同程度的焦慮、恐懼。因此，護(hù)士在護(hù)理病人的過程中，動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)。要面帶微笑，語言和藹，做到忙而不亂，主動(dòng)與患兒溝通，向患兒家屬介紹醫(yī)院搶救治療的流程，爭(zhēng)取患者及家屬的最大配合。向患兒父母介紹小兒手術(shù)成功的病例，讓家屬樹立康復(fù)的信心，有利于醫(yī)護(hù)工作的開展。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理 ①根據(jù)手術(shù)麻醉方式安置體位：臨床上脾破裂手術(shù)多采用全身麻醉或硬膜外麻醉。全麻對(duì)呼吸循環(huán)的掌控性較好，所以上述患兒都采用的是全麻，返回病房時(shí)雖然生命體征基本平穩(wěn)，但神志還不是很清楚，因年齡小，時(shí)有哭鬧現(xiàn)象，加上小兒呼吸道管腔狹小，更易造成呼吸道堵塞、窒息。所以，所有患兒都安置去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。同時(shí)密切觀察患兒的呼吸情況和皮膚口唇色澤，嚴(yán)防窒息發(fā)生。待患兒情況穩(wěn)定，取舒適臥位，但必須絕對(duì)臥床，嚴(yán)禁哭鬧和隨意活動(dòng)，因?yàn)檫@樣會(huì)增加術(shù)后出血和再次破裂的幾率，導(dǎo)致保脾手術(shù)失敗。②觀察傷口情況：觀察傷口的滲血情況，敷料有無濕透或污染，如有，立即更換。19例患兒中只有兩例因哭鬧掙扎把敷料污染，立即給予重新消毒、換藥，無一例出現(xiàn)傷口感染。③對(duì)癥護(hù)理：患兒對(duì)疼痛的忍耐能力較差，術(shù)后切口疼痛較劇烈，會(huì)導(dǎo)致患兒嚴(yán)重哭鬧，影響康復(fù)，甚至嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患兒交流或做游戲，用圖冊(cè)、玩具或小畫書等多種方法轉(zhuǎn)移他們對(duì)疼痛的注意力。患兒心情愉悅，也有利于護(hù)理工作的開展，使患兒及家屬增加護(hù)理滿意度，對(duì)改善護(hù)患關(guān)系非常有利。當(dāng)然，對(duì)疼痛明顯的患兒，應(yīng)積極匯報(bào)醫(yī)生，在排除并發(fā)癥的前提下，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛劑。也可在手術(shù)前與病人家屬及麻醉師協(xié)商使用止痛泵等等。

2.3.2術(shù)后制動(dòng)護(hù)理 脾修補(bǔ)術(shù)后需絕對(duì)臥床休息2周，過早活動(dòng)會(huì)增加修補(bǔ)口再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。與成人相比，患兒年齡偏小，好動(dòng)。所以護(hù)士護(hù)理時(shí)，不能像對(duì)待成人患者一樣，只要囑咐后就可以了。護(hù)士要時(shí)刻提醒他們不要亂動(dòng)，語言要通俗易懂，不能用太多專業(yè)術(shù)語，患兒無法理解，出于對(duì)護(hù)士的害怕，他們有可能答應(yīng)的很快，但并未明白“制動(dòng)”的真正含義和意義。護(hù)士還要時(shí)時(shí)監(jiān)管，患兒很容易忘記囑咐，好動(dòng)是他們的天性，因此我們特意根據(jù)患兒情況安排有愛心且面善的新媽媽護(hù)士和年齡較小的護(hù)士護(hù)理他們，她們易于與患兒溝通，爭(zhēng)取他們的信任，順利聽從醫(yī)護(hù)人員的囑咐。這些護(hù)士會(huì)在講故事看畫報(bào)的過程中，不知不覺地協(xié)助患兒在床上輕柔翻身、咳嗽、拍背排痰。

2.3.3術(shù)后再次出血的觀察 手術(shù)后再次出血是脾修補(bǔ)術(shù)后早期最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，特別容易發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)。若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，重者會(huì)危及患兒生命。因此護(hù)士應(yīng)密切觀察患兒的病情變化。①密切觀察生命體征：必要時(shí)可行心電監(jiān)護(hù)，觀察其動(dòng)態(tài)變化。特別是患兒，年齡差別大，脈搏、呼吸頻率差別也大，一定要結(jié)合具體患兒，做前后比對(duì)?；純簩?duì)醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院環(huán)境都有恐懼情緒，不會(huì)主動(dòng)對(duì)自身病情做出主訴，護(hù)士要耐心細(xì)致地取得患兒的信任，從他們的哭聲或言語中發(fā)現(xiàn)隱藏的病情變化；②觀察尿量：在沒有CVP監(jiān)測(cè)的條件下，每小時(shí)尿量可以作為判斷血容量是否充足和調(diào)節(jié)輸液量和輸液速度的指標(biāo)，一般小兒每小時(shí)尿量為1ml/kg就認(rèn)為微循環(huán)較好；③觀察引流物的色、質(zhì)、量：如短時(shí)間內(nèi)引流量明顯增多且顏色鮮紅，應(yīng)高度懷疑腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。如果同時(shí)伴有心率加快（學(xué)齡前兒童140次/min，學(xué)齡后到青春期120次/min），且血壓下降，就更能診斷為內(nèi)出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)手術(shù)止血。

2.3.4術(shù)后OPSI的觀察 OPSI一般起病急驟、病情迅速惡化。是保脾手術(shù)后最危重的并發(fā)癥。多發(fā)生于全脾切除術(shù)后2個(gè)月左右，有些患者甚至長達(dá)數(shù)年后仍可并發(fā)此癥。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好出院健康指導(dǎo)和隨訪工作。一旦發(fā)生此癥，病人在短期內(nèi)就進(jìn)入感染性休克狀態(tài)，很快就出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血和多器官系統(tǒng)功能障礙綜合征，此癥雖發(fā)病率不是很高，但死亡率高。因此，手術(shù)后和出院后均要密切觀察患兒的生命體征和精神狀態(tài)，看有無寒戰(zhàn)高熱、脈搏細(xì)速、呼吸淺促、血壓下降，表情淡漠等感染性休克表現(xiàn)。住院期間還應(yīng)動(dòng)態(tài)檢查患兒血象。出院后應(yīng)電話隨訪。本組患兒術(shù)后隨訪3個(gè)月，無1例OPSI發(fā)生。檢查血象時(shí)，還應(yīng)觀察患兒有無血液的高凝狀態(tài)，一般脾臟切除后，紅細(xì)胞的變形能力降低，可導(dǎo)致全身血粘度增加［7］，脾修補(bǔ)術(shù)因保留了部分正常脾臟組織，有利于改善血液的高凝狀態(tài)。對(duì)提高患兒將來的生活質(zhì)量具有重要的意義。

2.3.5出院康復(fù)指導(dǎo) 患兒出院后，還要適當(dāng)制動(dòng)，6個(gè)月內(nèi)不能參加劇烈的體育運(yùn)動(dòng)，注意保護(hù)腹部，避免撞擊。給予高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)飲食，營養(yǎng)均衡，易消化，防止腹脹與便秘。要增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。對(duì)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等情況，應(yīng)立即到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診和咨詢。

3　討 論

在二十世紀(jì)初，人們普遍認(rèn)為脾臟是人體的一個(gè)可有可無的器官。且質(zhì)地脆弱，外傷后易出血且不易止血，死亡率很高。因此全脾切除術(shù)是公認(rèn)的經(jīng)典而安全的治療手段，術(shù)后護(hù)理也簡單。特別是1911年著名外科學(xué)專家 Kocher在外科手術(shù)學(xué)教材中明確提出“脾切除對(duì)機(jī)體沒有危害，當(dāng)脾損傷時(shí)可以切除這個(gè)器官”的觀點(diǎn)，使得脾切除術(shù)廣泛被外科醫(yī)生所采納。因此，脾臟外科大致經(jīng)歷了“隨意切脾”，“非選擇性保留脾臟”，“選擇性保留脾臟”三個(gè)發(fā)展階段。

早在1919年Morris和Bullock教授就根據(jù)詳細(xì)的追蹤觀察，認(rèn)識(shí)到脾臟切除后，很多病人對(duì)感染的抵抗能力下降，易發(fā)生嚴(yán)重感染或患感染性疾病后康復(fù)速度減慢，因此提出對(duì)全脾切除術(shù)的質(zhì)疑，但未引起更多學(xué)者的注意。直到1952 年，King 和Schumacker報(bào)道了100例脾切除術(shù)的治療效果和術(shù)后追蹤隨訪，證實(shí)了術(shù)后易感性增加與脾切除有密切關(guān)系，后來他把這種嚴(yán)重的感染稱為“脾切除后兇險(xiǎn)感染”（OPSI），此后同類報(bào)道日益增多。OPSI這一新概念的提出在當(dāng)時(shí)得到了國際外科學(xué)界權(quán)威的高度認(rèn)可，并給與了積極的評(píng)價(jià)，被譽(yù)為現(xiàn)代脾臟外科發(fā)展史上的里程碑。從此，保脾手術(shù)的開展和研究成了熱門話題。

大量研究發(fā)現(xiàn)，兒童OPSI更易發(fā)生，發(fā)生率可高達(dá)10%，且年齡越小，風(fēng)險(xiǎn)越大，其病死率大約為50%～70%。脾損傷最危險(xiǎn)的癥狀就是大出血，病死率可高達(dá)10%，若合并其他臟器損傷，病死率更可高達(dá)15%～25%。因此，在臨床具體工作中，要充分評(píng)估病情后，還是應(yīng)遵循“搶救生命第一，維持解剖完整性第二”的原則［8］，在保障生命安全的前提下盡可能選擇保脾手術(shù)。與成人相比，兒童脾包膜有更多的彈力纖維，縫合止血效果相對(duì)牢靠，再加上兒童脾臟比成人游離，易于暴露手術(shù)野，利于手術(shù)的順利進(jìn)行。兒童新陳代謝快，細(xì)胞新生速度加快，所以兒童保脾手術(shù)成功率更高。

兒童脾破裂后，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估病情，當(dāng)患兒具備以下條件時(shí)，均可作為保脾手術(shù)的適應(yīng)證：患兒全身情況良好，生命體征平穩(wěn)；單純脾破裂，無其他臟器合并傷；損傷程度雖為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，但暫無生命危險(xiǎn)，盡可能修補(bǔ)保留部分脾臟；Ⅳ級(jí)脾破裂無法原位保留的，也可采取全脾切除+自體脾組織移植術(shù)。當(dāng)然，在實(shí)際手術(shù)過程中，應(yīng)根據(jù)脾損傷的實(shí)際情況靈活選擇，做不規(guī)則性切除，最大限度保留活力好的脾組織的方法更為實(shí)用［9］。

保脾手術(shù)的方法不要拘泥于某一具體的術(shù)式。最重要的是在手術(shù)的過程中根據(jù)患者的脾損傷程度靈活應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用各種技術(shù)。例如，脾臟完全撕裂，血供中斷，就只能行全脾切除+自體脾組織移植術(shù)（臨床多采用網(wǎng)膜袋內(nèi)移植術(shù)），這種術(shù)式操作相對(duì)簡單，且移植后的脾臟可通過門靜脈循環(huán)建立靜脈引流途徑，與脾臟的生理位置最為接近。手術(shù)保留脾組織的比例也一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，現(xiàn)在基本認(rèn)為至少要保留30%以上的脾臟才能防止患者術(shù)后免疫功能低下。相比于傳統(tǒng)脾切除術(shù)，保脾手術(shù)后的護(hù)理配合也很重要，“三分治療，七分護(hù)理”一直都是這么說的，在保脾手術(shù)中，也的的確確是這樣的，外科醫(yī)生沒有很多時(shí)間與病人密切接觸，主要靠護(hù)士密切觀察患者的術(shù)后生命體征和積極預(yù)防并發(fā)癥。隨時(shí)把患者的情況反饋給醫(yī)生，以便醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并快速處理。外科護(hù)士的護(hù)理技術(shù)和責(zé)任感說小點(diǎn)是直接影響到患者安危，說大點(diǎn)會(huì)影響外科事業(yè)的發(fā)展，很多外科手術(shù)的創(chuàng)新或新領(lǐng)域的探索都需要一支優(yōu)秀的護(hù)理團(tuán)隊(duì)。

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/（編審：劉文斌）

Treatment and nursing cooperation of spleen preserving operation for traumatic splenic rupture in children

1.Hefei Career Technical College Medical Branch，Hefei 238000，Anhui 2.Two general surgery department of Chaohu Hospital Affiliated to Medical University Of Anhui，Hefei 238000，Anhui
NIE Jin-tao1，LI Jun2

Abstract:Objective:Objective to investigate the effect of spleen preserving operation for traumatic splenic rupture in children.Method:From October 2010 to October 2014，our hospital on 19 cases of pediatric traumatic spleen rupture in different ways of preserving spleen surgery， postoperative strengthening care.Effect:The effect is positive， the whole group of cases cured.2 cases of cases failed to follow up， the remaining 17 cases were followed up for 3 months to six months （blood routine， color Doppler ultrasound），All the operations were successful and the spleen was preserved，Spleen blood flow is rich， no severe abdominal infection and other complications.Conclusion:Closure of splenic rupture in the choice of surgical treatment of spleen preserving surgery must be strictly controlled indications，Close cooperation can improve the success rate of the treatment of spleen preserving operation.

Key Words:Spleen rupture；Spleen preserving operation；Nursing coordination

【中圖分類號(hào)】R587.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1671-8054（2016）02-0124-04