植入式靜脈輸液港在腫瘤患者中的應(yīng)用

肖　琪　張玉嬋　曹　炎

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植入式靜脈輸液港在腫瘤患者中的應(yīng)用

肖琪張玉嬋曹炎

摘要目的：探討植入式靜脈輸液港在腫瘤患者中的應(yīng)用效果。方法：收集2013年5月～2014年10月于本院治療的腫瘤患者218例為研究對象，隨機分為試驗組102例和對照組116例，試驗組使用植入性靜脈輸液港,對照組使用外周經(jīng)靜脈穿刺中心靜脈置管。比較兩組患者的并發(fā)癥情況、置管時間及生活活動能力(ADL)情況。結(jié)果：試驗組患者并發(fā)癥發(fā)生少于對驗組(P<0.05)；試驗組患者留置時間長于對照組(P<0.05)；兩組患者置管前、置管6個月和置管12個月APL評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：植入式靜脈輸液港在腫瘤患者中留置時間長、并發(fā)癥少且對患者活動能力影響較小。

關(guān)鍵詞植入式靜脈輸液港；并發(fā)癥；腫瘤

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.040

Application of implanted venous port in cancer patients

XIAO Qi,ZHANG Yu-chan,CAO Yan(Heyuan Maternal and Child Health-care Hospital,Heyuan517000)

AbstractObjective:To explore the effect of implanted venous port in cancer patients.Methods:The 218 cases of cancer patients admitted to our hospital during May 2013 to October 2014 were collected as study objects,and they were randomly divided into the experimental group of 102 cases and the control group of 116 cases，the experimental group was treated with implanted venous port，while the control group was treated with peripherally inserted central catheter.Complication situations,indwelling time of tube and activity of daily living (ADL) of the two groups were compared. Results:Complications of patients in experimental group are less than that of the control group (P<0.05);indwelling time of tube for patients in experimental group was longer than that of the control group (P<0.05);score comparison among patients in the two group before placed tubes,six months after placed tubes and twelve months after placed tubes,between-groups,different time-points,interaction of between-groups and different time-points were statistically significant (P<0.05).Conclusion:Implanted venous port in cancer patients is of a longer indwelling time,fewer complications and less influence on patients′ activity.

Key wordsImplantable venous infusion port;Complication;Tumor

惡性腫瘤患者常常由于需要頻繁大量輸液及注射化療藥物，因此血管彈性容易變差，且由于化療藥物的血管毒性大，很容易引起靜脈炎[1]，嚴重威脅患者的生活質(zhì)量及生命安全。植入式靜脈輸液港(VPA)指的是將靜脈輸液裝置長期留置在體內(nèi)，通過使用無損傷針穿刺植入皮下靜脈輸液港來建立靜脈輸液通道，進行輸注藥物、補液、營養(yǎng)支持及輸血等[2]。我院在超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑裝置靜脈輸液港，應(yīng)用效果較好，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

作者單位：517000河源市廣東省河源市婦幼保健院外科

肖琪：女，大專，主管護師

1臨床資料

選取2013年5月～2014年10月我院進行治療的腫瘤患者218例為研究對象，納入標(biāo)準：(1)從確診至治療均于本院進行，臨床資料、診斷結(jié)果完整。(2)經(jīng)病理生化檢查確診為腫瘤患者。(3)需進行化療藥物治療者。(4)年齡18～80歲之間。(5)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準：(1)對化療藥物有禁忌者。(2)合并嚴重心、腦、腎疾病患者。(3)合并其他內(nèi)分泌疾病患者。(4)出現(xiàn)嚴重的骨髓功能或肝腎功能異?；颊?。(5)存在惡病質(zhì)或極度消瘦者。(6)有精神病史或存在精神異常神志不清者。(7)妊娠期或浦乳期患者。(8)有凝血功能異常者。(9)隨訪中失訪患者，包括意外死亡、更換電話、轉(zhuǎn)院治療等。(10)自愿退出觀察者。(11)隨訪期間發(fā)生其他嚴重疾病影響本次研究的患者。218例患者中男124例，女94例。年齡27～71歲，平均(42.82±11.37)歲。文化程度：初中及以下51例，高中或中專90例，大專及以上77例。疾病類型：食管癌37例，乳腺癌29例，肺癌34例，賁門、胃癌33例，直、結(jié)腸癌17例，婦科腫瘤19例，肝、膽管癌30例，其他19例。隨機將患者分為試驗組102例和對照組116例。兩組患者在性別、年齡、文化程度及疾病類型等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2方法

2.1對照組置管方法[3-4]實施外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)進行輸液，于置管前對患者進行PICC置管健康教育，告知患者及其家屬PICC置管的目的、意義、方法、經(jīng)費及置管中的注意事項、配合方法及置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，在取得患者的同意后，簽署知情同意書。選用三向瓣膜式導(dǎo)管，由經(jīng)專業(yè)PICC置管培訓(xùn)的護理人員進行操作。在置管前選擇合適的穿刺血管，并測量置管長度及臂圍。指導(dǎo)患者取平臥位，術(shù)肢外展90°，嚴格遵循無菌原則建立無菌區(qū)域，按照使用順序?qū)⑺璨僮饔梦飻[放在無菌區(qū)域內(nèi)，在超聲引導(dǎo)下，選擇肘上4～10 cm之間，使用超聲機引導(dǎo)按照以上程序進行：穿刺針見回血后-將導(dǎo)絲送入-局麻-擴皮-送血管鞘-送導(dǎo)絲送至測量刻度，然后將導(dǎo)絲拔出，修剪導(dǎo)絲并將連接器及輸液接頭安裝好。生理鹽水沖洗導(dǎo)管，用稀釋的肝素液進行封管，向上“U”型夾將導(dǎo)管固定，加壓包扎，拍攝X線以確定導(dǎo)管末端的位置。

2.2試驗組置管方法[5-6]試驗組實施VPA術(shù)前對患者及其家屬進行VPA健康宣教，告知患者VPA手術(shù)的意義、方法、經(jīng)費及置管中的注意事項、配合方法及置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，在取得患者的同意后，簽署知情同意書。采用VPA機器穿刺套件，由外科醫(yī)師在手術(shù)室進行，指導(dǎo)患者取仰臥位，頭向后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，必要時墊高肩部，在超聲指導(dǎo)下對頸內(nèi)靜脈進行定位，確定穿刺點并于體表作好標(biāo)記。常規(guī)消毒、麻醉，在超聲引導(dǎo)下緩慢進針并對進針位置及深度進行動態(tài)監(jiān)測?；爻橛邪导t色血液則說明穿刺成功，將導(dǎo)絲緩慢送入，超聲確認導(dǎo)絲在頸內(nèi)靜脈，使用1%利多卡因進行局部麻醉，在據(jù)鎖骨約一橫指處切開皮膚及皮下脂肪，在切口下方制備帶有部分脂肪組織約3 cm×3 cm的皮下囊袋。用紗布填塞止血以助輸液港植入。于穿刺點外側(cè)沿皮紋切開約1 cm，將皮下筋膜完全切開，沿著導(dǎo)絲將擴張器置入靜脈，然后拔出擴張器內(nèi)芯及導(dǎo)絲。緩慢將導(dǎo)管送入深靜脈，其深度以不會引起患者心慌不適為宜。用注射器回抽見暗紅色血液后用生理鹽水進針沖管，用稀釋的肝素液進行封管。在胸壁囊袋及頸外側(cè)用皮下隧道針做一皮下通道，將外露的深靜脈導(dǎo)管沿著皮下隧道穿出皮膚與輸液港相連，將導(dǎo)管與輸液港用導(dǎo)管鎖進行固定，采用無損傷針穿刺輸液港，見回血采用肝素鹽水封管，用絲線對進步及囊袋切口進行縫合，用無菌紗布分別覆蓋頸部及胸部切口。術(shù)后拍攝X線確定輸液港及導(dǎo)管位置。

2.3觀察指標(biāo)

2.3.1并發(fā)癥情況(1)導(dǎo)管阻塞。輸液速度減慢(<40滴/min)或完全停止，回抽阻力較大或無法回抽到血液，沖管阻力大或無法沖管[7]。(2)導(dǎo)管滲漏。在輸液過程中藥物滲出到血管外周圍組織，可導(dǎo)致周圍組織紅腫、疼痛。(3)導(dǎo)管尖端異位。置管后復(fù)查X線檢查觀察導(dǎo)管尖端是否處于上腔靜脈與右心房的交界處[8]。(4)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。穿刺部位出現(xiàn)壓痛、紅腫或膿性分泌物，拔管時對導(dǎo)管尖端進行培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)與血培養(yǎng)有相同的細菌感染[9]。(5)靜脈炎。靜脈局部疼痛、紅腫、水腫或局部條索狀，甚至出現(xiàn)硬結(jié)的炎性改變。

2.3.2留置時間分別記錄兩組患者的留管時間。

2.3.3生活活動能力表(ADL)于患者置管前及置管期間采用ADL對患者的活動能力及生活質(zhì)量進行評價，該量表包括6項軀體生活自理量表及8項工具性日常生活能力量，共14項，分數(shù)為16～64分，分數(shù)<16分證明患者日常生活能力完全正常，≥16分則說明患者出現(xiàn)程度不等的功能下降。

2.4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料比較采用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

3結(jié)果

3.1兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表1)

表1　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：試驗組發(fā)生并發(fā)癥3例，其中堵塞1例，尖端異位1例，靜脈炎1例；對照組發(fā)生并發(fā)癥37例，其中堵塞9例，滲漏6例，尖端異位8例，相關(guān)性血流感染6例，靜脈炎8例

3.2兩組患者置管時間比較(表2)

±s)

3.3兩組患者置管前、置管6，12個月ADL比較(表3)

組別例數(shù)置管前置管6個月置管12個月試驗組1026.25±1.495.32±1.295.26±1.88對照組1166.24±1.5110.34±1.6222.38±2.14

注：兩組患者置管前、置管6，12個月APL評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

4討論

靜脈化療藥物注射是綜合治療惡性腫瘤的重要手段之一，為了控制癌細胞的擴散及發(fā)展，需要反復(fù)多次大劑量靜脈沖擊化療[10]。而化療藥物刺激性大、濃度高，常會導(dǎo)致靜脈炎及藥物外滲性組織損傷，嚴重時還可造成周圍皮膚壞死，嚴重威脅了患者的安全，可造成患者對化療手段的恐懼、依從性下降從而拒絕接受治療[11]。

為了減少患者反復(fù)穿刺的痛苦及傳統(tǒng)鋼針對皮膚的損傷，國內(nèi)現(xiàn)主要應(yīng)用PICC及VPA對臨床上需要長期進行靜脈輸液、腫瘤化療、反復(fù)采血、輸血及腸內(nèi)營養(yǎng)患者進行置管，兩者均可將化療藥物直接輸送至中心靜脈，為腫瘤患者開辟了理想的靜脈通道，提高了護理效率，減少了患者痛苦[12]。

PICC常選擇外周靜脈且在超聲下進行，很直觀，容易穿刺，而VPA選擇的是頸靜脈穿刺置管，雖然有超聲定位，但離頸動脈距離近，易誤傷頸動脈，因此操作難度較大，對于操作者的經(jīng)驗及手法要求更高[13]。比較兩組患者的并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)試驗組患者的并發(fā)癥情況低于對照組(P<0.05)，PICC在穿刺及置管中，穿刺鞘和導(dǎo)管對經(jīng)脈內(nèi)膜及靜脈瓣的摩擦刺激較大，易引發(fā)炎癥反應(yīng)[6]，且由于PICC導(dǎo)管的路徑長且上臂的受壓機會多，因此外露部分易被污染、牽扯，一旦患者出現(xiàn)咳嗽會使得血液反向流動，因此形成血栓，引起阻塞[14]。PICC在使用一段時間后由于自身疾病、導(dǎo)管維護劑纖維蛋白鞘等因素易造成導(dǎo)管滲漏[15]。

PICC在非治療期間還需定時回醫(yī)院更換敷貼及沖管，同時患者肘部有導(dǎo)管外露，只能擦浴或使用防水膜進行包裹，對患者的日常生活造成不便，對患者的活動能力也影響較大，因此很多患者對導(dǎo)管無法耐受，唯恐拉出或移位，因此常出現(xiàn)主動提出拔除導(dǎo)管的要求[9]。在本次研究中，試驗組患者置管時間長于對照組(P<0.05)，且ADL評分，置管前、置管6個月和置管12個月組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明VPA不會影響患者的日常生活及自我形象，患者能夠接受，護理維護簡單，因此通常留管時間較長[11]。

綜合來說，VPA置管難度較PICC大，但并發(fā)癥發(fā)生率較低，且留管時間長，對患者的活動能力影響較小，在臨床上值得推廣。

參考文獻

[1]胡飛翔,蔡明,淳林，等.輸液港在乳腺癌患者化療中的臨床應(yīng)用[J].中華乳腺病雜志(電子版),2014,8(1):59-61.

[2]孔秋煥,呂林華,李燕兒，等.留置輸液港腫瘤患者感受與需求的調(diào)查[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17(6):662-663.

[3]李惠惠,李志慧,孫小萌，等.兩種PICC置管方法在消化科住院患者中的應(yīng)用效果比較[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2014,20(13):1580-1582.

[4]李莉,龔浩.B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)在腫瘤患者PICC置管中的應(yīng)用[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(10):766-767.

[5]胡飛翔,蔡明,淳林，等.輸液港在乳腺癌患者化療中的臨床應(yīng)用[J].中華乳腺病雜志(電子版),2014，8(1):59-61.

[6]李慧,李志新.植入式輸液港與PICC在乳腺癌患者中的應(yīng)用比較[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2012,18(8):891-893.

[7]李浩,于靜蕊.外周中心靜脈置管導(dǎo)管堵塞的相關(guān)因素與集束干預(yù)策略[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(34):3922-3924.

[8]Zaghal A,Khalife M,Mukherji D,et al.Update on totally implantable venous access devices[J].Surg Oncol，2012，21(3):207-215.

[9]倪霞,張?zhí)烊A.PICC與VPA兩種深靜脈置管術(shù)在肺癌患者中的應(yīng)用比較[J].浙江實用醫(yī)學(xué),2011,16(3):232-233.

[10]唐鵬琳,陳利芬,成守珍，等.化療患者應(yīng)用PICC與植入式靜脈輸液港的比較[J].中國護理管理,2014，14(4):420-422.

[11]王麗,高穎,趙冰玲，等.化療患者對PICC和靜脈輸液港滿意度與服務(wù)體驗的比較研究[J].護理學(xué)雜志,2011,26(8):30-32.

[12]王鄧超,林瑞嬌,張再重，等.植入式靜脈輸液港與外周靜脈穿刺中心靜脈置管在乳腺癌輔助化療中的應(yīng)用比較[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2014，18(2):120-122.

[13]莫美珍,林稱喜,鐘華英，等.乳腺癌患者應(yīng)用植入式靜脈輸液港與PICC的效果比較[J].中國實用護理雜志,2013,29(24):19-20.

[14]陳素香,梁芳,黃雪珠，等.植入式靜脈輸液港與經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管在高齡患者的應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)學(xué),2014,17(3):331-333.

[15]申屠英琴,趙銳祎,陳春芳，等.27例PICC穿刺部位滲液的原因分析及護理對策[J].中華護理雜志,2011,46(2):131-132.

(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-02-09)