乳腺癌患者術(shù)后化療不同置管方式成功率和感染率的研究

張海珍孫璐

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乳腺癌患者術(shù)后化療不同置管方式成功率和感染率的研究

張海珍①孫璐①

【摘要】目的：探討乳腺癌患者術(shù)后化療不同置管方式成功率和感染率。方法：回顧性分析2013年12月-2014年11月本院收治的86例PICC置管的乳腺癌術(shù)后化療患者的臨床資料，根據(jù)置管方式分為兩組，每組43例。采取傳統(tǒng)穿刺置管的患者為對照組，采用超聲引導(dǎo)置管的患者為試驗組。比較兩組成功率及感染率。結(jié)果：試驗組一次成功率和總成功率均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。第3周時，試驗組總感染率及局部感染率均明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下PICC置管法穿刺成功率高，感染的發(fā)生率明顯降低，有利于提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌； 化療； 經(jīng)外周中心靜脈置管； 感染

①遼寧省阜新礦業(yè)集團公司總醫(yī)院 遼寧 阜新 123000

First-author’s address：General Hospital of Fuxin Mining Group Company in Liaoning Province，F(xiàn)uxin 123000，China

經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)（Peripherally inserted central catheter，PICC）是一種目前臨床應(yīng)用廣泛的靜脈穿刺置管方式[1]。對于需要化療的癌癥患者，具有諸多優(yōu)點。該置管方式不僅能夠減少傳統(tǒng)靜脈穿刺次數(shù)，降低穿刺引起的創(chuàng)傷，而且能夠避免化療藥物外滲，減輕對正常人體的損傷，提高化療藥物的生物利用度，且患者的體位對流速也無干擾[2]。另外，腫瘤患者的化療期一般都比較長，采用PICC可減輕患者由于重復(fù)靜脈刺穿而產(chǎn)生的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量以及治療的積極性[3]。目前，PICC在國內(nèi)發(fā)展情況不一，多數(shù)醫(yī)院采用傳統(tǒng)外周靜脈穿刺法，該法簡便易行，但增大了患者感染的危險性，成為長期靜脈置管的重要并發(fā)癥，嚴重制約了其臨床應(yīng)用。近年來有學(xué)者指出，超聲引導(dǎo)輔助下的PICC置管能夠顯著降低患者感染的危險性，減少置管引起的并發(fā)癥，但截止目前，相關(guān)研究報道還較少。本院在傳統(tǒng)置管方法基礎(chǔ)上引進了超聲引導(dǎo)輔助下的PICC置管，在提高患者置管成功率和降低感染率方面取得了顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年12月-2014年11月本院乳腺科收治的行乳腺癌改良根治術(shù)后需長期化療的乳腺癌患者86例作為研究對象。根據(jù)所采取的置管方式分為試驗組和對照組，每組43例。兩組受試者的人口學(xué)資料，包括年齡、病理類型、分期、腫瘤所在位置、KPS評分、有無其他合并癥、采用的化療方案等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：確診為乳腺癌；年齡20～80歲；行乳腺癌改良根治術(shù)，后期需化療；獲得患者及其家屬或監(jiān)護人的知情同意，并且簽署知情同意書。排除標準：行乳腺癌改良根治術(shù)前3個月內(nèi)接受過放化療；對導(dǎo)管成分過敏；不能承受插管（如凝血機制障礙，免疫抑制者）；孕婦、哺乳期婦女或已有計劃妊娠；術(shù)前30 d內(nèi)參加過其他藥物臨床試驗。

1.3 方法

1.3.1 對照組置管方法 對照組采用傳統(tǒng)PICC置管。患者握拳，穿刺者左手將患者皮膚固定，右手以15°～30°進針，管內(nèi)出現(xiàn)回血后，稍稍將穿刺的角度放低后進針1～2 mm，松開止血帶，患者松拳。左手固定鞘，右手迅速將鋼針針芯抽出，從鞘內(nèi)緩慢、勻速的將PICC導(dǎo)管向里推進。為避免導(dǎo)管誤入頸靜脈，待行至15～20 cm時，叮囑患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭。導(dǎo)管至預(yù)定長度后將鞘拔出。分離金屬柄，撤出導(dǎo)絲，剪斷并體外留6 cm左右導(dǎo)管，套上減壓套筒，連接到連接器上，接入一次性輸液接頭后固定。X光片確定穿刺導(dǎo)管的位置。

1.3.2 試驗組置管方法 試驗組采用超聲引導(dǎo)下的PICC置管。首先，患者穿刺的手臂外展90°，將超聲探頭轉(zhuǎn)為縱切面與目標血管垂直，將血管移至屏幕中心，觀察血流和靜脈內(nèi)徑。將探頭轉(zhuǎn)為橫切面進行體表定位，邊通過屏幕觀察，邊從穿刺點以15°～30°角緩慢穿刺。觀察針鞘中出現(xiàn)回血時，切換縱切面，稍稍壓低穿刺角度，再緩慢推進2～3 cm，將插管鞘向前推進，針芯退出后置入導(dǎo)管。從鞘內(nèi)緩慢、勻速的將PICC導(dǎo)管向里推進。在超聲屏幕中觀察，避免導(dǎo)管誤入頸靜脈。導(dǎo)管到達預(yù)定長度后，將鞘拔出。之后步驟與對照組相同。X光片確定穿刺導(dǎo)管的位置。

1.4 觀察指標 （1）置管成功率：包括一次性成功率和總成功率（導(dǎo)管末端位于第二前肋間）。（2）置管后感染率：置管后第1周和第2周統(tǒng)計兩組PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的總感染率，第3周分別統(tǒng)計兩組發(fā)生局部感染、隧道感染以及血流感染的患者數(shù)（診斷依據(jù)為2000年《醫(yī)院感染診斷標準》）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管成功率比較 試驗組一次性成功率與總成功率均顯著高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組感染率比較 第1周與第2周，兩組總感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；第3周時試驗組總感染率及局部感染率均明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組隧道感染率及血流感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表2 兩組置管成功率比較 %

表3 兩組感染率比較 %

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，乳腺癌手術(shù)方式也取得了很大的改進，傳統(tǒng)的根治術(shù)已基本被更具優(yōu)勢的保乳術(shù)和改良的根治術(shù)所取代[4]。保乳術(shù)和改良的根治術(shù)的應(yīng)用使得乳腺癌患者手術(shù)切除范圍大大減少，有助于患者術(shù)后恢復(fù)以及減輕患者心理障礙[5]。乳腺癌患者術(shù)后需進行大量化療，化療結(jié)果是關(guān)系到患者治療成功的重要因素。通常情況，乳腺癌患者年齡偏大，化療周期長。如果選擇靜滴化療藥物，極易造成患者血管痙攣和損傷以及外滲導(dǎo)致周圍組織損害[6-7]。近年來，PICC的快速發(fā)展在一定程度上解決了上述問題[8]。但PICC具有穿刺次數(shù)少、患者痛苦低以及留置時間長等諸多優(yōu)點的同時，也增大了發(fā)生感染的危險性。感染成為長期靜脈置管的重要并發(fā)癥，嚴重制約了其發(fā)展[9-10]。

超聲技術(shù)是20世紀發(fā)展起來的一種新興的多學(xué)科交叉的技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于化工、食品、生物以及醫(yī)藥等行業(yè)，對上述領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響。尤其在醫(yī)藥領(lǐng)域，超聲技術(shù)已在多方面得到應(yīng)有，主要由醫(yī)療檢測和在治療上的應(yīng)用兩部分組成。近年來，超聲技術(shù)與傳統(tǒng)置管法結(jié)合，顯示出了諸多優(yōu)點。將超聲技術(shù)運用于PICC置管過程中，不僅能夠直觀地顯示血管解剖結(jié)構(gòu)，而且實現(xiàn)了實時引導(dǎo)、全程可見，便于精細操作，能夠有效避免對周圍組織的損傷。超聲技術(shù)對血管組織的損傷小、定位準，能夠大大提高一次性穿刺的成功率，降低回針后復(fù)穿幾率[11-12]。解決了臨床中常見的肥胖、水腫、反復(fù)化療、靜脈血管條件差的患者的置管問題，在臨床應(yīng)用中具有獨特優(yōu)勢[13]。

本研究顯示，試驗組一次性成功率與總成功率均顯著高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，置管成功率大大提高。試驗組置管一次成功率顯著高于對照組，不僅避免了再次穿刺對患者血管等產(chǎn)生的損害，而且大大提高了患者的順應(yīng)性，增強其對治療的信心。傳統(tǒng)的置管穿刺時，置管時引起的穿刺損傷是PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的主要因素。由于患者血管的方向難以掌握，而且往往個體間具有差異性，操作者需要具有豐富的臨床經(jīng)驗和熟練的操作技能才能保證置管的順利完成[14]。如欠缺經(jīng)驗或操作不當極易造成患者血管被穿透，或者增加回針后復(fù)穿的幾率，引起患者局部組織淤血，加重患者痛苦的同時也增大了感染的幾率。而且穿刺時由于機體突然受到外界的刺激，產(chǎn)生相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，如果不能一次成功，多次穿刺使得該刺激保持長時間存在，不僅對患者血液動力學(xué)會產(chǎn)生一定影響，引起血壓升高、心律失常，還可能引起血漿腎上腺素、醛固酮、皮質(zhì)醇等升高，對患者內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生影響。另外，也對患者情緒產(chǎn)生諸多負面作用，產(chǎn)生心悸、焦慮、躁狂等癥狀，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。而借助超聲這一輔助技術(shù)，使得導(dǎo)管的型號、穿刺的部位和角度得以優(yōu)化，置管更加直觀，更加具有靶向性，將置管穿刺引起的損傷降到最低程度，從而使置管一次性成功率和總成功率顯著提高，大大提高了患者的順應(yīng)性，減少了對患者的負面作用。

另外，導(dǎo)管在患者體內(nèi)的留置時間越長越容易引發(fā)相關(guān)性感染。而置管所引起血管損傷導(dǎo)致的感染常見于化療早期，本研究旨在探討不同置管方式對此感染的影響，所以比較了PICC置管后開始化療前3周兩組患者的感染情況。研究結(jié)果顯示，兩組感染的患者隨著治療時間推移均慢慢增多，但置管后的前兩周兩組患者總感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。第3周時，試驗組總感染數(shù)及局部感染均明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中，兩組隧道感染率及血流感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。由此可見，導(dǎo)管相關(guān)性感染不僅僅與留置時間的長短有關(guān)，同時也受到不同置管方式的影響。通常認為，在PICC置管后數(shù)天，導(dǎo)管表面由于纖維蛋白的沉積容易形成了一層纖維膜，該結(jié)構(gòu)便于微生物的聚集，為其提供寄生場所，使得微生物慢慢聚集于此，造成導(dǎo)管處感染幾率增強。同時穿刺的損傷處微生物沿導(dǎo)管向內(nèi)遷移，形成局部感染。而超聲引導(dǎo)下的PICC置管首先使得置管成功率得到了充分保障（尤其是一次性成功率），避免了多次穿刺使患者與感染源頻繁接觸，大大降低了插管過程中患者感染的風險。其次，超聲引導(dǎo)下的PICC使得置管位置更加準確、走勢更加合理，大大減少了患者因置管造成的局部損傷，降低了纖維蛋白在導(dǎo)管表面的聚集，另外，由于患者創(chuàng)傷小，同時要求嚴格無菌操作技術(shù)和觀察護理，減少了插管處的微生物，避免了插管處的局部皮膚微生物向?qū)Ч軆?nèi)大量遷移，從而降低了患者的感染率[15]。

總之隨著PICC技術(shù)在腫瘤中的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管相關(guān)性感染越來越受到重視。超聲引導(dǎo)下PICC置管方法成功率高，感染的發(fā)生率低，提高了患者的生活質(zhì)量及治療積極性，具有良好的推廣前景[16]。本試驗樣本數(shù)量較少，治療觀察時間不夠長，未對定期更換導(dǎo)管等其他因素對導(dǎo)管相關(guān)性感染的影響進行探討，有待進一步研究。

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Study on Success Rates and Infection Rates of Different Catheterization Method in Breast Cancer Patients with Postoperative Chemotherapy/

ZHANG Hai-zhen，SUN Lu.//Medical Innovation of China，2016，13（01）：043-046

【Abstract】Objective：To investigate the success rates and infection rates of different catheterization methods in breast cancer patients with postoperative chemotherapy.Method：The clinical data of 86 breast cancer patients who underwent chemotherapy with PICC in our hospital from December 2013 to November 2014 were analyzed.They were divided into two groups according to their catheterization methods，with each group 43 patients. Patients who took conventional PICC were selected as the control group，while patients who took ultrasound guided PICC were selected as the experimental group.The success rate and infection rate were observed and compared between the two groups.Result：The one-time success rate and total success rate of the experimental group were much higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The third week after catheterization，the total infection rate and local infection rate of the experimental group were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The success rate of the ultrasound guided PICC is higher，while its infection rate is lower.It can improve the quality of life of patients and has a broad prospect for clinical application.

【Key words】Breast cancer； Chemotherapy； PICC； Infection

收稿日期：（2015-09-02） （本文編輯：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.012

通信作者：張海珍