纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管切開術(shù)在肥胖患者中的應(yīng)用

高鴻山， 高煥萍，楊萬勇

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纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管切開術(shù)在肥胖患者中的應(yīng)用

高鴻山1， 高煥萍2，楊萬勇3

[摘要]目的：探討在纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在肥胖患者中應(yīng)用價值。方法：將有氣管切開適應(yīng)證屬肥胖的危重患者58例，隨機(jī)分為經(jīng)皮氣管切開術(shù)(PDT)組30例，外科傳統(tǒng)開放性氣管切開術(shù)(OT)組28例，PDT組在纖支鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)。 比較2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口長度、拔管后切口愈合時間、一次性成功置管率以及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用SPSS17.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。結(jié)果：PDT 組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口長度、切口愈合時間、一次性置管率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯優(yōu)于OT 組，差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：對于肥胖患者，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮氣管切開術(shù),手術(shù)安全可靠。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮氣管切開術(shù); 肥胖; 纖支鏡; 微創(chuàng)

Application of percutaneous dilation tracheostomy guided by bronchscopy in obesity patientsGAOHong-shan,GAOHuan-ping，YANGWan-yong．(TheCentralHospitalofZaozhuangMiningGroup,Shandong277000,China)

【Abstract】Objective：To evaluate the clinical value of percutaneous dilation tracheostomy guided by bronchscopy in obesity patients.Methods:58 obesity patients suitable for tracheostomy were randomly divided into 2 groups:a percutaneous dilation tracheostomy (PDT) group (30 cases) and an open tracheotomy (OT) group ( 28 cases).The PDT group underwent percutaneous dilation tracheostomy guided by bronchscopy.Bleeding, operation time, incision length, recovery time, one-time successful rate and complications of the two groups were analyzed with SPSS17.0 software package.Results:Compared with the OT group,the PDT group showed better results in terms of bleeding, time of operation, incision length,recovery time, one-time successful rate and complications(P<0.05).Conclusion:The safety and efficiency of percutaneous dilation tracheostomy guided by bronchscopy in obesity patients make it valuable in clinical application.

【Key words】Percutaneous dilation tracheostomy; Obesity; Bronchscopy; Minimally invasive

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(percutaneous dilation tracheostomy，PDT)是一種新型、微創(chuàng)的氣管切開術(shù)式，與外科傳統(tǒng)開放性氣管切開術(shù)(open tracheotomy，OT)相比較，具有床旁操作，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小及出血少及并發(fā)癥少等特點[1]，在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。對于肥胖患者，其頸部解剖位置不明顯，操作具有較大的盲目性，PDT應(yīng)用受到一定限制。對于這部分患者通常采用通過外科手術(shù)實施氣管切開。我科2015年1月-11月對30例具有氣管切開適應(yīng)證屬肥胖的危重患者，經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)，回避了手術(shù)操作風(fēng)險性，提高了成功率,現(xiàn)將報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料參照《中國成年人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》標(biāo)準(zhǔn)，BMI>28 kg/m2的患者為肥胖患者[2]。選擇有氣管切開適應(yīng)證屬肥胖的危重患者58例，男37例,女21例，年齡17～83歲，平均年齡50歲。其中腦梗死、腦出血16例、心臟驟停后綜合征6例、重型顱腦傷22例、胸部外傷11例、其他3例。排除感染及出血等禁忌，隨機(jī)分為PDT組30例，OT組28例，2組患者基線資料無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

1.2手術(shù)方法清醒患者術(shù)前給予鎮(zhèn)靜，用芬太尼0.1 mg術(shù)前靜推，行機(jī)械通氣的患者術(shù)前純氧通氣，非插管患者如氧飽和度低于90%，給予面罩加壓供氧，氧飽和度維持在95%以上。對已行氣管插管的患者，給予利多卡因5 ml經(jīng)插管噴入，麻醉支氣管黏膜，然后經(jīng)氣管插管插入纖支鏡，然后將氣囊放氣后將氣管導(dǎo)管退出距門齒18 cm左右再進(jìn)行操作。對無氣管插管患者，鼻咽部表面麻醉，環(huán)甲膜穿刺麻醉后，經(jīng)鼻置入纖維支氣管鏡后進(jìn)行手術(shù)操作。

PDT組:肩下墊枕后仰，使頸部充分暴露，消毒鋪無菌洞巾。用5 ml利多卡因并吸1個氣泡腎上腺素作為麻醉劑，以2～3氣管環(huán)之間頸中部位作穿刺點,1～2 cm橫行切口，經(jīng)切口穿刺，有突破感并抽吸有氣體，確定穿刺套管針在氣管內(nèi)后拔出針芯將套管針?biāo)腿霘夤軆?nèi)，再將導(dǎo)絲經(jīng)過套管針置入氣管中，拔出套管針，用擴(kuò)張器和擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲充分?jǐn)U開氣管前組織及氣管前壁，將氣管套管沿著導(dǎo)絲送入氣管，拔除套管管芯和導(dǎo)絲，確認(rèn)氣管套管位置正常后，已插管者將插管退出，將球囊充氣固定氣管套管。以上過程都在纖支鏡的監(jiān)視下進(jìn)行。

OT組:患者仰臥，頸肩部下方墊軟物使頭后仰成過伸位，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因液局部浸潤麻醉，沿環(huán)狀軟骨下緣1 cm向下至頸靜脈切跡上方，在頸前正中線作一直線切口，逐層分離組織，暴露氣管軟骨環(huán)，切開軟骨環(huán)，用彎鉗將切口撐開，將備好的氣切套管置入氣管內(nèi)，固定套管。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口長度、拔管后切口愈合時間、一次性成功置管率以及并發(fā)癥[3]發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.12組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較PDT組和OT組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口長度、切口愈合時間比較,差異有顯著性(P<0.05)。見表1。

±s)

2.22組患者一次性置管及術(shù)后并發(fā)癥比較PDT組與OT組一次性置管率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有顯著性(χ2=22.714,P<0.05)。見表2。

表2　2組患者一次性置管率及術(shù)后并發(fā)癥比較 (例)

3討論

1985年Ciaglia首次應(yīng)用PDT行氣管切開術(shù)[4]，隨著該技術(shù)不斷完善及改進(jìn)，其優(yōu)點在臨床上顯而易見，成為搶救危重癥患者，建立可靠人工氣道必不可少的重要手段。PDT具有在床旁操作，操作簡單，單人實施，創(chuàng)傷小、出血少、操作時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點。隨著我國人民生活水平提高，肥胖人群呈快速增長，近20年來肥胖人群的患病及發(fā)病水平呈快速增長，對于這肥胖患者，頸部解剖部位不明顯，定位不準(zhǔn)確，穿刺針進(jìn)針深度具有不確定性，導(dǎo)絲易進(jìn)入夾層，擴(kuò)張鉗進(jìn)入深度及擴(kuò)張程度不易掌握，因而，PDT操作具有一定盲目性，手術(shù)過程中可能狀腺氣管后壁及食管擴(kuò)張過度可能造成氣管軟骨環(huán)撕裂等。對于肥胖患者通常采用外科手術(shù)行氣管切開，在直視下進(jìn)行手術(shù)，逐層分離組織，對患者創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，切口出血，感染，氣胸及皮下氣腫等并發(fā)癥多。本文探討了對于肥胖患者在纖支鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮氣管切開術(shù)，在纖支鏡的直視引導(dǎo)操作下，克服了對肥胖患者PDT操作的盲目性及風(fēng)險。使穿刺針準(zhǔn)確進(jìn)入氣管內(nèi)，保證了導(dǎo)絲順利進(jìn)入氣管，防止了皮下夾層，準(zhǔn)確了擴(kuò)張鉗成功擴(kuò)張了頸部組織及氣管前壁，防止周圍組織的損傷。本資料結(jié)果顯示，纖支鏡引導(dǎo)下PDT組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口長度、切口愈合時間方面明顯優(yōu)于OT組(P<0.05)。PDT組在術(shù)后出血量、切口感染、氣胸及皮下氣腫及肉芽增生等并發(fā)癥方面顯優(yōu)于OT組，而且PDT組的一次性置管率明顯高于OT組(P<0.05)。顯著提高了手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對于肥胖患者，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮氣管切開術(shù),手術(shù)安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[2]中國肥胖問題工作組.中國成人超重與肥胖癥預(yù)防控制指南(節(jié)錄)[J]．營養(yǎng)學(xué)報，2004，26(1)：1-4.

[3]李瑋，鄭文賀．經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用體會[J]．中國臨床醫(yī)學(xué)，2009,16(3):474-475.

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(收稿日期：2015-10-26)

[中圖分類號]R 768.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)02-0150-02

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.010

[作者簡介]高鴻山(1975-)，男，副主任醫(yī)師，研究生。

[作者單位] 山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.護(hù)理部；3.心內(nèi)科，277000

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