兒童難復性孟氏骨折手術治療的臨床探討

徐楊魏蕾李俊夏敬冬孟喜軍

兒童難復性孟氏骨折手術治療的臨床探討

徐楊1,2魏蕾1*李俊2夏敬冬2孟喜軍2

目的 探討兒童難復性孟氏骨折臨床特點及其手術治療方法。方法 本文對33例兒童孟氏骨折閉合復位失敗中轉行手術治療的患者進行回顧性總結。骨折按Bado分類I型17例，II型3例、III型7例，Ⅳ型6例，均為新鮮骨折，其中開放性骨折3例、伴橈神經(jīng)損傷3例。男23例，女10例，年齡3～16歲，平均7.9歲。所有骨折均為閉合復位不穩(wěn)定而中轉采用切開復位內固定治療，尺骨骨折均采用切開復位鋼板鏍釘內固定，而橈骨頭脫位27例采用閉合復位，6例采用切開復位。結果33例患者均獲隨訪，隨訪時問10～72個月，平均27個月。根據(jù) Mackay療效評定標準，30例為優(yōu)，3例為良（2例為開放性骨折，1例伴神經(jīng)損傷）。結論兒童不穩(wěn)定性孟氏骨折應行尺骨解剖復位和鋼板內固定，恢復尺骨正常長度及力線非常重要，尺骨骨折解剖復位和堅強固定后橈骨頭大部分能閉合復位且穩(wěn)定，如不能閉合復位且穩(wěn)定則行開放復位。如伴隨橈神經(jīng)損傷者閉合復位需謹慎。

兒童孟氏骨折；尺骨開放復位；環(huán)狀韌帶

孟氏骨折[1]（Monteggiafracture）是GiovanniBatistaMonteggia在1814年觀察到的尸體標本上尺骨近端1/3骨折合并橈骨頭前脫位外傷性損害并予以描述。19世紀50年代后期，Bado將孟氏骨折定義為橈骨頭骨折或脫位合并近端或中段尺骨骨折[2]?，F(xiàn)已擴展到橈骨頭多方向脫位或骨折合并尺骨近端或中段骨折的復雜損傷[3]。兒童孟氏骨折是含有骨折及關節(jié)脫位的復合損傷，盡管近年來有關兒童孟氏骨折報道有許多，但國內外治療方案的確定尚未達到統(tǒng)一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年9月～2013年9月共收治兒童孟氏骨折93例，男67例，女26例。所有骨折均先行閉合復位治療，閉合復位失?。ǔ邩锕枪钦鄄环€(wěn)定及上尺橈關節(jié)不穩(wěn)定）的33例病例歸入本組研究。男23例，女10例，年齡3～16歲，平均7.9歲。右21例，左11例。骨折類型（Bado分類）I型17例（51.5%），II型3例（9%）、III型7例（21.2%），Ⅳ型6例（18.1%），均為新鮮骨折，其中開放性骨折3例及伴橈神經(jīng)損傷3例。

1.2 手術方法

手術在全麻、氣囊止血帶下進行。先尺骨解剖復位加鋼板鏍釘固定。開放性骨折先清創(chuàng)，暴露尺骨骨折處。復位后采用鈦板堅強內固定。非開放性骨折行尺骨切開復位鈦板鏍釘堅強內固定，對于不穩(wěn)定的橈骨骨折則尺橈骨均固定。然后上尺橈關節(jié)復位。縱行牽引下行橈骨頭閉合復位，C臂透視，觀察伸直位、屈曲位（旋前位及旋后位）各個方向上橈骨頭情況。27例病例可穩(wěn)定復位（81.8%）。對于未復位及復位后不穩(wěn)定（有彈琴鍵感或改變體位后再脫位）者則行環(huán)狀韌帶探查+橈骨頭復位+關節(jié)韌帶修補治療。環(huán)狀韌帶探查+橈骨頭復位+關節(jié)韌帶修補。探查環(huán)狀韌帶，取Body切口 (由肱三頭肌外側緣向后經(jīng)肱骨外髁達尺骨的橈側)。從肘肌與尺側伸腕肌的骨膜外進入，剝離尺骨上的旋后肌，暴露骨間膜，暴露肱橈關節(jié)，沖洗關節(jié)囊，顯露橈骨頭，探查橈骨頭及環(huán)狀韌帶情況。對于韌帶若環(huán)狀韌帶擠向一側，應認清其移位方向，以使橈骨頭復位。若環(huán)狀韌帶撕裂（本組為3例），表現(xiàn)為“鈕扣眼樣”畸形，環(huán)狀韌帶遠端部分撕裂，橈骨頭脫出，嵌頓于環(huán)狀韌帶、橈側副韌帶及關節(jié)囊之外。此時環(huán)狀韌帶、橈側副韌帶以及關節(jié)囊阻礙閉合復位，術中用2把血管鉗夾住環(huán)狀韌帶遠端的游離緣，暴露環(huán)狀韌帶的入口，牽拉橈骨，將橈骨頭復位，有時有復位困難的可能，必要時需部分切開環(huán)狀韌帶，復位后修復環(huán)狀韌帶。存在橈骨頭骨折的應予以克氏針固定。

完成復位，固定，軟組織修復后，C臂透視檢查見肘關節(jié)完全復位并且穩(wěn)定，行石膏固定。

1.3 療效評定

參照Mackay療效評定標準[4]。優(yōu)：肘不痛，肘仲、屈和前臂旋前、旋后障礙＜20°，肘部肌力和握力正常；良：肘、腕輕痛，肘仲、屈和前臂旋前、旋后障礙＜30°，肘部肌力和握力減弱；差：肘、腕重痛，肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙＞30°，肘部肌力和握力明顯減弱。

2 結果

33例患者均獲隨訪，隨訪時問17～72個月，平均37個月。根據(jù)Mackay療效評定標準，30例優(yōu)，3例為良（2例為開放性骨折，1例伴神經(jīng)損傷）

圖1 患兒女，4歲，BadoⅣ混合型。術前橈骨頭向外側脫位，尺骨成角畸形伴橈骨青枝骨折；術中尺骨畸形矯正后，橈骨頭閉合復位不穩(wěn)定，開放探查見環(huán)狀韌帶部分撕裂并嵌頓阻礙復位，行環(huán)狀韌帶部分松解后還納橈骨頭，修補環(huán)狀韌帶后獲得穩(wěn)定復位

圖2 患兒男，8歲，BadoIII型。術前橈骨頭向外側脫位，尺骨近端成角畸形；術中尺骨畸形矯正后，橈骨頭極易閉合復位且穩(wěn)定

3 討論

兒童孟氏骨折不同于成人骨折，有其特點。首先，兒童孟氏骨折 II型少見，多見于成人，在兒童孟氏骨折常多發(fā)生于大年齡兒童且損傷嚴重；其二，兒童骨骼含有更多的有機物，而且骨外膜特別厚，故出現(xiàn)一種特殊類型的骨折-青枝骨折，在兒童孟氏骨折中往往表現(xiàn)為尺骨骨折的力線異常可以引起橈骨的青枝骨折，繼而影響前臂骨骼肌肉及韌帶這一運動復合體的穩(wěn)定性，影響上尺橈關節(jié)脫位的復位；其三，兒童骨骺為發(fā)育階段，故兒童的韌帶的彈性強度大于骨骺的強度，故能量損傷時，往往是橈骨頭脫出，而不是環(huán)狀韌帶完全斷裂；其四，橈神經(jīng)深支（骨間背神經(jīng)）與橈骨近端有緊密關系，橈骨脫位時，可導致神經(jīng)癱瘓，故孟氏骨折時需耐心查體避免漏診，影響治療。其五，兒童處于生長發(fā)育階段，一旦孟氏骨折漏診或處理不當，形成陳舊性孟氏骨折，治療非常棘手，國內外兒童醫(yī)療中心目前治療方案都未達成統(tǒng)一，易發(fā)生肘關節(jié)后遺癥。

所有孟氏骨折均首選閉合復位+石膏固定，但如閉合復位不穩(wěn)定或難復性孟氏骨折會中轉采用切開復位內固定治療。

針對以上兒童難復性孟氏骨折的特點，作者體會如下：

⑴尺骨骨折的解剖復位和堅強內固定至關重要。

在治療難復性孟氏骨折之前，必須了解尺、橈骨是一個通過骨骼、關節(jié)囊韌帶、肌肉及骨間膜相互連接形成的一個相互協(xié)調的運動整體[5]。在孟氏骨折中，尺骨骨折兩端成角或錯位，前臂長度失去尺骨的支撐作用。而橈骨頭脫位后，橈骨也失去了對前臂的支撐作用。致使橈骨、尺骨一同相對短縮。但尺骨骨折遠折段與橈骨的連結組織，如骨間膜的遠折段部分、旋前方肌、三角形纖維環(huán)及遠端關節(jié)囊均未受到明顯破壞，依然能使尺骨骨折遠端與橈骨保持著縱軸方向的正常穩(wěn)定狀態(tài)。所以當尺骨解剖復位堅強固定后可起到支撐作用，恢復前臂的力線的同時也穩(wěn)定了橈骨的遠端，進而使橈骨頭得到部分或完全復位[6]。

⑵橈骨頭閉合復位失敗者開放復位的必要性及重要性。

首先要強調對于兒童孟氏骨折在恢復尺骨力線并堅強固定后，大部分的上尺橈關節(jié)脫位可閉合復位并穩(wěn)定。但對于不能復位，復位后不穩(wěn)定（變換體位再次脫位或半脫位）以及復位時有琴鍵感的孟氏骨折，必須行切開探查復位。

本組開放手術探查橈骨頭及環(huán)狀韌帶情況為3例環(huán)狀韌帶擠向一側，部分環(huán)狀韌帶彈性包裹于肱橈關節(jié)之間，橈骨頭為半脫位，牽拉后及復位。另3例為環(huán)狀韌帶撕裂，表現(xiàn)為“鈕扣眼樣”畸形，這時環(huán)狀韌帶，橈側副韌帶以及關節(jié)囊阻擋在脫位的橈骨頭內側，阻礙閉合復位。這與馬松立等[7]觀察的上尺橈關節(jié)損傷情況有部分相似，但本組病人主要以I型III型和Ⅳ型為主，所以筆者觀察到的多是向前外側脫位。術中用2把血管鉗夾住環(huán)狀韌帶遠端的游離緣，暴露環(huán)狀韌帶入口，牽拉橈骨，將橈骨頭復位。有時有復位困難的可能，必要時需部分切開環(huán)狀韌帶，復位后修復環(huán)狀韌帶。

筆者認為對于難復性孟氏骨折及不穩(wěn)定性孟氏骨折，一方面不要存僥幸心理，手術探查非常必要及重要，獲得解剖復位可有效避免遠期成為難治性的陳舊性的肘關節(jié)損傷；另一方面，也要掌握兒童骨骺的發(fā)育特點，兒童的韌帶的彈性強度大于骨骺的強度，所以新鮮孟氏骨折，往往是橈骨頭脫出，而不是環(huán)狀韌帶完全斷裂。一期手術復位并不困難。

⑶伴隨橈神經(jīng)深支損傷者需引起重視，并積極治療。

本組33例病例中橈神經(jīng)損傷3例（9%），其中1例根據(jù)Mackay療效評定標準為良，患兒神經(jīng)功能恢復，但關節(jié)旋轉功能有丟失。橈神經(jīng)深支（骨間背神經(jīng)）與橈骨近端有緊密關系，橈骨脫位時，可導致神經(jīng)癱瘓[8]。在成人，旋后肌淺頭近側會形成 Frohse弓，而兒童尚未形成，故一旦橈骨頭復位，神經(jīng)損傷恢復機會高，故筆者認為當孟氏骨折合并神經(jīng)損傷，多提示關節(jié)損傷嚴重，故需引起醫(yī)生及患兒家屬的重視，遠期關節(jié)功能可能會丟失。

總之，對于兒童不穩(wěn)定的孟氏骨折，尺骨解剖復位和鋼板內固定，恢復尺骨正常的長度及力線非常重要；尺骨骨折的解剖復位和堅強固定后橈骨頭大部分能閉合復位且穩(wěn)定，如不能閉合復位且穩(wěn)定則行開放復位；如伴隨橈神經(jīng)損傷者閉合復位需謹慎。孟氏骨折需耐心查體避免漏診，兒童處于生長發(fā)育階段，一旦孟氏骨折漏診或處理不當，形成陳舊性孟氏骨折，影響預后。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.020

swgk2015-12-00249

徐楊（1975-）女，本科，主治醫(yī)師。研究方向：小兒骨科。

2015-12-13）

1武漢大學基礎醫(yī)學院，湖北武漢430010；2武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心（武漢市兒童醫(yī)院），湖北武漢430010

*[通訊作者]魏蕾（1969-）博士，教授。研究方向：病理生理學。