改良經(jīng)椎弓根截骨術(shù)治療胸腰段陳舊性骨折伴后凸畸形

田大勝，荊玨華，錢(qián) 軍，陳 磊，朱斌

改良經(jīng)椎弓根截骨術(shù)治療胸腰段陳舊性骨折伴后凸畸形

田大勝，荊玨華，錢(qián) 軍，陳 磊，朱斌

目的回顧性分析經(jīng)后路保留椎弓根下壁的經(jīng)椎弓根+椎間盤(pán)截骨術(shù)治療胸腰段陳舊性骨折伴后凸畸形的臨床療效。方法15例陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形患者在電生理監(jiān)護(hù)下經(jīng)后路行保留椎弓根下壁的經(jīng)椎弓根+椎間盤(pán)截骨術(shù)，患者均有嚴(yán)重的慢性背部疼痛，無(wú)明顯的神經(jīng)功能障礙。比較術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)后凸Cobb角、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分。通過(guò)Suk標(biāo)準(zhǔn)觀察截骨區(qū)融合情況，記錄術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥。結(jié)果平均隨訪（15.47±7.40）個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月Cobb角與術(shù)前比較，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；末次隨訪時(shí)Cobb角較術(shù)后3個(gè)月無(wú)明顯丟失，術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪VAS評(píng)分和ODI評(píng)分，較術(shù)前均有明顯改善（P＜0.05），截骨融合區(qū)均達(dá)到有效融合，術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜破裂1例，未出現(xiàn)神經(jīng)損害及其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)論該術(shù)式既達(dá)到了傷椎與上位椎體的骨性融合又保留了椎間孔的高度，能夠安全有效地矯正胸腰椎后凸畸形、緩解患者的臨床癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種安全、有效的術(shù)式。

胸腰椎骨折；截骨術(shù)；脊柱后凸

胸腰段椎體骨折后若得不到及時(shí)有效的治療極容易導(dǎo)致后凸畸形，隨著病程的延長(zhǎng)，陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腰背部疼痛或脊髓神經(jīng)受壓癥狀，將嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量［1］。對(duì)于經(jīng)保守治療效果不佳者采取截骨矯形手術(shù)是目前最有效的治療方法。經(jīng)典的PSO（pedicle subtraction osteotomy，PSO）截骨是以椎弓根為通道去除椎體的松質(zhì)骨，只保留外層皮質(zhì)骨，以椎體凹側(cè)壁為支點(diǎn)閉合截骨。該截骨方法治療陳舊性脊柱骨折伴后凸畸形雖然能夠取得較好的療效［2-3］，但是陳舊性脊柱骨折伴后凸畸形有其特殊的損傷機(jī)制和解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，使得PSO截骨術(shù)存在一定的局限性，而保留椎弓根下壁的經(jīng)椎弓根+椎間盤(pán)截骨術(shù)則克服了PSO截骨的局限性［4］。該研究回顧分析15例采用保留椎弓根下壁的經(jīng)椎弓根+椎間盤(pán)截骨術(shù)治療胸腰段陳舊性椎體骨折伴后凸畸形患者的臨床療效，均取得良好的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 病例資料2011年5月～2015年1月共收治胸腰段陳舊性椎體骨折伴后凸畸形患者15例，其中男6例，女9例；年齡26～53（42.73±6.97）歲。本組病例均為外傷導(dǎo)致的Denis B型骨折，同時(shí)伴有椎間盤(pán)的損傷，骨折部位：T129例，L15例，L21例。受傷至手術(shù)時(shí)間為8～42（8.26±9.08）個(gè)月。所有患者有不同程度逐漸加重的胸背部疼痛，局部畸形進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本組無(wú)明顯的神經(jīng)功能障礙。術(shù)前Cobb角為（38.33±7.42）°，視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）為（7.80 ±1.08）分，Oswesty功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）為（54.40±7.96）分。所有患者術(shù)前拍攝標(biāo)準(zhǔn)的脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位片，應(yīng)用Cobb法測(cè)量病變節(jié)段的后凸角度，行CT和MRI檢查，了解有無(wú)脊髓受壓和椎管情況。

1.2 手術(shù)方法采用氣管插管全身麻醉，俯臥位，胸腹部墊U型軟墊，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。以脊柱后凸頂點(diǎn)為中心取后正中切口，骨膜下剝離，顯露椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及其傷椎橫突，在C型臂X線透視定位下于傷椎上下各2個(gè)節(jié)段置入8枚單向螺釘，并明確截骨范圍（圖1）。切除傷椎和其上位椎體之

間對(duì)應(yīng)的棘間韌帶、黃韌帶及雙側(cè)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，鈍性剝離器骨膜下剝離顯露傷椎椎體側(cè)面，注意保護(hù)相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根，將該椎體節(jié)段血管連同骨膜一起剝離椎體骨面，直至椎體前1/4，同法處理對(duì)側(cè)，按術(shù)前設(shè)計(jì)的截骨線方向經(jīng)椎弓根或椎體側(cè)方平行傷椎下終板打入克氏針1枚，克氏針指向傷椎上終板的前1/4，用骨刀沿著克氏針平面經(jīng)雙側(cè)截骨，盡量使截骨面保持平整。骨刀通過(guò)截骨面向前上方貫通上終板，截骨完成后可直接顯露椎間盤(pán)，從雙側(cè)直視下摘除椎間盤(pán)，刮除上位椎體下對(duì)應(yīng)的軟骨終板，注意保留骨性終板的完整性，刮匙刮除傷椎前部殘余的軟骨板。行一側(cè)截骨時(shí)對(duì)側(cè)予短棒臨時(shí)固定，以防止截骨過(guò)程中因截骨端的不穩(wěn)定而造成脊髓的牽拉損傷。將連接棒按照脊柱正常序列預(yù)彎好，交替更換臨時(shí)棒，以傷椎的前1/4為鉸鏈中心，兩側(cè)逐個(gè)交替鎖緊螺母，可控式緩慢復(fù)位，使上下椎板逐漸靠攏，觀察硬膜皺縮及椎板閉合情況，X線透視確認(rèn)椎間隙前緣張開(kāi)、后緣閉合及后凸畸形矯正情況，依據(jù)后凸矯正情況決定去除上下椎板的多少。后凸矯正后將所取下的骨質(zhì)修剪成顆粒狀并通過(guò)側(cè)方行椎間打壓植骨，將剩余骨質(zhì)連同同種異體骨置于閉合的椎板后方，放置引流管并關(guān)閉切口。整個(gè)手術(shù)過(guò)程均在體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）監(jiān)測(cè)下完成，并行自體血回輸。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h，留置引流管引流量少于50 ml后拔除，復(fù)查脊柱X線片，觀察內(nèi)固定位置是否滿意，測(cè)量術(shù)后Cobb角以評(píng)估后凸畸形矯正程度。術(shù)后第2天行四肢主被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后1周行腰背肌鍛煉，術(shù)后3周在支具的保護(hù)下坐立及下床活動(dòng)，逐步恢復(fù)日常生活，3個(gè)月內(nèi)避免彎腰及腰部劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)影像學(xué)評(píng)估：比較術(shù)前、術(shù)后3月和末次隨訪的X線片和CT，觀察后凸Cobb角、植骨融合及內(nèi)固定物有無(wú)松動(dòng)、斷裂等情況。椎間融合情況依據(jù)Suk et al［5］標(biāo)準(zhǔn)判斷，對(duì)X線片判斷可能融合的病例行三維CT檢查，進(jìn)一步明確是否融合。臨床效果評(píng)估：采用ODI評(píng)分和VAS評(píng)分比較患者術(shù)前、術(shù)后3月和末次隨訪時(shí)腰痛程度和腰椎功能變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Excel2010對(duì)資料進(jìn)行錄入，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。所得數(shù)據(jù)均用-x ±s表示，對(duì)術(shù)前、術(shù)后3月和末次隨訪時(shí)的Cobb角、VAS評(píng)分和ODI的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。

2 結(jié)果

2.1 治療效果術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，1例出現(xiàn)硬脊膜破裂，術(shù)中給予修補(bǔ)，術(shù)后出現(xiàn)少量的腦脊液漏，48 h后拔管，局部加壓及對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，無(wú)切口感染。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～36（15.47±7.40）個(gè)月。

2.2 影像學(xué)及臨床療效術(shù)前Cobb角為（38.33 ±7.42）°，術(shù)后3個(gè)月Cobb角為（6.96±3.56）°，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；末次隨訪時(shí)Cobb角為（7.50±3.17）°，較術(shù)后3個(gè)月無(wú)明顯丟失（P＞0.05），術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪VAS評(píng)分分別為（7.80±1.08）、（2.20±1.21）、（1.80±1.26）分，ODI評(píng)分分別為（54.40±7.96）、（14.06±5.06）、（12.20±3.93）分，較術(shù)前均有明顯改善（P＜0.05），見(jiàn)表1。至末次隨訪時(shí)，均未見(jiàn)內(nèi)固定物出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥，脊柱后凸畸形的外觀得以矯正，且維持良好。末次隨訪時(shí)所有病例截骨面均達(dá)骨性愈合。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖2。

3 討論

脊柱后凸矯形手術(shù)有前路、后路、前后路聯(lián)合等手術(shù)方式，其中以后路手術(shù)多見(jiàn)［6-8］。后路矯形手術(shù)常用的有經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)截骨術(shù)（Smith-petersen osteotomy，SPO）、經(jīng)椎弓根椎體閉合楔形截骨術(shù)（pedicle subtracton osteotomy，PSO）及全脊椎切除重建術(shù)（vertebral column resection，VCR）等。單節(jié)段SPO截骨可矯正約10°，因其操作簡(jiǎn)單，可行多節(jié)段截骨，適合用于后凸圓鈍且后凸角小于30°的后凸畸形，以矯正退變行后凸畸形為主［9］。胸腰段骨折常導(dǎo)致尖銳性后凸畸形，SPO截骨矯形難以達(dá)到滿意的矯形效果。VCR具有創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高和矯形效果較佳的特點(diǎn)，主要用于嚴(yán)重的先天性后凸畸形及病理性骨折伴畸形的矯形，極少適用于陳舊性胸腰段骨折伴后凸畸形。PSO通過(guò)切除脊椎后部結(jié)構(gòu)，以前縱韌帶為鉸鏈，通過(guò)縮短后方結(jié)構(gòu)來(lái)達(dá)到矯形的目的，通過(guò)單一節(jié)段即可獲得30°的畸形矯正，該術(shù)式一度成為治療陳舊性胸腰段骨折伴后凸畸形的主要術(shù)式，但該術(shù)式保留了上位損傷的椎間盤(pán)，術(shù)后可能導(dǎo)致受傷的椎間盤(pán)被擠入椎體，造成內(nèi)固定失敗及矯形丟失，故PSO并不適用于上位椎間盤(pán)及上終板破裂的患者［10］。

保留椎弓根下壁的經(jīng)椎弓根+椎間盤(pán)截骨術(shù)通過(guò)截除上位椎間盤(pán)部分患椎及附件并閉合脊柱后柱結(jié)構(gòu)張開(kāi)脊柱前柱來(lái)實(shí)現(xiàn)后凸矯正。該手術(shù)截骨止點(diǎn)在患椎的前1/4，其鉸鏈中心即位于此處，改變了以往將傷椎的前縱韌帶充當(dāng)楔形閉合時(shí)的鉸鏈和支點(diǎn)的截骨方式，通過(guò)后方壓縮前方張開(kāi)的辦法可獲得較高的矯正度數(shù)，同時(shí)可保留較充分的神經(jīng)根管，避免術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根卡壓現(xiàn)象；對(duì)于嚴(yán)重的后凸畸形者，通過(guò)截骨止點(diǎn)后移并將顆粒狀松質(zhì)骨植于截骨區(qū)，達(dá)到有效地避免由于脊柱短縮和椎間孔變小造成脊髓皺縮和神經(jīng)根卡壓，提高了截骨矯正度數(shù)及融合率，減少假關(guān)節(jié)形成、內(nèi)固定失敗和神經(jīng)痛等并發(fā)癥。

該術(shù)式的前方截骨止點(diǎn)在患椎的前1/4，在透視下確定截骨線，在打入導(dǎo)向作用的克氏針時(shí)其前方止點(diǎn)也在患椎的前1/4，截骨時(shí)可用骨刀自后方或后側(cè)方一次完成截骨，截骨面平整，出血較少。截骨過(guò)程均在脊髓周?chē)僮?，為有效避免損傷脊髓，在后方減壓后要充分的預(yù)止血，保持視野的清晰，同時(shí)用骨刀沿克氏針導(dǎo)向行精準(zhǔn)的截骨。通過(guò)交替換棒，避免了因截骨導(dǎo)致的脊柱不穩(wěn)而帶來(lái)的脊髓損傷的可能性，術(shù)中先鎖緊遠(yuǎn)端螺釘，利用近端長(zhǎng)尾螺釘?shù)膬?yōu)勢(shì)，行可控式復(fù)位，本組病例在復(fù)位過(guò)程中沒(méi)出現(xiàn)MEP和SEP的不可逆性改變。

本組病例矯形度數(shù)平均為（30.30±4.54）°，后凸畸形的平均矯正率為79.1%，最大矯正率為89.3%，末次隨訪VAS評(píng)分為（1.80±1.26）分，ODI評(píng)分為（12.20±3.93）分，影像學(xué)及臨床療效評(píng)估均較滿意。末次隨訪顯示患椎截骨區(qū)均達(dá)到骨性愈合，部分病例后方椎板截骨區(qū)并未合攏，但內(nèi)固定物無(wú)松動(dòng)、斷裂，矯正無(wú)明顯丟失。分析原因可能是該術(shù)式保留了傷椎與下位脊椎之間連續(xù)性的完整性，同時(shí)患椎和上位椎體之間達(dá)到了骨性連接，從而提高了截骨區(qū)的穩(wěn)定性，避免了像PSO截骨造成的傷椎僅靠上下位椎間盤(pán)與對(duì)應(yīng)的椎體相連而造成的截骨區(qū)的不穩(wěn)。因本組隨訪見(jiàn)截骨區(qū)椎板沒(méi)閉合的病例數(shù)較少且隨訪時(shí)間短，故當(dāng)椎體截骨區(qū)骨性接觸面較大或植骨充分時(shí)后方椎板是否需要融合仍有待研究。

本研究的隨訪結(jié)果表明，保留椎弓根下壁的經(jīng)椎間盤(pán)+椎弓根截骨術(shù)治療胸腰段陳舊性骨折伴后凸畸形，后凸矯正滿意，矯正丟失少，即使后方椎板不融合也能維持良好的矯正率，臨床效果滿意。不足之處即本組例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，尚需長(zhǎng)期隨訪觀察臨床效果，特別是椎板未融合患者的遠(yuǎn)期矯正丟失情況。

［1］ Zeng Y，Chen Z，Sun C，et al.Posterior surgical correction of posttraumatic kykphosis of the thoracolumbar segment［J］.JSpinal Disord Tech，2013，26（1）：37-41.

［2］ 李 路，陳銀河，楊慶國(guó)，等.后路經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)治療胸腰椎后凸畸形［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，49（8）：1182-4.

［3］ Xi Y M，Pan M，Wang Z J，etal.Correction of post-traumatic thoracolumbar kyphosis using pedicle subtraction osteotomy［J］.Eur JOrhtop Surg Traumatol，2013，23Suppl 1：S59-66.

［4］ Gao R，Wu J，Yuan W，et al.Modified partial pedicle subtraction osteotomy for the correction of post-traumatic thoracolumbar kyphosis［J］.Spine J，2015，15（9）：2009-15.

［5］ Suk S I，Lee CK，Kim W J，etal.Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis［J］.Spine，1997，22（2）：210-9.

［6］ Zeng Y，Chen Z，Sun C，et al.Posterior surgical correction of posttraumatic kyphosis of the thoracolumbar segment［J］.JSpinal Disord Tech，2013，26（1）：37-41.

［7］ El-Sharkawi M M，Koptan W M，El-Miligui Y H，et al.Comparison between pedicle subtraction osteotomy and anterior corpectomy and plating for correcting post-traumatic kyphosis：a multicenter study［J］.Eur Spine J，2011，20（9）：1434-40.

［8］ Huang JH，Liu JL，Sun JK，et al.Modified pedicle subtraction osteotomy for thoracolumbar old fracture with kyphosis［J］.JSpinal Surg，2015，13（1）：16-9.

［9］ Kim K T，Park K J，Lee JH.Osteotomy of the spine to correct the sponal deformity［J］.Asian Spine J，2009，3（2）：113-23.

［10］Oner F C，van der RijtR R，Ramos LM，etal.Changes in the disc space after fractures of the thoracolumbar spine［J］.J Bone Joint Surg Br，1998，80（5）：833-9.

M odified pedicle wedge osteotomy for the correction of thoracolumbar old fracture w ith kyphosis

Tian Dasheng，Jing Juehua，Qian Jun，et al
（Dept of Orthopaedics，The Second Affiliated Hospital of AnhuiMedical University，Hefei 230601）

ObjectiveTo retrospectively evaluate and analyze the clinical efficacy of posterior trans-disc+pedicle wedge osteotomy by preserving inferior wall of pedicle in treatment of thoracolumbar old fracture with kyphosis.MethodsIn motor and somatosensory evoked potentialsmonitor，15 patients with thoracolumbar old fracture and kyphosiswere treated by posterior trans-disc+pedicle wedge osteotomy with preserving inferior wall of pedicle.All of the patients had serious chronic back pain and without neurological deficit.The kyphosis Cobb angle，visual analogue scale（VAS）score，oswestry disability index（ODI）scorewere evaluated in preoperation，3months postoperation and final follow-up.The Suk standard was adopted for fusion efficacy evaluation and the complicationswere recorded intraoperatively and postoperatively.ResultsThemean follow-up was（15.47±7.40）months.The difference of kyphosis Cobb angle between preoperation and 3 months postoperatively had statistical significance（P＜0.05）.The kyphosis Cobb angle at the final follow-up compared with that of 3 months postoperatively did not change.The VAS score and ODI score at 3 months after operation and final follow-up were significantly different compared with preoperative（P＜0.05）.Bone cutting surface healed osseously in all cases，and there was no neurological injury and other serious complications，and spinal duramater tear was found in one case.ConclusionPosterior trans-disc+pedicle wedge osteotomy by preserving inferiorwall of pedicle is a safe and effective technique for the treatment of thoracolumbar old fracture with kyphosis.

thoracolumbar fracture；osteotomy；kyphosis

R 682.3；R 683.2

A

1000-1492（2016）03-0399-04

時(shí)間：2016/1/28 14：23：10 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160128.1423.038.html

2015-12-28接收

安徽省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：1501041149）

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，合肥230601

田大勝，男，博士，副主任醫(yī)師；

荊玨華，男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：jjhhu@sina.com