穴位電刺激治療和對(duì)癥護(hù)理對(duì)老年腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響

王　晶，黃海琴，郝　青

(1.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院手術(shù)麻醉科，河北 張家口 075100；2.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科，河北 張家口 075100)

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穴位電刺激治療和對(duì)癥護(hù)理對(duì)老年腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響

王晶1，黃海琴1，郝青2

(1.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院手術(shù)麻醉科，河北 張家口 075100；2.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科，河北 張家口 075100)

目的探討電針穴位電刺激治療和對(duì)癥護(hù)理對(duì)老年腹腔鏡術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的影響。方法選擇60歲及其以上124例住院行腹腔鏡手術(shù)治療患者，按接受手術(shù)順序隨機(jī)分為Ⅰ組(穴位體表電刺激)和Ⅱ組(對(duì)照組)各62例。Ⅰ組患者于手術(shù)后以韓氏穴位神經(jīng)刺激儀行穴位體表電刺激，2次·d-1，每次刺激時(shí)間為25～30 min，連續(xù)治療3 d；Ⅱ組患者不給予穴位體表電刺激。結(jié)果Ⅰ組發(fā)生下肢深靜脈血栓形成1例(1.6%)，Ⅱ組發(fā)生下肢深靜脈血栓形成10例(16.1%)，差異有顯著性(P<0.01)。結(jié)論正確的穴位體表電刺激配合對(duì)癥護(hù)理對(duì)預(yù)防老年腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成具有重要臨床意義，能顯著降低發(fā)生率。

穴位電刺激；老年；腹腔鏡術(shù)后；下肢深靜脈血栓

外科及婦科常規(guī)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥下肢深靜脈血栓形成(deep vennous thrombosis,DVT)發(fā)生率約為7%～45%[1]，隨著微創(chuàng)(腹腔鏡、宮腔鏡等)手術(shù)的應(yīng)用，術(shù)后DVT病例數(shù)逐年增多，特別是60歲及以上的老年患者更容易發(fā)生。如治療不及時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)色素沉著、靜脈曲張、腫脹疼痛等“患肢后遺癥”，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致肢體殘疾，如果凝塊破碎、脫落，附著肺部，可引起急性肺栓塞。我們對(duì)施行腹腔鏡手術(shù)的老年患者采取穴位體表電刺激結(jié)合對(duì)癥護(hù)理預(yù)防術(shù)后DVT發(fā)生，取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012-03—2014-12月于河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院婦科、外科住院擬行腹腔鏡手術(shù)的60歲及以上患者124例，按接受手術(shù)的順序隨機(jī)分為Ⅰ組(穴位體表電刺激)和Ⅱ組(對(duì)照組)，每組62例。Ⅰ組男41例，女21例；年齡61～82歲，平均(68.3±9.6)歲；其中膽囊切除術(shù)48例，子宮切除術(shù)11例，卵巢囊腫切除3例；手術(shù)時(shí)間1.3～3.5 h,平均(2.2±1.2)h。Ⅱ組男32例，女30例；年齡60～81歲，平均(69.1±8.3)歲；其中膽囊切除術(shù)47例，子宮切除術(shù)11例，卵巢囊腫切除4例；手術(shù)時(shí)間1.3～3.2 h,平均(2.0±1.1)h。2組患者性別、年齡、手術(shù)類別及手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

所有患者均于氣管插管靜吸復(fù)合麻醉下行腹腔鏡手術(shù)。Ⅰ組患者于手術(shù)結(jié)束并完全清醒后3 h以韓氏穴位神經(jīng)刺激儀 (北京力普公司提供) 行體表電刺激，選擇雙下肢殷門穴 (臀部橫紋線中央下方與腘橫紋中點(diǎn)連線中點(diǎn)處) 和承山穴 (伸直小腿或足跟上提時(shí)，腓腸肌肌腹下出現(xiàn)的尖角凹陷處)，刺激參數(shù)為2/100 Hz疏密波，6 s為一周期，2 Hz頻率的波刺激3 s，波寬0.6 ms，之后100 Hz頻率的波刺激3 s，波寬0.2 ms，依次輪流輸出，2次·d-1，每次刺激時(shí)間為25～30 min，連續(xù)治療3 d。刺激強(qiáng)度以患者能耐受而不引起疼痛為最大限度，一般情況下介于15～20 mA，由護(hù)理人員操作，同時(shí)注意穴位處的護(hù)理。Ⅱ組患者不給予體表電刺激。

對(duì)癥護(hù)理：有靜脈曲張史、合并血栓史的患者術(shù)中實(shí)施被動(dòng)按摩患側(cè)下肢，同時(shí)注意保暖措施，防止靜脈痙攣、促進(jìn)血液回流。高血壓、糖尿病患者，應(yīng)該遵醫(yī)囑術(shù)前給予相應(yīng)的機(jī)械或藥物預(yù)防措施。對(duì)于老年患者，還應(yīng)避免使用患肢進(jìn)行靜脈輸液(抗凝輸液除外)，尤其是同一部位，同一靜脈。不宜點(diǎn)滴高滲、刺激的溶液，以達(dá)到減少護(hù)理操作對(duì)血管壁損傷的目的。盡量采用上肢靜脈輸液，確保下肢有充分的時(shí)間進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后早期活動(dòng)，如下肢抬舉運(yùn)動(dòng)、深呼吸運(yùn)動(dòng)等，使用分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪等措施預(yù)防DVT的發(fā)生。

術(shù)后72 h行多普勒超聲檢查，確定是否存在DVT及其栓塞部位。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)　果

手術(shù)后72 h多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，Ⅰ組患者DVT發(fā)生1例(1.6%)，發(fā)生部位為左下肢；Ⅱ組患者DVT發(fā)生10例(16.1%)，其中左下肢8例，右下肢2例。Ⅱ組明顯高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3　討　論

血液非正常地在深靜脈內(nèi)流通不暢、阻滯，形成血栓，阻塞管腔，是DVT的基本原因，手術(shù)后、腫瘤及其他慢性病患者較常見(jiàn)。血管壁血凝塊及周圍組織炎癥和下腔靜脈梗阻可導(dǎo)致靜脈回流障礙，甚至股青腫，靜脈性壞疽，如引起肺梗塞往往危及生命[2]，對(duì)于手術(shù)患者尤其是容易形成DVT的老年患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)早期積極地防治。

腹腔鏡廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)及疾病診斷，腹腔鏡手術(shù)建立氣腹時(shí)，靜脈血液回流壓力低于腹內(nèi)壓，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯改變導(dǎo)致下肢靜脈擴(kuò)張，血流緩慢，血壓升高。同時(shí)，在靜脈回流時(shí)，氣腹?fàn)顟B(tài)下，患者的體位尤其是頭高腳低位時(shí)，血流速度減慢的更明顯。術(shù)中監(jiān)測(cè)顯示，腹內(nèi)壓力變?yōu)?.87 kPa時(shí)，股靜脈壓力由1.35 kPa變化為2.42 kPa左右，血流速度降低至18 cm·s-1左右[3]。充氣時(shí)間越長(zhǎng)，壓力越高，下腔靜脈血流的阻力也就越大。腹腔鏡手術(shù)時(shí)多采用靜吸復(fù)合麻醉，肌松藥物可使全身肌肉處于松弛狀態(tài)，下肢肌肉原有的泵收縮功能喪失；麻醉藥物可導(dǎo)致血流速度減慢，靜脈回流血量明顯減少，容易導(dǎo)致DVT的形成。靜脈血液的瘀滯狀態(tài)可使血流緩慢，血液黏度增高，凝固性加大；靜脈壓力增高還導(dǎo)致血管內(nèi)皮變脆，輕微撕裂，纖維蛋白原暴露，從而激活凝血因子，影響凝血過(guò)程。

近些年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)DVT及其潛在的危險(xiǎn)已引起高度重視，并采取多方面措施干預(yù)，在手術(shù)之前，先進(jìn)行臨床篩選DVT高危因素患者，如合并血栓疾病過(guò)往史、高血壓、糖尿病、靜脈曲張等患者均視為DVT高?；颊遊4]，手術(shù)前后高度重視這類患者，給予藥物進(jìn)行臨床預(yù)防。手術(shù)完成后，盡可能減少使用止血藥物。盡可能縮短腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間，在圍術(shù)期，注意調(diào)節(jié)患者機(jī)體水及電解質(zhì)平衡。手術(shù)以后患者下肢體抬高，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)那爝\(yùn)動(dòng)，同時(shí)要求患者盡早下地活動(dòng)，以促進(jìn)下肢靜脈血流。然而，對(duì)于行腹腔鏡手術(shù)老年患者群體而言，由于合并多種高危因素，如年齡大、衰弱、慢性疾病致血液流變學(xué)改變等，上述物理或藥物預(yù)防和護(hù)理措施的臨床效果并不佳，致使DVT高發(fā)[5-6]。相關(guān)的針刺療法、穴位電刺激和護(hù)理措施對(duì)術(shù)后DVT的預(yù)防作用被許多學(xué)者關(guān)注并應(yīng)用。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DVT屬于中醫(yī)痹癥范疇，系外邪乘虛而入侵襲身體而患病，風(fēng)寒濕邪痹阻，脈絡(luò)不通，引起周身肢節(jié)疼痛。刺激經(jīng)脈上的有關(guān)穴位可起到補(bǔ)正祛邪、通達(dá)經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)的作用。針刺的理論基礎(chǔ)是經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，針刺相應(yīng)的穴位或身體特定部位能激發(fā)正氣、驅(qū)散邪氣，調(diào)理臟腑氣血陰陽(yáng)從而舒筋通絡(luò)、活血化瘀，達(dá)到預(yù)防DVT的目的[7]。根據(jù)上述理論，我們對(duì)術(shù)后老年患者采用電刺激殷門穴和承山穴，觀察治療效果。本研究中，Ⅰ組DVT臨床發(fā)生率為1.6%，Ⅱ組DVT發(fā)生率為16.1%，Ⅱ組明顯增高(P<0.01)。另外，對(duì)比腹腔鏡術(shù)后的普通護(hù)理，簡(jiǎn)單的下肢按摩及抬高患肢等方法也有更好的效果，可以聯(lián)合應(yīng)用。電刺激相比較傳統(tǒng)的針灸治療具有操作方便，無(wú)創(chuàng)傷、折針、感染及易護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)。有研究表明[8-9]，刺激體表有關(guān)穴位可擴(kuò)張毛細(xì)血管和微靜脈，改善血液瘀滯狀況，加快靜脈回流速度，降低血液黏稠度，從而有效降低纖維蛋白原和纖維蛋白降解物，加強(qiáng)了機(jī)體抗凝系統(tǒng)的作用。有研究證實(shí)[10]，從病理生理學(xué)角度分析，人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的穴位受到刺激后影響大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)和疼痛相關(guān)的區(qū)域，對(duì)接中樞網(wǎng)絡(luò)，產(chǎn)生內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。患者術(shù)后疼痛閾值增加，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用減少，客觀上有利于患者早期下床活動(dòng)，使DVT風(fēng)險(xiǎn)大大降低。

綜上，穴位電刺激配合對(duì)癥護(hù)理能顯著降低老年患者腹腔鏡術(shù)后DVT的發(fā)生率，具有積極臨床意義。

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[責(zé)任編輯：李薊龍]

張家口市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(No.1321116D)

王晶(1978-)，女，學(xué)士，主管護(hù)師，專業(yè)：手術(shù)室護(hù)理與管理。

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10.3969/j.issn.1673-1492.2016.06.018

來(lái)稿日期：2016-04-25