局部麻醉下免縫合補(bǔ)片在老年腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

李海鵬 龐春宏

局部麻醉下免縫合補(bǔ)片在老年腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

李海鵬 龐春宏

目的 探討局部麻醉下免縫合補(bǔ)片在老年腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中的療效，及其優(yōu)越性與可行性。方法 對(duì)30例老年腹股溝斜疝患者行局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中應(yīng)用泰科免縫合補(bǔ)片，觀察分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等情況。結(jié)果 患者手術(shù)時(shí)間35～60min，平均手術(shù)時(shí)間(40.0±2.6)min，出血7～20mL，平均(10.8±1.2)mL，術(shù)前不禁食，術(shù)后即可恢復(fù)飲食，無(wú)尿潴留發(fā)生，術(shù)后4～10h即可下床活動(dòng)，切口均一期愈合，術(shù)后發(fā)生陰囊積液2例，經(jīng)穿刺理療痊愈，術(shù)后無(wú)慢性疼痛異物感，全部治愈出院，術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 對(duì)合并各種基礎(chǔ)疾病的老年腹股溝疝患者，局麻下使用免縫合補(bǔ)片行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。

腹股溝疝；局麻；無(wú)張力疝修補(bǔ)；免縫合補(bǔ)片

腹股溝疝是常見(jiàn)病、多發(fā)病，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為目前治療各類腹股溝疝的首選方法[1]，對(duì)于老年患者，特別是合并心腦血管疾病，肺功能不全，前列腺肥大患者，手術(shù)禁忌多，麻醉要求高，容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，局麻手術(shù)往往能克服以上困難，取得較好療效。本研究在局麻下使用免縫合補(bǔ)片行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝斜疝，成功進(jìn)行30例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月～2015年3月鶴壁市人民醫(yī)院收治的30例患者，其中男28例，女2例，年齡62～90歲，平均年齡(75.4±3.1)歲。其中單側(cè)疝26例，雙側(cè)疝3例，復(fù)發(fā)疝1例。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組2003年分型標(biāo)準(zhǔn)分型[2]，Ⅰ型5側(cè)，Ⅱ型14側(cè)，Ⅲ型10側(cè)，Ⅳ型1側(cè)，30例患者中有3例雙側(cè)疝；病史5個(gè)月～22年；合并冠心病12例，高血壓15例，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）6例，糖尿病6例，良性前列腺增生癥19例，長(zhǎng)期吸煙6例，有腹部手術(shù)史3例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中應(yīng)用補(bǔ)片為泰科免縫合補(bǔ)片。根據(jù)患者分型，內(nèi)環(huán)大小，后壁缺損程度個(gè)體化手術(shù)方案。局麻藥為1%利多卡因40mL，可根據(jù)患者病情適當(dāng)加入腎上腺素2滴。麻醉采用神經(jīng)阻滯麻醉和局部麻醉，于外環(huán)皮下注射1mL利多卡因做皮丘，沿切口方向注射麻藥5～10mL，切開(kāi)皮膚、皮下脂肪，暴露腹外斜肌腱膜，于腱膜下方注射局麻藥物10mL，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，找到髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)，予以封閉，游離精索，于內(nèi)環(huán)處找到生殖股神經(jīng)予以阻滯，腹膜前間隙注射適當(dāng)局麻藥，減輕腹膜牽拉反映。麻醉效果滿意后，于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm做斜切口，長(zhǎng)約7cm，依次切開(kāi)皮膚、脂肪，打開(kāi)腹外斜肌腱膜，注意保護(hù)血管、神經(jīng)，游離精索，切開(kāi)提睪肌，找到并游離疝囊，切開(kāi)疝囊，還納疝內(nèi)容物，疝囊較大者予以橫斷，高位結(jié)扎疝囊，合并精索脂肪瘤應(yīng)一并切除，縫合腹橫筋膜修復(fù)內(nèi)環(huán)口、加強(qiáng)后壁，于精索后方平鋪免縫合補(bǔ)片，補(bǔ)片下方應(yīng)超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)約1～1.5cm，無(wú)張力縫合各層。術(shù)后常規(guī)切口壓迫沙袋6h[3]。

2 結(jié)果

30例手術(shù)均獲成功，麻醉效果滿意，患者手術(shù)時(shí)間35～60min，平均手術(shù)時(shí)間（40.0±2.6)min，出血7～20mL，平均(10.8±1.2)mL，術(shù)前不禁食，術(shù)后即可恢復(fù)飲食，無(wú)尿潴留發(fā)生，術(shù)后4～10h即可下床活動(dòng)，切口均一期愈合，術(shù)后發(fā)生陰囊積液2例，經(jīng)穿刺理療痊愈，術(shù)后無(wú)慢性疼痛異物感，全部治愈出院，術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

老年人是腹股溝疝的高發(fā)群體，老年人活動(dòng)減少，缺乏鍛煉，會(huì)導(dǎo)致腹肌的退行性變，使腹壁逐漸薄弱。另外老年人肌腱、韌帶等組織中膠原和羥脯氨酸含量降低，氧化酶活性逐漸減弱，導(dǎo)致脯氨酸無(wú)法羥化，形成羥脯氨酸，影響膠原蛋白的形成。膠原蛋白異常所引起的腹橫筋膜的缺損和破壞是引起腹股溝疝的根本原因[4]。再加上老年患者多合并高血壓、心臟病、COPD、前列腺肥大、長(zhǎng)期吸煙、慢性便秘、過(guò)度肥胖等疾病，進(jìn)一步使腹內(nèi)壓增大，誘發(fā)腹股溝疝。

傳統(tǒng)的腹股溝疝手術(shù)不符合人體解剖，由于強(qiáng)行將各種不同組織縫合在一起，張力較大，易出現(xiàn)術(shù)后劇烈疼痛，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高。隨著無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的提出，一種全新的針對(duì)腹股溝疝的治療理念也應(yīng)運(yùn)而生，他摒棄了傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)中將不同解剖結(jié)構(gòu)的組織以張力方式縫合的做法[5]。由于無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)符合解剖生理，手術(shù)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，復(fù)發(fā)率低≤1%[6],已基本替代傳統(tǒng)手術(shù)。局麻具有良好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，可避免全麻或硬外麻醉對(duì)機(jī)體心腦血管和免疫組織的破壞，局麻對(duì)患者生理干擾小，術(shù)前術(shù)后可正常進(jìn)食，可不留置尿管，減少尿路感染及男性患者尿潴留機(jī)率，對(duì)有基礎(chǔ)疾病患者，可保證術(shù)前術(shù)后正常服藥，避免對(duì)原有疾病的影響，減少了術(shù)后用藥，并且局麻手術(shù)時(shí)間較短，保證了手術(shù)的安全性，同時(shí)局麻還拓展了手術(shù)適應(yīng)癥，以往合并有嚴(yán)重的心肺功能不完全患者，往往采用疝氣帶、中醫(yī)姑息療法，都達(dá)不到滿意的治療效果，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，局麻可使這部分老年患者得到根本性治療。我們體會(huì)局麻下行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）麻醉效果直接影響手術(shù)的成敗，麻醉效果越好，患者配合度越高，手術(shù)效果越佳，為達(dá)到良好的麻醉效果，要求手術(shù)醫(yī)師熟悉腹股溝管的解剖，特別是神經(jīng)的位置，只有做到神經(jīng)阻滯，才能取得良好的麻醉效果。（2）全程遵循無(wú)菌操作、嚴(yán)密止血，是預(yù)防感染，減少積液的保障。（3）發(fā)現(xiàn)精索脂肪瘤應(yīng)予以切除，防止假性復(fù)發(fā)。Ⅲ型、Ⅳ型疝應(yīng)修補(bǔ)腹橫筋膜，補(bǔ)片邊緣應(yīng)超恥骨結(jié)節(jié)11.5cm，防止復(fù)發(fā)。（4）補(bǔ)片要展平，防止卷曲，操作輕柔細(xì)致，愛(ài)護(hù)組織，避免不必要損傷。（5）術(shù)中分離髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)要加以保護(hù)，并且要及時(shí)復(fù)位，這樣可以避免術(shù)后由于神經(jīng)受到補(bǔ)片壓迫而引起疼痛[7]。（6）老年患者術(shù)后鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，防止肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

免縫合補(bǔ)片用于腹股溝疝開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的源自歐洲經(jīng)典的Lichtenstein手術(shù)，其作為無(wú)張力修補(bǔ)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式在歐洲得到廣泛應(yīng)用[8]。免縫合補(bǔ)片在疝修補(bǔ)術(shù)中不縫合是其最大特點(diǎn)，手術(shù)過(guò)程中，無(wú)需分離過(guò)多組織，減少血管神經(jīng)損傷的可能性，該補(bǔ)片具有粘鉤，短時(shí)間貼合于后壁，避免了補(bǔ)片移位和卷曲。本研究還表明縫合是引起術(shù)后疼痛的原因之一，術(shù)中免縫合可減輕術(shù)后疼痛和近期不適感。所以與傳統(tǒng)補(bǔ)片相比免縫合補(bǔ)片具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）縮短手術(shù)時(shí)間；（2）減少術(shù)后疼痛；（3）具有更好的舒適感。我們的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于腹股溝管后壁薄弱、缺損較大的老年患者，建議恥骨結(jié)節(jié)處予以固定，防止復(fù)發(fā)。

局麻下采用免縫合補(bǔ)片行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有損傷小，恢復(fù)快，疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低，值得各級(jí)醫(yī)院推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.6.011

河南 458030 鶴壁市人民醫(yī)院普外科 （李海鵬 龐春宏）