微創(chuàng)McKeown與Ivor-Lewis手術(shù)治療中下段食管癌臨床分析

孟慶江

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微創(chuàng)McKeown與Ivor-Lewis手術(shù)治療中下段食管癌臨床分析

孟慶江①

【摘要】目的：分析比較微創(chuàng)McKeown與Ivor-Lewis手術(shù)治療中下段食管癌的臨床療效，為中下段食管癌患者選擇合適的手術(shù)方案提供臨床依據(jù)。方法：回顧性分析于本院進(jìn)行微創(chuàng)McKeown手術(shù)（26例）與Ivor-Lewis手術(shù)（21例）患者的臨床資料，比較兩種手術(shù)方式患者的圍手術(shù)期資料及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：Ivor-Lewis組手術(shù)時(shí)間短于McKeown組，術(shù)后拔管時(shí)間長于McKeown組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；McKeown組吻合口瘺及肺部感染發(fā)生率均高于Ivor-Lewis組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組吻合口狹窄、喉返神經(jīng)損傷、反流癥狀發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)McKeown與Ivor-Lewis手術(shù)均為治療中下段食管癌的理想術(shù)式，但微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)與微創(chuàng)McKeown手術(shù)相比其手術(shù)時(shí)間相對縮短，并且具有較低的吻合口瘺及術(shù)后肺部感染發(fā)生率，具有更好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】食管癌； 胸腔鏡； 腹腔鏡； 微創(chuàng)McKeown手術(shù)； 微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)

①河南省開封市中心醫(yī)院 河南 開封 475000

First-author’s address：The Central Hospital of Kaifeng City，Kaifeng 475000，China

食管癌在臨床上屬于高發(fā)惡性腫瘤，外科手術(shù)切除是其治療的主要方式，常用的手術(shù)方式有頸胸腹三切口（McKeown）手術(shù)及上腹右胸（Ivor-Lewis）手術(shù)等，然而傳統(tǒng)的開放式食管癌手術(shù)切除創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，不易被患者接受。隨著內(nèi)鏡技術(shù)在臨床上取得的進(jìn)步，微創(chuàng)下食管癌手術(shù)逐漸在臨床上開展，已有不少臨床研究將微創(chuàng)食管癌手術(shù)與傳統(tǒng)開放式食管癌手術(shù)進(jìn)行比較，得出微創(chuàng)食管癌手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥出現(xiàn)率低等優(yōu)點(diǎn)[1-3]。然而胸腹腔鏡下進(jìn)行不同的手術(shù)方式進(jìn)行食管癌治療的分析比較臨床鮮有報(bào)道，本院自2011年開展微創(chuàng)下McKeown術(shù)與Ivor-Lewis術(shù)進(jìn)行食管癌切除，現(xiàn)將兩種術(shù)式臨床效果進(jìn)行分析比較，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年3月-2014年6月于本科進(jìn)行微創(chuàng)下食管癌切除術(shù)患者的臨床資料，微創(chuàng)手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤病變位于食管中下段；（2）術(shù)前行影像學(xué)及超聲檢查未見腫瘤組織明顯外侵及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；（3）經(jīng)評估患者心肺功能能夠耐受手術(shù)；（4）預(yù)計(jì)食管腫瘤組織在腔鏡下能夠切除；（5）術(shù)前病理診斷確定新生物為腫瘤組織；（6）術(shù)前未經(jīng)其他輔助治療。依照納入標(biāo)準(zhǔn)選取McKeown手術(shù)患者26例作為McKeown組，21例Ivor-Lewis手術(shù)患者作為Ivor-Lewis組，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

續(xù)表1

1.2 方法

1.2.1 微創(chuàng)McKeown手術(shù) 胸腔鏡手術(shù)階段：患者左側(cè)半俯臥位，左側(cè)肺通氣，沿腋后線第六肋間隙做觀察孔，建立CO2人工氣胸，沿肩胛線第九肋間做主要操作孔，肩胛下角處做次要操作孔，可根據(jù)術(shù)中情況沿腋后線第三或第四肋間做輔助操作孔。胸腔鏡檢查腫瘤位置及侵犯范圍，操作時(shí)沿奇靜脈弓處分離食管，直至食管裂孔，同時(shí)可分離上段食管并清掃縱隔淋巴結(jié)。腹腔鏡手術(shù)階段：調(diào)整患者體位，使患者頭高腳低并墊肩，頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)，改為雙肺通氣。于臍下做觀察孔，建立人工氣腹，于左側(cè)肋弓下膽囊投影處做牽引孔，右側(cè)與此孔對稱處做右牽引孔，于左、右牽引孔與鏡孔連線中點(diǎn)稍外做左、右主操作孔。操作時(shí)先游離肝圓韌帶、胃小彎等處，顯示食管裂孔膈肌腳，后游離胃大彎并上至脾門，后至胃網(wǎng)膜右血管，暴露冠狀靜脈、胃左血管并斷離。管狀胃制作及頸部吻合：沿腹部正中做小切口，應(yīng)用切割縫合器做管狀胃；于頸部左側(cè)胸鎖乳突肌前做切口，將頸部食管游離，切除瘤體并上移管狀胃，于頸部完成胃食管吻合。

1.2.2 微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)階段：患者平臥位，頭部抬高，雙肺通氣，沿臍下一指處做觀察孔，建立人工氣腹，分別于右鎖骨中線肋緣下、左臍上腹直肌外緣處、劍突下0.5 cm處做輔助操作孔，于右臍上腹直肌外緣處做主操作孔。操作時(shí)先游離胃小彎，暴露小網(wǎng)膜囊，處理胃左動(dòng)脈，分離胃后部分血管及胰腺，直至暴露右側(cè)膈肌腳。再游離胃大彎處，擴(kuò)大膈肌裂孔，分離食管下段直至肺韌帶處。同時(shí)處理腹腔內(nèi)淋巴結(jié)。加長劍突下輔助操作孔至5 cm，于賁門處切斷食管，與胃大彎平行作管狀胃，臨時(shí)覆蓋腹部切口。胸腔鏡手術(shù)階段：改變患者體位，取左側(cè)臥位，單肺通氣，于腋中線與第七肋處做觀察孔，腋前線與第四肋處做主操作孔，腋后線第七肋間與肩胛線處做副操作孔。探查胸腔及食管，選擇性清除喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，切斷奇靜脈，清除縱隔胸膜及食管脂肪組織，游離胸頂至賁門段食管，同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。在主操作孔處置入荷包鉗，進(jìn)行荷包縫合，切開食管，置入吻合器釘砧并打結(jié)。切除帶瘤食管段并取出。移出管狀胃至胸外，切開胃底，置入吻合器，由腔鏡下進(jìn)行胃食管吻合。封閉胃殘端，留置胸部引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均經(jīng)空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后復(fù)查胸片觀察有無胸腔積液等，當(dāng)胸腔引流液小于150 mL時(shí)拔除胸部引流管，術(shù)后1周行食道造影，若無吻合口瘺，則可進(jìn)少量流質(zhì)飲食，若患者胃腸功能恢復(fù)良好并能進(jìn)行一般飲食則可出院觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、住院時(shí)間、拔管時(shí)間等。術(shù)后情況：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄、喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、反流癥狀、肺部感染等并發(fā)癥出現(xiàn)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 Ivor-Lewis組手術(shù)時(shí)間短于McKeown組，術(shù)后拔管時(shí)間長于McKeown組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組均無圍手術(shù)期死亡情況發(fā)生。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；McKeown組吻合口瘺及肺部感染發(fā)生率均高于Ivor-Lewis組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組吻合口狹窄、喉返神經(jīng)損傷、反流癥狀發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

拔管時(shí)間（d）McKeown組（n=26）　338.3±43.4　160.1±96.2　26.4±10.7　14.2±6.5　4.1±2.8 Ivor-Lewis組（n=21）　267.2±35.8　152.3±92.3　26.1±10.2　13.9±5.7　6.2±3.1 P值　<0.05　>0.05　>0.05　>0.05　<0.05組別　　手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)（個(gè)）住院時(shí)間（d）

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

作為消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，食管癌的治療方式一直是臨床醫(yī)師探索的熱點(diǎn)，并且由于其具有惡性腫瘤普遍的轉(zhuǎn)移性，如果在手術(shù)過程中切除長度不足，很容易造成吻合口處的復(fù)發(fā)或保留食管的二次原發(fā)癌發(fā)生。因此，食管大部分切除及胸、腹、頸部大范圍淋巴結(jié)清掃是治療食管癌的有效治療手段。在手術(shù)方式的選擇方面，微創(chuàng)手術(shù)由于具有出血量少、創(chuàng)傷小、腔鏡下視野清晰的特點(diǎn)，近年來臨床上應(yīng)用普遍。

微創(chuàng)McKeown手術(shù)與微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)是目前微創(chuàng)食管癌手術(shù)的主要手術(shù)方式，采用胸腹腔鏡聯(lián)合治療，是真正意義上的微創(chuàng)[4]。筆者此次將兩者對比研究發(fā)現(xiàn)，在圍手術(shù)期中Ivor-Lewis組手術(shù)時(shí)間短于McKeown組，通過對兩種手術(shù)的操作過程研究，筆者認(rèn)為這是由于微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)相對于微創(chuàng)McKeown手術(shù)省去了頸部切口的時(shí)間，在術(shù)者熟練程度相同的情況下操作時(shí)間有所節(jié)省。而Ivor-Lewis組術(shù)后拔管時(shí)間長于McKeown組，可能是由于微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)的胸腔內(nèi)吻合需要更長時(shí)間的術(shù)后觀察，以便及時(shí)排除及處理吻合口瘺。在術(shù)后并發(fā)癥方面，吻合口瘺是食管癌術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，且為術(shù)后并發(fā)癥中導(dǎo)致患者死亡的主要原因[5-6]。而Ivor-Lewis組具有更低的吻合口瘺發(fā)生率，可能與其術(shù)區(qū)斷端在胸內(nèi)吻合有關(guān)，與頸部吻合相比其上提長度有所減少，減少了吻合口縫合的張力及提供更優(yōu)勢的血供，并且其在腔鏡直視下進(jìn)行吻合，更能保證吻合口的縫合質(zhì)量。在術(shù)后肺部感染發(fā)生率方面，由于食管的解剖位置與肺相近，胸部手術(shù)操作難免會(huì)影響患者的肺功能[7]。在手術(shù)中對患者的肺部保護(hù)顯得尤為重要，有研究表明，食管微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)后肺部感染發(fā)生率與手術(shù)方式并無明顯相關(guān)性，主要與手術(shù)持續(xù)時(shí)間、患者年齡等有關(guān)[8]。本次研究顯示Ivor-Lewis組相對于McKeown組有較低的肺部感染發(fā)生率，而患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這就可能與Ivor-Lewis手術(shù)時(shí)間相對較短有關(guān)?；颊咝g(shù)后的胃食管反流癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[9]。而在食管癌手術(shù)中不可避免的會(huì)對一些患者迷走神經(jīng)造成損傷，并且術(shù)后管狀胃的制作使得患者胃的形態(tài)、生理等都發(fā)生了變化，并且造成賁門括約肌功能喪失，抗反流能力降低。傳統(tǒng)的食管癌根治術(shù)中，一些學(xué)者嘗試采用分層吻合胃食管反流的方法或左胸小切口管狀胃制作的方法等相比傳統(tǒng)手術(shù)方式取得一定進(jìn)步[10-11]。此次研究在兩種微創(chuàng)手術(shù)方式下術(shù)后患者胃食管反流發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但尋求更有效的降低胃食管反流發(fā)生的胃食管吻合方式仍需在臨床上進(jìn)行探索。

筆者在臨床進(jìn)行微創(chuàng)食管癌手術(shù)時(shí)體會(huì)到其對于技術(shù)水平的較高要求，由于其主要在腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，故手術(shù)操作步驟的程序性及淋巴結(jié)清除的規(guī)范性顯得尤為重要。兩種手術(shù)操作的難點(diǎn)均在于對術(shù)后消化道的合理重建，特別是在微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)中由于吻合是在胸部完成，其具體的吻合方式也一直在臨床實(shí)際操作中有所研究。OrVil吻合器在臨床上應(yīng)用較多，能夠簡化消化道重建的步驟及縮短手術(shù)時(shí)間[12]。但是由于OrVil系統(tǒng)價(jià)格昂貴，在臨床上普遍推廣尚有一定難度。有術(shù)者在臨床操作過程中自行設(shè)計(jì)了一些新的釘砧安置技術(shù)及方法，也在臨床上取得了滿意的療效[13-15]。本研究在進(jìn)行微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)時(shí)采用的是荷包縫合，經(jīng)第四肋間的主操作孔進(jìn)行釘砧置入，保證食管斷端黏膜呈外翻狀態(tài)并結(jié)扎全層，提高吻合質(zhì)量，降低吻合口瘺發(fā)生率。

綜上所述，微創(chuàng)McKeown與Ivor-Lewis手術(shù)均能夠在最小的創(chuàng)傷及出血量下完成食管癌組織的切除及淋巴結(jié)的清掃，是安全可行的，但微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等方面與微創(chuàng)McKeown手術(shù)相比更具有優(yōu)勢，在進(jìn)行吻合技術(shù)改良后能夠減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，其適用范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大。

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Clinical Analysis of Minimal Invasive McKeown and Ivor-Lewis Surgery in the Treatment of Middle-Lower Section Esophageal Cancer/

MENG Qing-jiang.//Medical Innovation of China，2016，13（01）：017-020

【Abstract】Objective：To analyze and compare the clinical effect of minimal invasive McKeown and Ivor-Lewis surgery in the treatment of middle-lower section esophageal cancer in order to provide clinical basis for the middle-lower section esophageal cancer patients to choose the appropriate operation plan.Method：The clinical data of patients with minimal invasive McKeown surgery（26 cases） and patients with Ivor-Lewis surgery（21 cases） were retrospectively analyzed.The perioperative data and the incidence of postoperative complications were compared in patients with different operation methods.Result：The operation time of the Ivor-Lewis group was less than that of the McKeown group，the extubated time of the Ivor-Lewis group was longer than that of McKeown group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The differences in the blood loss，number of lymph node cleaning，hospital stays and total incidence rate of complications between the two groups were not statistically significant（P>0.05）. The incidence rates of anastomotic fistula and lung infection in the McKeown group were higher than those in the Ivor-Lewis group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The differences in the incidence of anastomotic stenosis，injury of recurrent nerve and reflux symptoms were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Both minimal invasive McKeown and Ivor-Lewis surgery are the ideal operation for the treatment of middle-lower section esophageal cancer.But minimal invasive Ivor-Lewis surgery has less operation time，lower incidence rates of anastomotic fistula and lung infection，which has a good clinical application value.

【Key words】Esophageal carcinoma； Thoracoscopy； Laparoscopy； Minimal invasive McKeown surgery； Minimal invasive Ivor-Lewis surgery

收稿日期：（2015-09-19） （本文編輯：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.005

通信作者：孟慶江