單一后路三節(jié)段全脊椎切除治療脊柱惡性腫瘤

范宏斌 付軍 薛英森 郭征 王臻

脊柱惡性腫瘤包括原發(fā)瘤和轉(zhuǎn)移瘤，其中原發(fā)瘤占所有脊柱腫瘤的 4.2%[1]和全身惡性腫瘤的 0.4%[2]；而 70% 的惡性腫瘤患者最終可發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移[3]。由于脊柱腫瘤毗鄰脊髓和大血管，外科手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，切除技術(shù)經(jīng)歷了從分塊切除 ( Piece meal ) 到全脊柱切除術(shù) ( total en bloc spondylectomy，TES ) 的發(fā)展。早期以 Lièvre 等[4]、Sundaresan 等[5]和 Roy-camille 等[6]為代表的學(xué)者使用 Piece meal 技術(shù)切除腫瘤，該技術(shù)主要缺點(diǎn)包括腫瘤切除不徹底、易污染正常組織和難控性出血；近幾十年開展的 TES 技術(shù)是在 Enneking 等[7]有關(guān)肢體腫瘤 TES 的理念上發(fā)展而來，該手術(shù)方法是脊柱腫瘤連同包裹在其表面的一層正常組織作為一 TES，可以克服 Piece meal 技術(shù)的諸多缺點(diǎn)。

Stener 和 Johnsen[8]在 1971 年首先使用 TES 技術(shù)治療了 1 例脊柱骨巨細(xì)胞瘤，隨后 Tomita 等[9]在1994 年、Boriani 等[1]在 1995 年分別報(bào)道了使用該技術(shù)治療的脊柱良性侵襲性腫瘤和惡性腫瘤病例，隨訪效果良好。

盡管使用 TES 技術(shù)治療單一節(jié)段脊柱惡性腫瘤的報(bào)道較多，但對(duì)于三節(jié)段切除卻鮮有報(bào)道。主要原因是適合做 TES 的病例數(shù)較少，而適合做三節(jié)段TES 的數(shù)量則更少。與單節(jié)段相比，三節(jié)段 TES 具有以下特點(diǎn)：( 1 ) 切除范圍廣、失血多；( 2 ) 累及節(jié)段多、力學(xué)失穩(wěn)嚴(yán)重；( 3 ) 結(jié)扎根動(dòng)脈數(shù)量多，脊髓血供易受影響。

本研究回顧性分析自 2010 年以來在我中心接受三節(jié)段 TES 的 5 例，以期對(duì)手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)技巧和腫瘤控制情況加以討論。

資料與方法

一、患者資料

本組 5 例 ( 女 3 例、男 2 例 ) 于 2010～2012 年在我中心接受治療。手術(shù)時(shí)年齡介于 52～66 歲 ( 平均 58.6 歲 )。5 例中包括乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移 2 例，腎透明細(xì)胞癌脊柱轉(zhuǎn)移 1 例，脊柱原發(fā)上皮樣血管內(nèi)皮瘤 1 例，脊柱原發(fā)間葉軟骨肉瘤 1 例，病變節(jié)段分布于 T4～11之間。按照 Tomita 等[10]外科分型均屬于第 6 型，即腫瘤侵犯三節(jié)相鄰椎體。所有患者術(shù)前均有不同程度的脊髓損傷，其中 Frankel C 級(jí)4 例，F(xiàn)rankel D 級(jí) 1 例。Tomita 評(píng)分平均為 3.4 分。Chao[11]功能狀態(tài)評(píng)分平均為 48%。術(shù)前利用脊柱腫瘤不穩(wěn)定性 SINS ( spinal instability neoplastic score，SINS )[12]評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)估受累脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性。該系統(tǒng)依據(jù)病變位置、疼痛、病變骨的質(zhì)量、脊柱影像學(xué)對(duì)位對(duì)線、椎體塌陷、椎體后外側(cè)是否受累6 項(xiàng)得出 0～18 分。0～6 分提示穩(wěn)定；7～12 分提示潛在不穩(wěn)定；13～18 分提示不穩(wěn)定。本組病例受累脊柱平均得分為 13 分 ( 表 1 )。

患者術(shù)前均接受 MRI 掃描、骨掃描、肺部 CT掃描，腹部 B 超，排除臟器轉(zhuǎn)移和其它部位多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。所有患者均成功實(shí)施了三節(jié)段 TES 手術(shù)，術(shù)后輔助以放、化療和生物靶點(diǎn)治療。

腫瘤病變部位依據(jù) Weinstein-Boriani-Biagini( WBB ) 分級(jí)系統(tǒng)[13]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。該分級(jí)系統(tǒng)將椎體在軸截面上沿逆時(shí)針方向放射狀分為 12 區(qū) ( 標(biāo)記為1～12 ) 和 5 層 ( A～E 代表從椎旁淺層直至硬脊膜受累 )。分區(qū)中 5～8 區(qū)包含整個(gè)椎體，4 和 9 區(qū)包含雙側(cè)椎弓根，3 和 10 區(qū)包含雙側(cè)橫突，1、2、11 和12 包含雙側(cè)椎板和棘突。A 代表椎旁骨膜外的軟組織腫瘤、B 代表骨內(nèi)前側(cè)侵犯、C 代表骨內(nèi)深層侵犯、D 代表硬膜外侵犯、E 代表硬脊膜內(nèi)侵犯。

使用視覺模擬評(píng)分法 ( visual analogue scale，VAS ) 評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后疼痛狀況。所有手術(shù)切除椎體均進(jìn)行病理檢查明確是否達(dá)到安全邊界。

患者術(shù)后均采用門診隨診方式進(jìn)行隨訪，隨訪 30～62 個(gè)月 ( 平均 45 個(gè)月 )。隨訪時(shí)使用 X 線、MRI、核素?cái)鄬庸菕呙?( SP-ECT ) 和肺部 CT 來判斷局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

二、手術(shù)步驟

所有患者均采用單一后路全椎體切除手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于整個(gè)操作過程中可以直視下監(jiān)控脊髓，避免損傷。分離椎旁肌肉，切除相應(yīng)節(jié)段的肋骨，顯露擬切除節(jié)段椎體的棘突、椎板和關(guān)節(jié)突。同時(shí)顯露切除節(jié)段上下臨近椎體的椎弓根釘進(jìn)針點(diǎn)，置入椎弓根釘。使用導(dǎo)管將線鋸順雙側(cè)椎板下導(dǎo)入，進(jìn)行雙側(cè)椎弓根截骨，整塊切除椎體后半部分 ( 棘突、椎板和橫突 )。如果一側(cè)椎弓根受累，則截骨選擇在臨近受累椎弓根的正常椎板。如果雙側(cè)椎弓根受累，則使用電刀先對(duì)椎弓根內(nèi)組織燒灼后再進(jìn)行截骨。整塊切除椎體后側(cè)附件后使用骨蠟封閉椎弓根截骨斷面。使用雙極電凝對(duì)硬脊膜外和椎間孔內(nèi)血管止血。從雙側(cè)分離病變椎體與周圍組織粘連，直至前方會(huì)師，完整游離椎體前方血管和胸膜，導(dǎo)入線鋸，使用特制弧形保護(hù)板保護(hù)前側(cè)血管和胸膜，從臨近截骨段的上一椎體下終板和下一椎體上終板進(jìn)行截骨。重建時(shí)將鈦籠內(nèi)填充切除的肋骨嵌插在截骨后缺損區(qū)，隨后使用后路釘棒系統(tǒng)進(jìn)行穩(wěn)定。術(shù)后 1 周患者在胸背部支具保護(hù)下進(jìn)行活動(dòng)。

結(jié) 果

一、手術(shù)資料

所有患者均成功接受了三節(jié)段 TES 手術(shù)，術(shù)前除 1 例間葉軟骨肉瘤患者外均接受了腫瘤滋養(yǎng)血管栓塞。術(shù)中腫瘤各切除表面均做到了邊緣切除或廣泛切除，肉眼未見到腫瘤組織泄露。術(shù)后病理結(jié)果也證明術(shù)中切除范圍達(dá)到了安全邊界。手術(shù)時(shí)間介于 6 h 到 7 h 50 min 之間，平均 6.8 h。失血量介于1500～11 600 ml 之間，平均 6260 ml。術(shù)中并未出現(xiàn)難以控制的大出血或其它并發(fā)癥。術(shù)中共結(jié)扎雙側(cè)三對(duì)根動(dòng)脈和神經(jīng)根，術(shù)中脊髓監(jiān)護(hù)未發(fā)生明顯改變，術(shù)后患者亦未發(fā)生明顯功能障礙 ( 表 2 )。

二、隨訪情況

5 例均獲30～62 個(gè)月 ( 平均 45 個(gè)月 ) 隨訪。隨訪時(shí)經(jīng) X 線、MRI、核素?cái)鄬庸菕呙?( SP-ECT )和肺部 CT 來判斷局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨訪期間1 例局部復(fù)發(fā)，進(jìn)行了二次減壓手術(shù)，術(shù)后輔助以放化療，目前帶瘤生存 ( AWED )，1 例死于肺轉(zhuǎn)移，其余 3 例均為無瘤生存 ( ANED )。截止最后一次隨訪時(shí)未發(fā)生內(nèi)固定失敗 ( 包括內(nèi)固定松動(dòng)和鈦籠移位 )?；颊?VAS 疼痛評(píng)分從術(shù)前平均 7.8 ( 7～9 ) 分降至術(shù)后平均 1.6 ( 1～2 ) 分。在整個(gè)隨訪過程中，脊柱疼痛得以有效控制。脊髓損傷 Frankel 評(píng)分術(shù)前 4 例 C 級(jí)，1 例 D 級(jí)術(shù)后均恢復(fù)至 E 級(jí)。

三、并發(fā)癥

5 例術(shù)中均無嚴(yán)重大出血和脊髓損傷，術(shù)后傷口一期愈合。1 例 T9～11腎癌骨轉(zhuǎn)移患者術(shù)后 9 個(gè)月局部復(fù)發(fā)，給予局部腫瘤再次切除減壓，術(shù)后輔助放化療。1 例間葉軟骨肉瘤患者術(shù)后發(fā)生胸腔積液給予胸腔閉式引流，1 周后好轉(zhuǎn)。5 例均出現(xiàn)由于神經(jīng)根切斷后局部感覺支配區(qū)麻木，給予神經(jīng)營養(yǎng)、對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

四、典型病例

患者，女，52 歲，主因腰背部疼痛 2 個(gè)月余，雙下肢進(jìn)行性麻木、無力 5 天住院。10 年前行右側(cè)乳腺癌根治術(shù)，4 年前因 T11轉(zhuǎn)移行放療。入院診斷：T10～12乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。入院情況：背部疼痛，T12平面以下感覺減退，雙下肢肌力 2 級(jí)，F(xiàn)rankel 分級(jí)：C；Tomita 評(píng)分：3 分；Karnofsky 評(píng)分 30%，SINS 評(píng)分 16 分。X 線片和核磁顯示 T10～12成骨和溶骨混雜改變，T10～12椎弓根改變，T11椎體壓縮骨折明顯 ( 圖 1、2 )。

ECT 顯示病變椎體核素高度濃集。按照 WBB分期，T10為 4～9，ABC；T11為 3～10，ABCD；T12為 5～9，ABC?；颊咝泻舐?T10～12TES 手術(shù)，鈦籠植骨做 T9～L1椎間植骨融合 ( 圖 3～5 )。

患者術(shù)后第 2 天神經(jīng)功能恢復(fù)至 Frankel D 級(jí)，術(shù)后 3 個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)至 E 級(jí)。最后一次隨訪為術(shù)后 48 個(gè)月，患者 Karnofsky 評(píng)分 90%。

患者，男，60 歲，主因胸背部疼痛 5 年，加重 3 周，雙下肢進(jìn)行性麻木、無力 5 天住院。入院情況：背部疼痛，T4平面以下感覺減退，雙下肢肌力 2 級(jí)，F(xiàn)rankel 分級(jí)：C；Tomita 評(píng)分：3 分；Karnofsky 評(píng)分 50%；SINS 評(píng)分 13 分。入院后經(jīng)穿刺活檢診斷為 T3～5上皮樣血管內(nèi)皮瘤。X 線片、CT、MRI 顯示 T3～5溶骨改變 ( 圖 6，7 )。

表 1 患者基本資料Tab.1 Demographic and clinical data of patients

表 2 患者基本資料 ( 續(xù)表 1 )Tab.2 Demographic and clinical data of patients ( Table1 continued )

圖 1 正位 ( a ) 側(cè)位 ( b ) X 線片顯示 T10～12 椎體破壞，病變呈現(xiàn)溶骨和成骨混雜改變；( c ) 顯示椎弓根破壞圖 2 冠狀位 ( a )、矢狀位 ( b ) 和軸位 ( c、d、e ) MRI 顯示 T10～12 椎體破壞圖 3 正位 ( a )、側(cè)位 ( b ) X 線片顯示內(nèi)固定位置良好圖 4 腫瘤切除后大體標(biāo)本 ( a ) 附件；( b ) 椎體Fig.1 AP ( a ) and Lateral X-ray showed the destruction of T10-12 with the mixed changes of osteolysis and osteogenesis. ( c ) Destruction of the vertebral pedicleFig.2 Coronal ( a ), sagittal ( b ), and axial MRI image indicated the destruction of T10-12Fig.3 AP ( a ) and lateral ( b ) X-ray showed the stability of the internalfixationFig.4 Gross observation of the resected sample ( a ) appendices; ( b ) vertebral body

按照 WBB 分期，T3為 4～8，ABCD；T4為 3～9，ABCD；T5為 5～8，ABCD?；颊咝泻舐?T3～5TES 手術(shù)，鈦籠植骨行 T2～6椎間植骨融合，切除大體標(biāo)本顯示上切緣為擴(kuò)大切除，其余邊界為邊緣切除 ( 圖 8 )。

患者術(shù)后第 2 天神經(jīng)功能恢復(fù)至 Frankel D 級(jí)，術(shù)后 3 個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)至 E 級(jí)。最后一次隨訪為術(shù)后 36 個(gè)月，患者 Karnofsky 評(píng)分 80%。

討 論

三節(jié)段 TES 的手術(shù)目的在于對(duì)局限于椎體間室內(nèi)的腫瘤及其衛(wèi)星灶盡可能徹底切除、控制局部復(fù)發(fā)。三節(jié)段 TES 與單一節(jié)段 TES 相似，主要適用病例為脊柱的原發(fā)惡性腫瘤 ( I 期、II 期 )，侵襲性良性腫瘤 ( 3 期 ) 和預(yù)期有較長生存期的孤立性轉(zhuǎn)移瘤。腫瘤在脊柱的分布屬于 Tomita 外科分型第6 型。術(shù)前 Karnofsky 評(píng)分至少在 30% 以上，Tomita外科評(píng)分在 3 分以下屬于手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證，4 分屬于相對(duì)適應(yīng)證，＞4 分不適合做 TES 手術(shù)。

圖 5 腫瘤切除后大體標(biāo)本 X 線片 ( a ) 正位；( b ) 側(cè)位 Fig.5 X-ray of the resected tumor ( a ) A-P; ( b ) Lateral

圖 6 X 線片 ( a ) 和 CT ( b ) 顯示溶骨改變 Fig.6 X-ray ( a ) and CT ( b ) showed the osteolysis

圖 7 T1 像 ( a ) 和 T2 像 ( b ) MRI 顯示 T3～5 病變 Fig.7 T1 weighted ( a ) and T2 weighted MRI showed the lesion of T3-5

圖 8 正位 ( a )、側(cè)位 ( b ) X 線片顯示重建后內(nèi)固定位置良好 Fig.8 AP ( a ) and lateral ( b ) X-ray showed the stability of the internalfixation

本組 5 例術(shù)后隨訪 30～62 個(gè)月，平均 45 個(gè)月，除 1 例因復(fù)發(fā)再次行分塊切除 ( Piece meal ) 腫瘤組織，1 例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡外，其余 3 例均無瘤生存 ( ANED )。Tomita 報(bào)道了 17 例脊柱原發(fā)惡性腫瘤( I 期、II 期 ) 行 TES 術(shù)后 5 年生存期為 67%，侵襲性良性腫瘤 ( 2 期，3 期 ) 行 TES 術(shù)后 5 年生存期為100%，43 例 Tomita 評(píng)分介于 2～4 之間的脊柱轉(zhuǎn)移瘤 2 年生存期為 66.6%，5 年生存期為 46.6%[9]。但該組未包括三節(jié)段 TES 病例。本組 5 例生存期均超過 1 年，超過 3 年者 3 例，長期效果有待于進(jìn)一步隨訪。

TES 的首次手術(shù)非常關(guān)鍵，腫瘤局部復(fù)發(fā)后再次翻修手術(shù)將異常困難甚至難以完成。TES 最大的缺點(diǎn)就是需要將病變椎體至少分為 2 個(gè)整塊 ( 椎體＋附件 ) 進(jìn)行切除，對(duì)于某些椎弓根已被侵犯的病例，在此處的截骨就是瘤腔內(nèi)操作。Tomita 等[14]曾報(bào)道一組 20 例行 TES 切除手術(shù)，椎弓根受累，椎弓根截骨為瘤腔內(nèi)操作，未見到復(fù)發(fā)病例。其認(rèn)為采用以下步驟可降低局部復(fù)發(fā)率：( 1 ) 截骨前使用電刀對(duì)椎弓根內(nèi)腫瘤進(jìn)行燒灼；( 2 ) 使用 0.5 mm 線鋸截骨；( 3 ) 對(duì)截骨端使用骨蠟封閉；( 4 ) 使用蒸餾水和高濃度順鉑 ( 0.5 mg / ml ) 浸泡術(shù)野，對(duì)可能污染術(shù)野的腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步殺滅。Abe 等[15]報(bào)道的一組 8 例接受 TES 中有 7 例通過腫瘤侵犯的椎弓根進(jìn)行截骨，2 例腎癌轉(zhuǎn)移患者局部復(fù)發(fā)，但腫瘤復(fù)發(fā)的起源部位并非附件部位，而是椎體的前外側(cè)。在本組病例中盡管使用了 Tomita 介紹的減少腫瘤復(fù)發(fā)的輔助手段，仍有 1 例腎癌骨轉(zhuǎn)移患者局部復(fù)發(fā)。因此如何降低由于經(jīng)瘤椎弓根截骨而導(dǎo)致的復(fù)發(fā)有待于進(jìn)一步研究。

三節(jié)段 TES 存在的主要并發(fā)癥與單一節(jié)段類似，但更為嚴(yán)重，主要包括：( 1 ) 失血過多；( 2 ) 鈍性分離椎體前方粘連組織易造成大血管撕裂；( 3 )脊髓損傷；( 4 ) 血?dú)庑?。術(shù)中失血量取決于腫瘤的性質(zhì)和手術(shù)技巧，但是進(jìn)行術(shù)前腫瘤滋養(yǎng)血管的栓塞可明顯降低出血量。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明結(jié)扎包含病變椎體在內(nèi)的 3 個(gè)相鄰椎體的雙側(cè)節(jié)段動(dòng)脈可以使病變椎體的血液供應(yīng)減少至 25%，而脊髓血流仍然可以保持在 80% 以上，脊髓功能未受影響[16]。本組病例術(shù)前均接受了栓塞治療，2 例乳腺癌患者出血明顯較少，但是腎癌和上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者失血量均超過 10 000 ml，可見腫瘤的性質(zhì) ( 血供是否豐富 )對(duì)于出血量有直接影響。術(shù)中保持較低的平均動(dòng)脈壓 ( 70～75 mm Hg ) 和椎管內(nèi)使用止血紗布有助于減少出血。防止椎體前側(cè)血管撕裂的主要方法是逐步游離，對(duì)于椎體節(jié)段動(dòng)脈進(jìn)行游離和結(jié)扎。同時(shí)術(shù)中注意防止胸膜撕裂造成血?dú)庑亍?/p>

節(jié)段動(dòng)脈起源于胸主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈的后壁，向后外側(cè)走行于椎體。每一對(duì)節(jié)段動(dòng)脈均發(fā)出三套血管分支至椎體，椎管和附件。三節(jié)段 TES 術(shù)中通常會(huì)結(jié)扎雙側(cè)三組節(jié)段動(dòng)脈，這一操作會(huì)能使病變椎體的血供急劇減少。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明如果結(jié)扎犬T12椎體的雙側(cè)節(jié)段動(dòng)脈會(huì)使血流供少至 68.6%，如果再結(jié)扎相鄰的 T13椎體雙側(cè)節(jié)段動(dòng)脈會(huì)減少至 43.5%，如果再結(jié)扎相鄰的 T11雙側(cè)節(jié)段動(dòng)脈血供會(huì)降至 20.3%，但脊髓功能并未受到影響[16]。Woodard 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在犬模型中結(jié)扎雙側(cè) 1～4 對(duì)節(jié)段動(dòng)脈沒有明顯神經(jīng)功能障礙，結(jié)扎 5 對(duì)節(jié)段動(dòng)脈可導(dǎo)致一過性神經(jīng)功能障礙，結(jié)扎 6 對(duì)節(jié)段動(dòng)脈可導(dǎo)致截癱。Ueda 等[18]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)結(jié)扎 1 對(duì)節(jié)段動(dòng)脈脊髓血液供應(yīng)減少至 92.4%，結(jié)扎相鄰的 2 對(duì)節(jié)段動(dòng)脈脊髓血液供應(yīng)減少至 87.8%，結(jié)扎相鄰的 3 對(duì)動(dòng)脈血液供應(yīng)減少至 84.6%。而脊髓體感誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位均無異常。在本組三節(jié)段 TES 病例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)脊髓誘發(fā)電位改變，術(shù)后亦未發(fā)現(xiàn)脊髓功能損害，與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)論相符。Druschel 等[19]對(duì) 2 例脊柱腫瘤翻修患者 ( 1 例骨肉瘤；1 例軟骨肉瘤 ) 進(jìn)行了 4 節(jié)段 TES 手術(shù)，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯神經(jīng)功能障礙。

本研究初步結(jié)果表明，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和熟練掌握手術(shù)技巧的情況下，三節(jié)段 TES 治療脊柱惡性腫瘤仍可以取得令人滿意的結(jié)果。