回腸代輸尿管術治療孤立腎并輸尿管癌1例

劉國林,查金智,吳博

(中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院泌尿外科,安徽 安慶 246003)

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回腸代輸尿管術治療孤立腎并輸尿管癌1例

劉國林,查金智,吳博

(中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院泌尿外科,安徽 安慶 246003)

目的 總結回腸代輸尿管術治療孤立腎并輸尿管癌的經(jīng)驗,為臨床工作提供借鑒和指導。方法 分析1例功能性孤立腎合并輸尿管癌患者接受回腸代輸尿管術治療的臨床資料,結合文獻進行分析討論。結果 術中切除全段右側輸尿管及袖狀切除輸尿管入口處膀胱壁后切取25 cm 回腸替代右側輸尿管。 術后夾閉腎造瘺管后早期出現(xiàn)輕度腎功能不全，2周后恢復正常。術后出現(xiàn)代謝性酸中毒，積極予以口服碳酸氫鈉后得以糾正。術后1個月行右側上尿路順行造影示回腸輸尿管通暢，各吻合口無狹窄，腎盂輕度擴張。術后隨訪6個月，患者排尿正常，腎功能正常，一般情況良好。未見腫瘤復發(fā)征象。結論 對于孤立腎合并輸尿管癌患者回腸代輸尿管術是一種可供選擇的手術方法,能夠去除腫瘤、恢復尿路的連續(xù)性、避免永久性腎造瘺、 改善生活質量。

輸尿管腫瘤;回腸代輸尿管術;孤立腎

回腸代輸尿管術臨床上應用已久，在我國由徐學禧等在1957年首先成功開展[1]。但由于該術式創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥相對較多等特點，臨床醫(yī)師選擇此術式極為慎重。但在長段輸尿管缺損或病變的患者，此術式仍是可供選擇的、效果確切的治療方案。目前采用該術式治療的疾病多為輸尿管長段缺損或狹窄，尚未見因輸尿管腫瘤而采用該術式的報告。中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院近期成功為1名功能性孤立腎合并輸尿管腫瘤的患者實施回腸代輸尿管手術，取得良好效果?，F(xiàn)將治療體會結合相關文獻予以報告，以期為臨床工作提供指導。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病史：患者女性，62歲，系“膀胱癌術后9年，體檢發(fā)現(xiàn)右側輸尿管占位2d”于2015年7月6日入住中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院?；颊咴?006年11月因“膀胱癌，左腎積水”行“膀胱部分切除術+左側輸尿管下段切除術+左輸尿管膀胱再植術”。手術后予以絲裂霉素定期膀胱灌注化療一年，其間定期復查未見腫瘤復發(fā)。2008年7月因膀胱癌術后復發(fā)行“經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術”。術后予以羥喜樹堿定期膀胱灌注化療?；颊?008年12月25日因“膀胱癌”再次復發(fā)在醫(yī)院行“膀胱部分切除術”。術后病理示：膀胱移行細胞癌(Ⅱ～Ⅲ級)，癌細胞浸潤至膀胱深肌層近漿膜層，膀胱殘端未見癌細胞。術后行膀胱灌注化療，并定期隨訪3年膀胱腫瘤無復發(fā)，患者遂自行停止門診隨診。此次緣于患者2 d前因自覺面部浮腫至當?shù)蒯t(yī)院體檢，超聲檢查提示：右側輸尿管占位伴右腎積水。遂再次入院治療。入院后患者查體除腹部陳舊性手術瘢痕外無明顯陽性體征。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查均正常。

1.2 輔助檢查 腹部CT：右側輸尿管中段占位伴右腎積水，左側腎萎縮；盆腔平掃未見明確病變。IVU：考慮右輸尿管占位；右腎積水；左側腎盂腎盞及左側輸尿管未顯影。ECT：右腎腎小球濾過功能中度受損，上尿路引流梗阻；左腎無功能腎圖。入院后行輸尿管鏡檢查，探查見：膀胱各壁未見明顯新生物，左側輸尿管開口偏向外上方，呈術后改變，右側輸尿管開口清晰、裂隙狀。右側輸尿管中下段黏膜光滑，未見明顯新生物，但走行扭曲。輸尿管中段可見菜花狀新生物突入管腔，基底部較寬，表面無明顯出血、壞死。于新生物不同部位直視下夾取三枚組織送病理。為防止輸尿管水腫導致急性無尿，嘗試放置輸尿管支架管，但未能成功。輸尿管腫瘤活檢病理提示：右側輸尿管低級別非浸潤性乳頭尿路上皮癌，免疫組化(IHC15-915):P53(+)、P63(-)、CK20(-)。輸尿管鏡檢查術后第3天患者出現(xiàn)急性無尿伴右側腰痛明顯，復查腎功能示：尿素氮 8.8 mmol·L-1，肌酐 404 μmol·L-1。復查泌尿系超聲提示右腎積水明顯加重?？紤]右側輸尿管梗阻加重伴發(fā)急性腎功能不全。遂急診于局麻下行“超聲定位右腎穿刺造瘺術”,手術順利，術后腎功能恢復正常。

1.3 治療選擇 患者診斷“右側輸尿管癌；左腎萎縮無功能；右腎造瘺術后”明確。輸尿管癌按治療原則應行半尿路切除術，但該患者系功能性孤立腎，再行半尿路切除術則需終身行血液透析或腎移植治療，患者年齡相對偏高，經(jīng)濟條件有限，故不能常規(guī)行半尿路切除術?？晒┻x擇的治療方案有：(1)右側輸尿管全段切除+膀胱袖狀切除術+右腎永久性造瘺術：該術式簡單有效，但患者需終身攜帶腎造瘺管，生活質量較差，心理壓力較大；(2)輸尿管腫瘤切除+輸尿管端端吻合術：術式簡單，但切除過多輸尿管難以吻合，切除過少則很難確保輸尿管切緣腫瘤呈陰性，且復發(fā)概率明顯增高；(3)輸尿管全程切除+膀胱袖狀切除術+回腸代輸尿管術：能恢復尿路的連續(xù)性，避免永久性腎造瘺、 改善生活質量。但手術相對復雜，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。向患者及其家屬充分告知各種治療方案的優(yōu)缺點，其難以接受永久性腎造瘺，決定接受回腸代輸尿管術治療。

1.4 手術方法 取仰臥位，患側墊高30°。取腹直肌旁切口長約20 cm,切開腹壁各層進入腹腔。沿結腸旁溝縱行切開側后腹膜，游離出全程輸尿管及腎盂。探查見：右側輸尿管與髂血管交叉處略上方可見一2.5 cm×2.0 cm大小的腫瘤，質地硬，未見明顯侵犯漿肌層。輸尿管中下段與周圍組織粘連較明顯。在距回盲瓣約15 cm處參照輸尿管長度截取一長度約25 cm的游離回腸袢，分離腸系膜時保留2條弓形動脈。于游離腸袢的上方用腸吻合器行回腸端端吻合，恢復其連續(xù)性。修補腸系膜空隙。自腎盂輸尿管連接部下方切除全程輸尿管及袖狀切除輸尿管開口周圍約2 cm范圍內的部分膀胱壁。予2-0可吸收線全層縫合膀胱切口。開放腸袢，用稀釋的碘伏液反復沖洗腸腔直至沖洗引流液清亮。翻轉縫合回腸末端形成一長約2.0 cm的乳頭。F5輸尿管導管穿入回腸袢。充盈膀胱，于輸尿管膀胱入口處內上方切開膀胱壁，經(jīng)膀胱切口手指引導下于膀胱前壁做一小造瘺口將輸尿管導管引出體外。將回腸乳頭套入膀胱內，用可吸收線吻合膀胱壁切口與回腸乳頭。于距回腸袢近心端約5 cm處腸壁做一小切口，將輸尿管導管自切口引出，并用可吸收縫線將導管固定于腸壁切口處。腸袢近心端予閉合器予以閉合。將輸尿管導管穿入腎盂，將腎盂、腸袢行端側吻合。予以保留導尿，腎造瘺管仍然保留。

1.5 術后處理及恢復 術后早期仍開放腎造瘺管?；颊咝g后恢復順利，未出現(xiàn)腸瘺、尿瘺、腸梗阻等并發(fā)癥，手術切口I期愈合。術后1月經(jīng)右腎造瘺管行順行造影示：回腸輸尿管通暢。遂拔除輸尿管支架管及導尿管，并予以夾閉腎造瘺管?；颊吲拍蛲〞常蛄空?。但夾閉腎造瘺管后早期患者有輕度腰部酸脹感，復查腎臟彩超示右腎中度積水，復查腎功能示輕度腎功能不全，肌酐136～185 mmol·L-1。未予特殊處理，仍夾閉腎造瘺管，行等待觀察治療。夾閉腎造瘺管后約2周，患者右側腰部酸脹感消失，復查腎功能恢復正常，復查彩超提示右腎局部腎盞輕度積水?；颊咝g后夾閉腎造瘺管后早期出現(xiàn)代謝性酸中毒，積極予以口服碳酸氫鈉片后得以糾正。術后患者定期行膀胱灌注化療，隨訪半年至今，患者一般情況良好，排尿正常，腎功能正常，超聲檢查提示右腎無明顯積水，腫瘤無復發(fā)征象。

2 討論

2.1 回腸代輸尿管術適應證 回腸代輸尿管術是取一段帶系膜的游離回腸襻替代輸尿管。選用該術式必須同時具備以下3個條件：輸尿管缺損、狹窄和病變部位過長；無法行膀胱瓣或腎盂瓣輸尿管吻合術；該側腎功能尚好[2]。劉同偉等[3]指出長段輸尿管替代和重建首選自體組織，尤其是膀胱尿路上皮。在無法使用膀胱尿路上皮時才考慮其他組織，技術比較成熟的替代組織有如回腸、闌尾、靜脈、大網(wǎng)膜、膀胱-腎盂瓣和組織工程材料等。謝宇等[4]通過動物模型試驗證實帶腹壁下血管腹膜瓣亦可作為長段輸尿管缺損修復的選擇材料。范康武在其輸尿管替代綜述中提到目前國外研究較多的是小腸黏膜下層替代輸尿管，被認為是較理想的組織工程材料[5]。回腸代輸尿管術需嚴格掌握其適應證，一般是在輸尿管廣泛病變，無法使用其他更好的方法修復時才考慮此術式。檢索國內文獻發(fā)現(xiàn)國內學者多采用該術式治療輸尿管長段狹窄或缺損，未見因輸尿管腫瘤而采用該術式治療的報告。陳曉鵬等[6]檢索文獻統(tǒng)計采用該術式治療的前5位病因分別為：輸尿管損傷、反復發(fā)作性的上尿路結石、血吸蟲病、放療所致輸尿管狹窄及腹膜后纖維化。其檢索的國內外該術式報告病例542例中輸尿管腫瘤的僅10例，僅占1.8%。

2.2 回腸襻與膀胱的吻合方式 不同學者提出多種吻合方式。如金錫御等[7]主張于膀胱頂部全層切除一塊圓形膀胱壁，使其周徑與游離回腸襻遠端的周徑相當，再將二者全層連續(xù)縫合。梅驊等[8]主張采用膀胱角技術作抗返流吻合，于回腸進入膀胱處形成去功能的抗返流乳頭。李學松等[9]報告該術式20例均采用回腸乳頭套疊縫合技術亦收到良好效果。筆者收治的此例患者采用乳頭插入法，回腸遠端翻轉形成2.0 cm乳頭后插入膀胱切口后與膀胱吻合。術后隨訪時行超聲檢查患者膀胱充盈狀態(tài)下回腸輸尿管及腎盂仍無明顯擴張，說明回腸輸尿管通暢，且不存在膀胱輸尿管返流存在。

2.3 腎盂、輸尿管與回腸輸尿管的吻合方式 吻合方式較多，如端端吻合、端側吻合、側側吻合等均有學者報告。錢麟等[10]報告7例采用回腸代輸尿管術治療腹膜后纖維化致輸尿管長段狹窄的病例，其采用的吻合方式為輸尿管與回腸做端側吻合后再采用回腸壁外與腰大肌間隧道抗返流技術，亦取得良好效果。應向軍等[11]報告6例輸尿管回腸吻合處亦采用回腸壁外與腰大肌間隧道抗返流技術，同樣提示效果良好。本例患者采用回腸袢近心端予閉合器予以閉合，再將腎盂與腸袢行端側吻合，效果良好。

2.4 術后并發(fā)癥的處理 早期并發(fā)癥包括：腸梗阻、尿瘺、腸瘺、回腸襻壞死、腹腔內感染、水電解質酸堿失衡等。本例患者出現(xiàn)代謝性酸中毒，癥狀表現(xiàn)為惡心、納差、乏力。由于缺乏相關經(jīng)驗，早期予以碳酸氫鈉溶液滴注糾正酸中毒時出現(xiàn)低鉀血癥，后改成口服碳酸氫鈉片，患者酸中毒得以糾正，電解質正常。遠期并發(fā)癥包括膀胱輸尿管返流、吻合口狹窄、尿路感染、結石形成等。防止吻合口瘺及吻合口狹窄的主要措施為留置支架管并保留足夠長的時間?；啬c輸尿管支架管導出的方式很多，如：從腎造瘺口引出；從腎盂引出；從膀胱造瘺口引出；從回腸輸尿管引出。呂軍等[12]采用U形多孔支架雙向引流管，即采用F16～18硅膠胃管由腎造瘺口引入，通過回腸代輸尿管后，再由膀胱造口引出，取得良好支架及引流效果。

該例患者順利的診治過程及良好的治療效果提示對于孤立腎合并輸尿管癌患者回腸代輸尿管術是一種良好的可供選擇的治療方式,不僅能夠去除腫瘤、而且恢復尿路的連續(xù)性、避免永久性腎造瘺、 改善生活質量。

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[7] 金錫御，俞天麟.泌尿外科手術學[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004:593-597.

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Treatment of solitary kidney combined with ureteral carcinoma by ileum replacement

LIU Guolin,ZHA Jinzhi,WU Bo

(DepartmentofUrology,AnqingHospitalofChinesePeople′sLiberationArmy,Anqing,Anhui246003，China)

Objective To summarize the experience of ileal replacement of ureter in the treatment of solitary kidney combined with ureteral carcinoma,and to provide reference and guidance for clinical work.Methods We analyzed the clinical data of 1 case of ileal replacement with ureteral function in patients with functional solitary kidney combined with ureteral carcinoma,together with literature analysis.Results Surgical resection of the right ureter and the sleeve section of the ureter at the entrance of the bladder wall were performed.A 25 cm ileum was cut to replace the right ureter.During the early period of fistulization after surgery,there was mild renal dysfunction,which returned to normal after 2 weeks.Metabolic acidosis occurred after the surgery,and was cured with oral sodium bicarbonate.One month after the surgery,ileal ureter was confirmed by right upper ureterography with no stenosis of the anastomosis and a slight dilation of the renal pelvis.The patient was followed up for 6 months,which showed that the patient was in good condition with normal urination and no signs of tumor recurrence.Conclusions Ileal ureter replacement surgery is an alternative surgical method for solitary kidney combined with ureteral cancer patients,which can remove the tumor,restore the continuity of the urinary tract,avoid permanent renal fistula and improve the quality of life.

Ureteral neoplasms;Ileal replacement ureter;Isolated kidney

查金智，男，主任醫(yī)師,研究方向：腸道在泌尿外科中的應用，E-mail:zhajinzhi123456@163.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.10.034

2016-04-12，

2016-05-26)