原位肝移植術(shù)后門靜脈并發(fā)癥5例

劉 鵬，袁偉升，宮 琳，矯學(xué)黎，陸小亮，王 鵬

個(gè)案與短篇

原位肝移植術(shù)后門靜脈并發(fā)癥5例

劉 鵬，袁偉升，宮 琳，矯學(xué)黎，陸小亮，王 鵬

原位肝移植；門靜脈并發(fā)癥；門靜脈狹窄；門靜脈血栓形成

肝移植術(shù)后門靜脈并發(fā)癥發(fā)生率低，與肝動(dòng)脈并發(fā)癥相比并不常見，但會(huì)導(dǎo)致移植物失去功能并危及患者生命。筆者回顧性分析401醫(yī)院肝移植中心2003年9月—2014年9月所施行的139例次肝移植患者臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)資料對肝移植術(shù)后門靜脈并發(fā)癥的發(fā)生原因及診斷處理進(jìn)行討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2003年9月—2014年9月筆者所在中心共完成了139例次原位肝移植術(shù)，年齡28～74歲（平均48.3歲）。尸體供肝130例次，DCD供肝9例次，供肝熱缺血時(shí)間0.5～9 min，冷缺血時(shí)間4.5～13.2 h，其中全肝移植137例次，成人間活體肝移植2例次，再次肝移植2例。術(shù)式為經(jīng)典肝移植6例次，改良背馱式肝移植133例次。

1.2 門靜脈并發(fā)癥的診斷 肝移植術(shù)后常規(guī)行彩色多普勒超聲檢查（Color doppler imaging，CDI）監(jiān)測門靜脈血流，術(shù)后1周內(nèi)1次/d。發(fā)現(xiàn)可疑門靜脈并發(fā)癥者行螺旋CT肝血管成像或磁共振肝血管成像檢查，對于需介入治療者行經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影檢查確診并行門靜脈內(nèi)支架植入術(shù)。

1.3 研究方法 回顧性分析139例次原位肝移植患者資料，對其中5例術(shù)后門靜脈并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間、病變性質(zhì)及程度、臨床表現(xiàn)、肝功能改變、影像學(xué)診斷、治療方法選擇、術(shù)前門脈高壓手術(shù)史、術(shù)前門靜脈病變及治療結(jié)果進(jìn)行分析。

1.4 結(jié)果 該組5例術(shù)后發(fā)生門靜脈并發(fā)癥，發(fā)生率為 3.60%（5/139），門靜脈狹窄 （portal vein stenosis，PVS）為1.44%（2/139），門靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）為2.16%（3/139），與門靜脈并發(fā)癥相關(guān)死亡率為0.72%（1/139）。門靜脈并發(fā)癥發(fā)生于肝移植術(shù)后5 d至4年，其中2例PVS發(fā)生在術(shù)后2年和4年，而PVT發(fā)生時(shí)間為術(shù)后5 d至2.5年。上述2例PVS中1例雖無臨床癥狀，但持續(xù)肝功能異常。另1例術(shù)后2年出現(xiàn)肝功能輕度異常，血清膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，逐漸出現(xiàn)腹水及上消化道出血，經(jīng)輸血、止血等治療好轉(zhuǎn)。2例PVS均經(jīng)螺旋CT肝血管成像確診門靜脈吻合口狹窄，行經(jīng)皮肝穿刺門靜脈球囊擴(kuò)張、支架放置術(shù)及曲張靜脈栓塞術(shù)（圖1、2）。PVT3例中1例門靜脈及腸系膜上靜脈廣泛血栓，出現(xiàn)嚴(yán)重黃疸、腹水，死于食道胃底靜脈曲張破裂出血。2例PVT為門靜脈主干及左支部分血栓形成，因無門脈高壓癥狀，肝功能良好，口服華法林治療1年，將凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 （INR）維持在1.5～2.0，1年后停用華法林后改口服腸溶阿司匹林100 mg/d，隨訪至今，病情平穩(wěn)。見表1。

圖1 肝強(qiáng)化CT提示門靜脈吻合口狹窄（黑箭頭）

圖2 術(shù)后1年復(fù)查肝CT提示門靜脈支架植入術(shù)后門靜脈血流通暢（黑箭頭）

2 討論

肝移植術(shù)后門靜脈并發(fā)癥主要為PVS和PVT，上述并發(fā)癥常導(dǎo)致肝功能損害、大量腹水、脾腫大、靜脈曲張，隨后可引起上消化道出血和貧血等。隨著肝移植數(shù)量增加和血管吻合技術(shù)的提高，移植后早期PVS不常見，往往在肝移植幾年后發(fā)生。近年來隨著兒童減體積肝移植和成人間活體肝移植的增多，門靜脈并發(fā)癥發(fā)生率有增多趨勢。文獻(xiàn)報(bào)告成人原位肝移植門靜脈并發(fā)癥發(fā)生率低于3%［1］，而兒童肝移植PVS和PVT的發(fā)生率高于成人尸肝移植達(dá)8%［2］。該組均為成人肝移植，門靜脈并發(fā)癥發(fā)生率3.60%，與文獻(xiàn)報(bào)告相近。肝移植術(shù)后受者門靜脈并發(fā)癥發(fā)生最常見的原因是門靜脈過長、扭曲、血液的高凝狀態(tài)、既往門靜脈血栓病史、吻合操作技術(shù)以及供受體門靜脈管徑不匹配［3］。除此之外，冷缺血時(shí)間過長（>12 h）、使用冷凍保存的血管也是導(dǎo)致門靜脈并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。該組5例門靜脈并發(fā)癥患者4例術(shù)前存在門靜脈血栓病史，2例手術(shù)史，雖然術(shù)中均行門靜脈取栓，但由于病史長且血栓機(jī)化，無法徹底取凈，加之門靜脈血管壁纖維化、鈣化，因此導(dǎo)致術(shù)后新發(fā)血栓。

表1 肝移植術(shù)后門靜脈并發(fā)癥患者臨床資料

肝移植術(shù)后門靜脈并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)取決于并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間以及病變嚴(yán)重程度?？沙霈F(xiàn)在圍手術(shù)期或手術(shù)后數(shù)年，并且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，只是在常規(guī)CDI檢查中發(fā)現(xiàn)。PVS的臨床表現(xiàn)與吻合口狹窄的程度有關(guān)，往往輕者無任何癥狀、體征，重者可出現(xiàn)持續(xù)性肝功能損害、腹水、脾腫大、食管胃底靜脈曲張，反復(fù)出現(xiàn)上消化道出血等。而PVT的臨床表現(xiàn)與術(shù)后血栓形成的時(shí)間、位置、范圍以及側(cè)支循環(huán)的建立有關(guān)，大多數(shù)PVT為無臨床癥狀的門靜脈部分血栓。CDI檢查作為肝移植術(shù)后監(jiān)測門靜脈血流的常規(guī)手段，具有較高的敏感性。由于其具有無創(chuàng)、簡便、可重復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)，是早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)門靜脈并發(fā)癥最有效的方法。CDI檢查不僅可以了解門靜脈管腔有無狹窄和擴(kuò)張、門靜脈內(nèi)有無血流及血流速度改變，并可直接探測到門靜脈內(nèi)血栓樣回聲及周圍側(cè)支循環(huán)形成。但CDI檢查由于受多因素影響，易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，故確診門靜脈并發(fā)癥還需要依賴血管造影。當(dāng)CDI檢查提示門靜脈并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)行螺旋CT肝血管成像或磁共振肝血管成像檢查以明確診斷。該組6例經(jīng)CDI檢查提示門靜脈并發(fā)癥，經(jīng)螺旋CT肝血管成像或磁共振肝血管成像檢查確診為門靜脈狹窄或血栓形成5例，另1例系肝門部巨大血腫外壓門靜脈導(dǎo)致門靜脈管腔狹窄、血流減少，經(jīng)開腹行血腫清除后恢復(fù)門靜脈血流。

經(jīng)影像學(xué)檢查確診的門靜脈并發(fā)癥，需根據(jù)門靜脈病變性質(zhì)、程度及臨床表現(xiàn)選擇治療方法［4］。對于無臨床癥狀、肝功能正常的輕者通常無需處理，但應(yīng)嚴(yán)密觀察，定期行CDI檢查。對于有明顯臨床癥狀、肝功能異常者，過去處理主要依靠外科方法如手術(shù)取栓、手術(shù)再血管化和再次移植。由于受累及門靜脈長度限制、纖維變性等影響，使得外科手術(shù)處理技術(shù)難度增大。自從Olcott等［5］最先報(bào)道在肝移植術(shù)后經(jīng)采用皮經(jīng)肝穿刺門靜脈血管成形和支架植入技術(shù)以來，經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈介入技術(shù)作為替代外科手段治療門靜脈并發(fā)癥已被普遍接受。該組2例PVS術(shù)后2年和4年出現(xiàn)門靜脈高壓癥狀，術(shù)前均有門靜脈病變。在采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈造影后確診后行球囊擴(kuò)張后放置血管內(nèi)支架，隨訪至今效果良好。因此，對于單純門靜脈吻合口狹窄，應(yīng)首選球囊擴(kuò)張及血管內(nèi)支架植入。術(shù)后早期PVT是一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，單純?nèi)芩ㄖ委熜Ч患选Ｔ摻M1例患者成人間活體肝移植術(shù)后5 d出現(xiàn)門靜脈、腸系膜上動(dòng)脈廣泛血栓，經(jīng)單純?nèi)芩ㄖ委煙o效，死于上消化道出血、肝功能衰竭。術(shù)后后期PVT則主要根據(jù)血栓范圍、肝儲(chǔ)備功能選擇治療手段。對于癥狀較輕的門靜脈主干部分血栓及分支血栓形成，肝功能正常，選擇長期抗凝治療，嚴(yán)密觀察，常常能得到滿意效果。PVT的介入治療與PVS不同，往往需要機(jī)械碎栓聯(lián)合藥物溶栓、支架植入以恢復(fù)門靜脈血流，操作復(fù)雜，成功率低，僅見少量成功恢復(fù)肝內(nèi)門靜脈血流的報(bào)道。

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［2016－01－12收稿，2016－02－11修回］ ［本文編輯：董冰媛］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.08.035

266071山東青島，解放軍401醫(yī)院肝膽外科（劉鵬，袁偉升，宮琳，矯學(xué)黎，陸小亮，王鵬）