腎部分切除術(shù)后急性腎損傷的早期監(jiān)測指標(biāo)

凌聰薛亮李小悅

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腎部分切除術(shù)后急性腎損傷的早期監(jiān)測指標(biāo)

凌聰①薛亮①李小悅②

【摘要】目的：探討腎部分切除術(shù)后急性腎損傷早期監(jiān)測指標(biāo)的預(yù)測效能。方法：選擇2012年1月-2015年1月于本院接受腎部分切除術(shù)的145例腎癌患者作為研究對(duì)象，于術(shù)后48 h根據(jù)急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分為腎損傷組和非腎損傷組，觀察比較兩組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)，采用受試者工作特征曲線評(píng)價(jià)急性腎損傷早期監(jiān)測指標(biāo)的預(yù)測效能。結(jié)果：腎損傷組術(shù)中液體負(fù)平衡量及術(shù)后6 h平均尿量均少于非腎損傷組，術(shù)后6 h血清胱抑素C高于非腎損傷組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6 h血清胱抑素C對(duì)急性腎損傷的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于術(shù)中液體負(fù)平衡量和術(shù)后6 h平均尿量；當(dāng)術(shù)后6 h血清胱抑素C取臨界值為0.98 mg/L時(shí)，敏感度和特異度分別為87.8%和75.6%。結(jié)論：術(shù)后6 h血清胱抑素C是預(yù)測腎部分切除術(shù)后急性腎損傷的良好指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】腎部分切除術(shù)； 急性腎損傷； 胱抑素C； 預(yù)測

①廣東省韶關(guān)南雄市人民醫(yī)院 廣東 南雄 512400

②廣東省東莞市塘廈醫(yī)院

First-author’s address：The People’s Hospital of Nanxiong City，Nanxiong 512400，China

腎部分切除術(shù)是腎癌患者最主要的治療方法。由于患側(cè)腎臟切除、健側(cè)腎臟儲(chǔ)備功能不足、圍術(shù)期大量輸血、術(shù)后感染、腎損害藥物的使用等原因，腎部分切除術(shù)后患者容易并發(fā)急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）。急性腎損傷是腎部分切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)[1]報(bào)道患病率高達(dá)20%以上。急性腎損傷嚴(yán)重影響腎部分切除術(shù)后患者的預(yù)后，一旦并發(fā)急性腎損傷且需要血液凈化治療，其病死率高達(dá)50%以上[2]。目前認(rèn)為，早期識(shí)別急性腎損傷并給予早期干預(yù)可能可以改善患者預(yù)后[3]。因此，腎部分切除術(shù)后急性腎損傷的早期監(jiān)測是目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究是前瞻性、觀察性臨床研究，擬探討臨床常用指標(biāo)和生化指標(biāo)對(duì)腎部分切除術(shù)后急性腎損傷的預(yù)測價(jià)值，為腎部分切除術(shù)后急性腎損傷的早期預(yù)警提供依據(jù)，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月-2015年1月本院泌尿外科共行單側(cè)腎部分切除術(shù)182例，其中年齡小于18周歲14例，合并慢性腎功能不全15例，術(shù)后7 d死亡3例，術(shù)后7 d內(nèi)再次手術(shù)5例。本研究是前瞻、觀察性臨床研究，通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18周歲；（2）行單側(cè)開放或腹腔鏡下腎部分切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于18周歲；（2）合并慢性腎功能不全、慢性心功能不全、慢性肝功能不全；（3）術(shù)前使用腎毒性藥物。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后7 d內(nèi)死亡；（2）術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生出血、再次手術(shù)等情況。本研究共納入145例患者，其中男89例、女56例，平均年齡（42.5±7.6）歲，開放手術(shù)121例，腹腔鏡手術(shù)24例。根據(jù)急性腎損傷定義，145例入組患者分為腎損傷組32例和非腎損傷組113例。兩組性別、年齡、手術(shù)方式等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所選患者術(shù)前均經(jīng)過麻醉科會(huì)診，均為擇期手術(shù)；入室后常規(guī)行心電監(jiān)測、無創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度監(jiān)測；術(shù)中采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，予異丙酚1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg麻醉誘導(dǎo)；吸入七氟醚2%～3%，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）維持麻醉深度，根據(jù)手術(shù)要求予靜注順式苯磺酸阿曲庫銨維持肌松；開放靜脈通路，輸入平衡鹽溶液。

1.2.2 手術(shù)方法 所有腎部分切除術(shù)都由本院泌尿科團(tuán)隊(duì)完成，成員均為高年資主治醫(yī)師以上職稱。手術(shù)方式包括開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。腎動(dòng)靜脈在腎門被阻斷，阻斷后立即放置碎冰以減少腎損傷[4]。

1.3 研究終點(diǎn)及分組 研究終點(diǎn)為術(shù)后48 h。根據(jù)急性腎損傷定義（術(shù)后48 h內(nèi)血清肌酐水平比基礎(chǔ)值上升至少50%定義為急性腎損傷），將所選患者分為急性腎損傷組和非急性腎損傷組。

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中液體負(fù)平衡、手術(shù)時(shí)間、輸血量；（2）術(shù)后6 h心率、平均動(dòng)脈壓、平均尿量；（3）術(shù)后6 h內(nèi)血清尿素氮（BUN）、血清胱抑素C（Cystatin C）；（4）尿β2微球蛋白（β2MG）、尿微量白蛋白（MALB）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（最小值，最大值）表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC）分別對(duì)各觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。ROC下的面積（AUC-ROC）在0.90～1.00表示預(yù)測能力優(yōu)秀，0.80～0.89表示預(yù)測能力良好，0.70～0.79表示預(yù)測能力一般，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各觀察指標(biāo)比較 腎損傷組術(shù)中液體負(fù)平衡量少于非腎損傷組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032）；腎損傷組術(shù)后6 h平均尿量少于非腎損傷組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045）；腎損傷組術(shù)后6 h血清胱抑素C高于非腎損傷組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）。兩組手術(shù)時(shí)間、輸血量，術(shù)后6 h心率、平均動(dòng)脈壓及術(shù)后6 h血清尿素氮、尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組各觀察指標(biāo)比較

續(xù)表1

2.2 術(shù)中液體負(fù)平衡量、術(shù)后6 h平均尿量、術(shù)后6 h血清胱抑素C對(duì)急性腎損傷的預(yù)測價(jià)值 術(shù)后6 h血清胱抑素C對(duì)急性腎損傷的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于術(shù)中液體負(fù)平衡量和術(shù)后6 h平均尿量。當(dāng)術(shù)后6 h血清胱抑素C取臨界值為0.98 mg/L時(shí)，敏感度和特異度分別為87.8%和75.6%，見表2。

表2 不同檢驗(yàn)結(jié)果變量對(duì)急性腎損傷的預(yù)測價(jià)值

3 討論

腎癌是泌尿外科的常見病和多發(fā)病，外科手術(shù)是腎癌最重要的治療方法。目前認(rèn)為，對(duì)于腎癌，尤其是小腎細(xì)胞癌，腎部分切除術(shù)與腎癌根治術(shù)具有同樣的腫瘤遠(yuǎn)期效果，同時(shí)可最大限度保留腎功能、提高患者生活質(zhì)量，是首選的手術(shù)治療方案[5-6]。腎部分切除術(shù)后患者是急性腎損傷的高發(fā)人群，既與腎部分切除患者基礎(chǔ)疾病、圍術(shù)期管理、術(shù)后感染、腎損害藥物使用相關(guān)，也與圍術(shù)期腎臟局部環(huán)境變化相關(guān)。腎部分切除術(shù)術(shù)中為減少術(shù)中出血并改善手術(shù)術(shù)野，需要阻斷腎門。目前認(rèn)為，圍術(shù)期腎臟缺血再灌注損傷是腎部分切除術(shù)后急性腎損傷的主要致病因素，手術(shù)時(shí)間越長、腎門阻斷時(shí)間越長，急性腎損傷發(fā)生的幾率越高、發(fā)生時(shí)間越早、預(yù)后越差。本研究中，腎部分切除術(shù)后急性腎損傷患病率為22.07%（32/145），與文獻(xiàn)[1]報(bào)道結(jié)果相仿。

急性腎損傷嚴(yán)重影響腎部分切除術(shù)后患者的預(yù)后，一旦并發(fā)急性腎損傷且需要血液凈化治療，其病死率高達(dá)50%以上[2]。改善急性腎損傷患者預(yù)后的關(guān)鍵是早期識(shí)別和早期干預(yù)，其中早期識(shí)別是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[7]。肌酐和尿量是急性腎損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是肌酐在急性腎損傷診斷中的價(jià)值已經(jīng)得到眾多指南的支持。然而，肌酐并不是急性腎損傷早期診斷的良好指標(biāo)：血清肌酐與腎功能相關(guān)，但也與年齡、性別、飲食習(xí)慣等多因素有關(guān)；血清肌酐與腎小球?yàn)V過率呈非線性關(guān)系，腎小球?yàn)V過率下降超過50%時(shí)才會(huì)出現(xiàn)肌酐升高[8-9]。本研究分析了術(shù)中液體負(fù)平衡、手術(shù)時(shí)間、輸血量，術(shù)后6 h心率、平均動(dòng)脈壓、平均尿量，術(shù)后6 h內(nèi)血清尿素氮、血清胱抑素C，尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白等數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示腎損傷組術(shù)中液體負(fù)平衡量和術(shù)后6 h平均尿量均顯著少于非腎損傷組，術(shù)后6 h血清胱抑素C顯著高于非腎損傷組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組間手術(shù)時(shí)間、輸血量，術(shù)后6 h心率、平均動(dòng)脈壓，術(shù)后6 h血清尿素氮、尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示術(shù)中液體負(fù)平衡量、術(shù)后6 h平均尿量和術(shù)后6 h平均尿量是預(yù)測腎部分切除術(shù)后急性腎損傷的重要因素。

胱抑素C是一種半胱氨酸蛋白抑制蛋白，受人種和肌肉含量影響較小，較之血清肌酐更能反映腎小球?yàn)V過率。目前認(rèn)為，胱抑素C是臨床診斷急性腎損傷的良好指標(biāo)，已廣泛應(yīng)用于危重病人和心臟手術(shù)后患者[10-11]。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，明確急性腎損傷的患者胱抑素C升高較肌酐明顯提前，可作為急性腎損傷的早期診斷指標(biāo)[12]。本研究中，術(shù)后6 h腎損傷組血清胱抑素C已顯著高于非腎損傷組，提示胱抑素C可能是急性腎損傷早期診斷的良好指標(biāo)。

除此之外，尿β2微球蛋白和尿微量白蛋白也是急性腎損傷早期診斷中的重要指標(biāo)。尿β2微球蛋白是一種低分子血清蛋白，是細(xì)胞表面人類淋巴細(xì)胞抗原（HLA）的β鏈（輕鏈）部分（為一條單鏈多肽）。正常情況下β2微球蛋白從腎小球自由濾過，99.9%的β2微球蛋白在近端腎小管吸收；當(dāng)腎小球?yàn)V過功能受損或?yàn)V過負(fù)荷增加情況下，通過檢測尿液中尿β2微球蛋白，可反映腎功能變化。與β2微球蛋白類似，95%微量白蛋白在近曲小管被重吸收，當(dāng)尿液中尿微量白蛋白增加時(shí)，可反映腎功能損害。近年來，尿β2微球蛋白和尿微量白蛋白在急性腎損傷早期診斷中的作用越來越受到重視[13-15]。本研究未發(fā)現(xiàn)兩組患者尿β2微球蛋白和尿微量白蛋白有差異，未能提示尿β2微球蛋白和尿微量白蛋白是腎部分切除術(shù)后急性腎損傷早期診斷的有效指標(biāo)，與Sahsivar等[16]研究結(jié)果相似，可能與本研究病例數(shù)較少，患者基礎(chǔ)腎臟功能差異有關(guān)。

本研究中，術(shù)后6 h血清胱抑素C對(duì)急性腎損傷的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于術(shù)中液體負(fù)平衡量和術(shù)后6 h平均尿量。當(dāng)術(shù)后6 h血清胱抑素C取臨界值為0.98 mg/L時(shí)，敏感度和特異度分別為87.8%和75.6%。本研究結(jié)果提示，術(shù)后6 h血清胱抑素C可作為腎部分切除術(shù)后急性腎損傷早期診斷的良好指標(biāo)；鑒于術(shù)后6 h血清胱抑素C敏感度較高的特性，可將其作為腎部分切除術(shù)后急性腎損傷的篩查指標(biāo)。

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Early Monitoring Indices for Acute K idney Injury after Partial Nephrectomy/

LING Cong，XUE Liang，LI Xiao-yue.//Medical Innovation of China，2016，13（01）：071-074

【Abstract】Objective：To explore the ability of early monitoring indices in predicting acute kidney injury after partial nephrectomy.Method：145 kidney cancer patients undergoing partial nephrectomy in our hospital from January 2012 to January 2015 were selected as the research objects.They were divided into the kidney injury group （AKI group） and the no kidney injury group（no AKI group） according to the diagnostic criteria of acute kidney injury.The indexes of intraoperative and postoperative in the two groups were observed and compared.The ability of early monitoring indices in predicting acute kidney injury was evaluated by receiver operating characteristic curve.Result：The intraoperative amount of negative fluid balance and the average urine volume six hours afterbook=72,ebook=76operation in the AKI group was significantly lower than those in the no AKI group，the serum cystatin C six hours after operation in the AKI group was higher than that in the no AKI group，the differences were all statistically significantly（P<0.05）.The predictive value of the serum cystatin C six hours after operation was better than that of the intraoperative amount of negative fluid balance and the average urine volume six hours after operation.With the cutoff value of 0.98 mg/L，the sensitivity and specificity of serum cystatin C six hours after operation was 87.8% and 75.6% respectively.Conclusion：Six hours after operation，cystatin C is a good index to predict acute kidney injury after partial nephrectomy.

【Key words】Partial nephrectomy； Acute kidney injury； Cystatin C； Prediction

收稿日期：（2015-09-13） （本文編輯：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.020

通信作者：李小悅