60歲以上患者體外和非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后早期腎功能損傷研究

彭偉兵 程兆云 趙子牛 楊恒(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院心血管外科 河南鄭州 450003)

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60歲以上患者體外和非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后早期腎功能損傷研究

彭偉兵 程兆云 趙子牛 楊恒
(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院心血管外科 河南鄭州 450003)

【摘要】目的 探討體外及非體外循環(huán)兩種冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)式對(duì)60歲以上患者術(shù)后早期急性腎功能損傷的影響?方法 回顧性分析95例擇期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療的患者的臨床資料,其中非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者51例(OPCAB組),常規(guī)體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者44例(CCABG組),檢測(cè)術(shù)前,術(shù)后1?2?3 d和術(shù)后7 d的血清肌酐值(Cr)?觀察兩組患者術(shù)后肌酐變化情況?結(jié)果 兩組患者術(shù)前血清Cr水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?CCABG組術(shù)后肌酐值高于OPCAB組(P＜0.05),OPCABG組肌酐水平在1 d后達(dá)到高峰值,CCABG組在2 d后達(dá)高峰值?OPCAB組發(fā)生5例急性腎功能損傷(AKI),CCABG組發(fā)生11例AKI,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?結(jié)論 對(duì)于60歲以上患者,非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)患者腎功能保護(hù)更有利?

【關(guān)鍵詞】冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);體外循環(huán);急性腎損傷

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)是治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的重要手段?傳統(tǒng)的體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(conventional coronary artery bypass grafting,CCABG)和非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(of-pump coro-nary artery bypass grafting,OPCAB)都已非常成熟,臨床適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大,60歲以上的老年手術(shù)患者也逐漸增多?心臟手術(shù)后的急性腎損傷(acute kideny injury,AKI)是常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間?降低生活質(zhì)量?增加死亡率,而老年患者由于器官功能減退,會(huì)更容易出現(xiàn)AKI[1]?因此了解術(shù)后AKI在老年心臟手術(shù)患者的發(fā)病情況十分必要,本文回顧性分析河南省人民醫(yī)院95例60歲以上冠狀動(dòng)脈旁路移植后患者的臨床資料,探討體外及非體外循環(huán)兩種冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)式對(duì)術(shù)后早期急性腎功能損傷的影響,以期為圍手術(shù)期管理提供參考?

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2014年7月在河南省人民醫(yī)院心血管外科擇期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者資料,根據(jù)患者意愿及病情匹配原則,選擇其中行非體外循環(huán)下心臟不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者51例(OPCAB組),常規(guī)體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者44例(CCABG組),患者均由同一手術(shù)小組完成手術(shù)及術(shù)后管理?所有患者術(shù)前腎功能均在正常范圍,兩組患者在年齡?性別?體質(zhì)量指數(shù)?左室射血分?jǐn)?shù)?血肌酐水平等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?見表1?

1.2 手術(shù)方法 OPCAB組:所有患者均在氣管插管靜吸復(fù)合全麻下進(jìn)行,正中開胸,懸吊心包,肝素化(1～1.5 mg/kg)?制備大隱靜脈和左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈備用,使用心表穩(wěn)定系統(tǒng)固定靶血管,先行左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合?繼之再升主動(dòng)脈置側(cè)壁鉗或近端吻合器(升主動(dòng)脈鈣化者),吻合大隱靜脈至升主動(dòng)脈前側(cè)壁,最后序貫吻合冠狀動(dòng)脈靶血管?所有冠狀動(dòng)脈血管吻合完畢后,檢查各吻合口無漏血,魚精蛋白中和肝素,止血關(guān)胸?CCABG組:氣管插管靜吸復(fù)合全麻,正中開胸,懸吊心包,肝素化(3 mg/kg)?建立體外循環(huán)(升主動(dòng)脈?腔房管靜脈引流),阻斷升主動(dòng)脈后,主動(dòng)脈根部順行灌注聯(lián)合冠狀靜脈竇逆行灌注心肌停搏液行心肌保護(hù),心臟停跳滿意后完成冠狀動(dòng)脈靶血管遠(yuǎn)端吻合,開放升主動(dòng)脈阻斷鉗,心臟復(fù)跳后,升主動(dòng)脈上置側(cè)壁鉗,完成近端吻合?檢查各吻合口無漏血,逐漸減流量停機(jī),魚精蛋白中和肝素,止血關(guān)胸?

表1 術(shù)前患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)術(shù)前?術(shù)后1?2?3 d和術(shù)后7 d的血清肌酐(Cr)值?

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2012全球改善腎臟疾病預(yù)后的KDIGO標(biāo)準(zhǔn)(Kidney Disease:Improving Global Outcomes)[2],定義為:血肌酐48 h內(nèi)升高≥26.5μmol/L,或7 d內(nèi)肌酐升高≥1.5倍基線值?基線血肌酐值為心臟手術(shù)前最后一次血肌酐值?

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用IBM SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,進(jìn)行t檢驗(yàn)?定性資料以百分?jǐn)?shù)表示,行χ2檢驗(yàn)?P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)前血清Cr水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?兩組患者術(shù)后第1天Cr均明顯升高,其中CCABG組高于OPCAB組?OPCAB組血清肌酐值在1 d后達(dá)到高峰,CCABG組在2 d后達(dá)到高峰,此后緩慢下降,在1周后基本恢復(fù)至術(shù)前水平?術(shù)后OP-CAB組AKI發(fā)生5例,CCABG組AKI發(fā)生11例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?見表2?

表2 兩組手術(shù)前后Cr比較(±s,μmol/L)

表2 兩組手術(shù)前后Cr比較(±s,μmol/L)

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d OPCABG 51 73.7±17.8 95.3±21.3 77.3±24.5 75.2±23.1 73±20.1 CCABG 44 74.1±21.2 97.2±25.2 98.4±30.1 87.4±23.5 75±19.7 P 0.494 0.035 0.027 0.017 0.274

3 討論

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是治療冠心病的重要方法,隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高,其手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大,以往認(rèn)為不宜行手術(shù)治療的患者現(xiàn)在也已經(jīng)能通過手術(shù)治療獲得良好的治療效果?因此年齡已不再是限制手術(shù)的主要因素,60歲以上的老年患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植逐漸增多?由于老年患者各器官功能包括腎功能均有不同程度的減退,無疑增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)?由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,老年心臟術(shù)后AKI的發(fā)病率為15%～50%[3-4],而一旦出現(xiàn)則可能迅速進(jìn)展,需要腎臟替代治療,甚至導(dǎo)致死亡?

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的急性腎損傷影響因素較多,發(fā)生機(jī)制尚未完全明確,可能的原因包括炎性因子激活?血液動(dòng)力學(xué)改變?腎毒性物質(zhì)的損傷等?目前認(rèn)為腎臟灌注不足引起的腎局部缺血損傷是主要原因,手術(shù)中腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變,腎灌注壓降低,導(dǎo)致腎臟缺血受損?本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者術(shù)后肌酐水平均較術(shù)前明顯升高,但1周之后,肌酐水平都基本降至術(shù)前水平?可能因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)AKI主要是由于術(shù)中及術(shù)后早期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,腎血流灌注受影響所致?而冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后,心肌血供恢復(fù),心臟功能好轉(zhuǎn),腎臟血流動(dòng)力學(xué)得到改善,故而較容易恢復(fù)[5]?

雖然本研究顯示心臟術(shù)后的AKI大多能較快恢復(fù),但老年患者常合并高血壓?糖尿病?血管硬化等基礎(chǔ)疾病,隨著年齡的增長(zhǎng),腎臟本身結(jié)構(gòu)和功能也發(fā)生退行性改變,腎單位減少,腎小球率過濾下降,這些都會(huì)加重術(shù)后腎功能損傷,年齡越大則術(shù)后腎功能不全的發(fā)生率越高?有研究[4]對(duì)CABG術(shù)后患者研究發(fā)現(xiàn),隨著年齡增加,CABG術(shù)后AKI發(fā)病率逐漸升高,其中＜65歲組?65～75歲組?＞75歲組患者術(shù)后AKI發(fā)病率分別為3.8%?5.6%和7.4%?而Che等[6]對(duì)1 056例心臟手術(shù)的患者研究顯示,年齡每增加10歲,則術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)增加1.35倍?

在老年患者心臟術(shù)后AKI的預(yù)后方面,不同研究者結(jié)論也有差別?Reents等[7]的研究認(rèn)為AKI老年患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)比較常見,但發(fā)展為腎功能嚴(yán)重受損需要腎臟替代治療的較少,而且非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)并不減少老年患者術(shù)后AKI的發(fā)生率?本研究中兩組患者出現(xiàn)術(shù)后AKI的病例,腎功能均很快恢復(fù),順利出院,未出現(xiàn)腎功能衰竭?腎源性死亡等,可能是由于樣本量不大?

本研究中,兩組患者術(shù)前血清Cr水平無明顯差異,術(shù)后第1天Cr即明顯升高,且CCABG組高于OP-CAB組?OPCAB組峰值在1 d后達(dá)到高峰,CCABG組在2 d后達(dá)到高峰,此后緩慢下降,在1周后基本恢復(fù)至術(shù)前基線水平?術(shù)后OPCABG組AKI發(fā)生5例,CCABG組AKI發(fā)生11例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示OPCABG較CCABG更有利于腎功能的保護(hù)?

綜上所述,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的AKI是60歲以上老年患者的常見并發(fā)癥,且發(fā)病率隨年齡增加而逐步升高?不同術(shù)式冠脈旁路移植術(shù)對(duì)腎功能均有損傷,但相較于CCABG,OPCAB對(duì)腎功能損傷更小?因此,對(duì)于大于60歲的老年患者,在可能的情況下選擇OPCAB對(duì)患者的腎功能保護(hù)更有利?

參考文獻(xiàn)

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Acute kidney injury folow ing on-Pum p or off-Pum p coronary artery
bypass grafting in patients aged over 60

Peng Weibing,Cheng Zhaoyun,Zhao Ziniu,Yang Heng
(Department of Cardiovascular Surgery,People's Hospital of Zhengzhou University/Henan Provincial People's Hospital,Zhengzhou 450003,China)

【Abstract】Objective To study the impact of the of-pumpbook=23,ebook=29coronary artery bypass grafting compared to the conventional on-pump coronary artery bypass grafting on the rate of acute kidney injury in patients aged over60.Methods The clinical data of95 patients accepted coronary artery bypass surgery was retrospec-tively analyzed.Patientswere divided into two groups,44 patients in on-pump group and 51 patients in of-pump group.Ser-um creatininewasmeasured in patients ofboth groups before and after surgery(1,2,3 d and 7 d).Then the levels of serum cre-atinine and acute kidney injury incidences in the two groups were compared.Results Serum creatinine levels in the CCABG group was significantly higer than that in the OPCAB group after surgery(1,2,3 d and 7 d)(P＜0.05),which peaked in 2 days and 1 day later separately.5 patients in the of-pump group occurred AKIand 11 patients in the on-pump group occurred AKI,diferences between the two groupswas statisticaly significant(P＜0.05).Conclusion Of-pump coronary artery bypass grafting is beter than on-pump coronary artery bypass grafting in protecting the renal functions for patients aged over 60.

【Key words】coronary artery bypass grafting;cardiopulmonary bypass;acute kideny injury

(收稿日期:2015-07-03)

通訊作者:程兆云,E-mail:chengzhy@yahoo.com?

基金項(xiàng)目:河南省衛(wèi)生廳科技攻關(guān)項(xiàng)目(132102310190)?

【中圖分類號(hào)】R 654.2

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.01.006