纖維支氣管鏡在成批吸入性損傷中的應(yīng)用評價(jià)

王向林　張利娜

【摘要】 目的 探討吸入性損傷的早期急救、確診方法和綜合治療措施， 以進(jìn)一步提高其救治水平。方法 8例吸入性損傷患者， 6例行緊急氣管切開術(shù)。采用以下措施進(jìn)行救治：應(yīng)用氣管鏡診斷吸入性損傷程度， 清理氣道和氣管、支氣管灌洗；人工鼻濕化氣道和防治感染；使用化痰藥， 并定時(shí)翻身叩背、振動(dòng)排痰。結(jié)果 氣管鏡檢查見8例患者吸入性損傷程度分別為中度2例， 重度5例， 特重度1例。6例氣管切開患者， 1例于傷后1周內(nèi)拔管， 1例于傷后第3周拔管， 4例于傷后1個(gè)月后拔管。痰培養(yǎng)6例發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。治療過程中用氣管鏡清理痰痂、氣管脫落黏膜2例次， 灌洗13例次。所有患者均救治成功。結(jié)論 吸入性損傷盡早行支氣管鏡檢查， 有助于準(zhǔn)確診斷損傷程度， 清理氣道， 防止氣道阻塞， 灌洗液培養(yǎng)便于選擇抗菌藥物防治感染；中度以上吸入性損傷盡早行氣管切開。

【關(guān)鍵詞】 燒傷；吸入性；支氣管鏡檢查；成批

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.026

吸入性肺損傷是燒傷患者死亡的主要原因， 與患者年齡、體表燒傷面積一起成為三大致死原因。吸入性損傷后呼吸衰竭的發(fā)生率高， 易導(dǎo)致低氧血癥、肺炎、輔助通氣時(shí)間延長、住院時(shí)間延長。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2014年12月某火災(zāi)現(xiàn)場搜救35例患者， 其中4例當(dāng)場死亡， 7例患者送至醫(yī)院救治無效死亡。本院接受的8例燒傷患者， 男6例， 女2例；年齡15～40歲， 中位年齡29歲。皮膚燒傷均較輕， 僅1例患者皮膚燒傷， Ⅱ度3%， Ⅲ度1%， 經(jīng)傷情評估， 緊急氣管切開6例?；颊咭话阗Y料見表1。

1. 2 住院后治療

1. 2. 1 吸入性損傷的診斷 根據(jù)纖維支氣管鏡（Olympus BF P60）檢查， 能夠較客觀、準(zhǔn)確判斷吸入性損傷程度， 1例緊急進(jìn)行支氣管鏡檢查， 其余7例于次日進(jìn)行了支氣管鏡檢查， 后根據(jù)癥狀體征判斷是否再次支氣管鏡檢查。檢查前向患者說明檢查的目的和意義， 盡量減輕其恐懼心理。檢查前均給予芬太尼、咪達(dá)唑侖充分止痛、鎮(zhèn)靜， 檢查完畢用生理鹽水沖洗氣管、支氣管， 吸盡分泌物。鏡下判斷吸入性損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)為：損傷部位在隆突以上為中度， 傷及支氣管為重度， 雙側(cè)支氣管及分支氣管廣泛性嚴(yán)重?fù)p傷為特重度[1]。

1. 2. 2 吸入性損傷的綜合治療 ①吸氧：起始高濃度氧療（70%以上）， 清醒后吸40%濃度氧；②濕化氣道：定時(shí)霧化， 應(yīng)用人工鼻；③促進(jìn)排痰；④警惕窒息；⑤小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；⑥應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防及治療感染， 不定期行支氣管鏡檢查清理氣道。

2 結(jié)果

纖維支氣管鏡檢查見8例患者中吸入性損傷程度中度、重度和特重度的分別為2例、5例、1例。共行13例次支氣管鏡檢查。

6例氣管切開患者有1例于傷后1周內(nèi)拔管， 1例于傷后第3周拔管， 4例于傷后1個(gè)月后拔管。6例患者培養(yǎng)出細(xì)菌。治療過程中用氣管鏡清理痰痂、氣管脫落黏膜2例次， 灌洗13例次。所有患者均救治成功。

3 討論

本批患者在密閉空間環(huán)境導(dǎo)致吸入性損傷， 以煙霧吸入性損傷為主， 皮膚燒傷較輕， 11例死亡， 考慮CO中毒窒息為主要原因， 所以高濃度氧療很有必要；其中1例特重度吸入性損傷患者因反復(fù)多次進(jìn)入火場救人， 被救出時(shí)處于昏迷狀態(tài)， 經(jīng)緊急氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸（高濃度氧療）、緊急支氣管鏡檢查證實(shí)特重度吸入性損傷， 經(jīng)積極搶救治療后成功獲救。

吸入性損傷后上氣道梗阻發(fā)展迅速， 待出現(xiàn)癥狀則需要緊急解除梗阻， 而此時(shí)行氣管插管或氣管切開均非易事， 常加重梗阻或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥， 因此臨床預(yù)測可能發(fā)生氣道梗阻或需要呼吸支持的患者， 盡早行氣管切開， 正確把握氣管切開指征和時(shí)機(jī)是成功救治嚴(yán)重吸入性損傷的關(guān)鍵之一[2]， 作者認(rèn)為， 疑有中度以上吸入性損傷患者應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)， 本組患者6例均行緊急氣管切開術(shù)， 另2例拒絕， 給予嚴(yán)密觀察， 經(jīng)支氣管鏡檢查證明行氣管切開術(shù)的患者均為重度或特重度吸入性損傷。

本批患者以吸入性損傷為主， 呼吸困難為主要癥狀， 早期支氣管鏡檢查很重要， 現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)吸入性損傷后大量帶化學(xué)物質(zhì)的顆粒吸入肺泡， 可繼續(xù)造成損傷， 同時(shí)肺泡支氣管液內(nèi)有大量炎癥介質(zhì)， 為此主張盡早行支氣管鏡檢查氣道灌洗， 且有助于準(zhǔn)確診斷損傷程度， 防止氣道阻塞[2]；本組患者痰培養(yǎng)僅1例灌洗液培養(yǎng)出細(xì)菌， 其余陽性結(jié)果多于1周內(nèi)痰培養(yǎng)獲得， 且多為銅綠假單胞菌， 早期支氣管鏡檢查灌洗液培養(yǎng)多為陰性， 考慮早期尚未發(fā)生感染。

8例患者全部救治成功， 考慮與本批患者損傷機(jī)制有關(guān)， 均為密閉空間吸入性損傷， 大部分無皮膚燒傷， 僅1例患者皮膚燒傷， 且程度較輕；體表燒傷與吸入性損傷有累加作用， 有統(tǒng)計(jì)表明， 伴體表燒傷者死亡率達(dá)20%～40%， 單純吸入性損傷死亡率僅7%[2]。

總之， 吸入性損傷盡早行支氣管鏡檢查， 評估為中度以上吸入性損傷患者盡早行氣管切開， 采取綜合措施濕化氣道、加強(qiáng)排痰、防治感染， 對成功救治成批吸入性損傷的患者非常關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] 李欣， 鄭傳勝.腫瘤血管生成及影像學(xué)在其中的應(yīng)用.國外醫(yī)學(xué)（臨床放射學(xué)分冊）， 2000， 12（1）：293-299.

[2] 楊宗城.吸入性損傷研究進(jìn)展.中華燒傷雜志， 2000， 16（3）： 137-139.

[收稿日期：2015-10-26]