骨盆髖臼骨折患者圍手術(shù)期炎癥指標的變化及意義

李　輝，李占飛，易成臘，馮振中

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骨盆髖臼骨折患者圍手術(shù)期炎癥指標的變化及意義

李輝，李占飛，易成臘，馮振中

【摘要】目的探討骨盆髖臼骨折患者圍手術(shù)期白細胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)的變化及臨床意義。方法筆者選取2014年1月～2014年12月收治的骨盆髖臼骨折手術(shù)患者18例，依據(jù)有無感染性并發(fā)癥分為正常組14例(N組)及并發(fā)癥組4例(C組)，分別測定術(shù)前1d，術(shù)后即時，術(shù)后1、2、4、7d的IL-6、CRP、PCT以及體溫、心率、呼吸、白細胞計數(shù)(WBC)。結(jié)果(1) N組患者圍手術(shù)期體溫、呼吸、心率及白細胞計數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異，C組患者圍手術(shù)期體溫、呼吸、心率變化不明顯，WBC計數(shù)呈逐漸上升趨勢。(2) N組患者IL-6水平術(shù)后即出現(xiàn)升高(較術(shù)前P<0.05)，術(shù)后1d時IL-6水平升高最為明顯(P<0.01)； CRP水平術(shù)后即時與術(shù)前水平無顯著差異，術(shù)后1d時CRP水平高于術(shù)前(P<0.05)，在術(shù)后2d時CRP水平升高最為明顯(P<0.01)； PCT水平在術(shù)后均與術(shù)前水平無顯著差異。C組2例患者術(shù)后早期IL-6、CRP、PCT水平變化趨勢與N組相似，但三者均在術(shù)后7d再次出現(xiàn)顯著升高。結(jié)論圍手術(shù)期監(jiān)測患者IL-6、CRP、PCT水平變化，有助于評估患者術(shù)后機體炎癥反應(yīng)狀態(tài)、判斷有無術(shù)后感染風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】髖臼骨折； 圍手術(shù)期； 炎癥

Variations and clinical significance of perioperative inflammatory indicators in patients with pelvic acetabulum fractures

LIHui，LIZhan-fei，YICheng-la，F(xiàn)ENGZhen-zhong

(Department of Traumatic Surgery，Affiliated Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University

of Science and Technology，Wuhan430030，China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate variations and clinical significance of interleukin-6(IL-6),C-reactive protein(CRP), procalcitonin(PCT)in patients with pelvic acetabulum fractures during perioperative period. MethodsFrom Jan.2014 to Dec.2014,eighteen patients with pelvic acetabulum fractures were divided into the normal group(n=14)and the complication group(n=4). The levels of IL-6,CRP,PCT in blood were detected 1 day before operation, immediately after operation,and 1,2,4,7 days after operation. Respiratory rate,heart rate,temperature and white blood cells(WBC)were also detected. Results(1) No significant difference of respiratory rate,heart rate,temperature and WBC count was found in patients of the normal group during perioperative period. The variations of respiratory rate,heart rate,temperature were stable in the complication group,however,the WBC count of patients in the complication group showed a rise trend after the operation. (2)The postoperative level of IL-6 in patients of the normal group were remarkably increased compared with preoperative level(P<0.05),and was significantly higher 1day after operation(P<0.01). While the CRP level in the normal group gradually rised after operation,and was significantly higher 2 days after operation(P<0.01). The level of PCT in the normal group was stable during the perioperative period. The variation trends of IL-6,CRP and PCT levels in the complication group were the same as those in the normal group at early postoperative period, while were significantly elevated 7 days after operation. ConclusionMonitoring of the variations of IL-6,CRP,PCT during the perioperative period may help to evaluate inflammatory reaction status and the risk of postoperative infection.

【Key words】 acetabulum fractures; perioperative period; inflammation

作者單位： 430030 湖北 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬

同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科

骨盆髖臼骨折多由高能量損傷引起，傷后可引起機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，引起機體各種生理功能及代謝變化，包括免疫功能變化，嚴重時可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征。同時骨盆髖臼骨折部位通常位置較深，毗鄰解剖復(fù)雜，髖部軟組織豐富，手術(shù)出血較多，創(chuàng)傷較大，因此手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)可構(gòu)成對機體的“二次打擊”。本文旨在討論骨盆髖臼骨折患者圍手術(shù)期生命體征及炎癥感染指標的變化及其意義，為骨盆髖臼骨折患者圍手術(shù)期治療、手術(shù)時機判斷及預(yù)后評估提供參考。

臨床資料

1一般資料

筆者選取2014年1月～2014年12月收治的骨盆髖臼骨折手術(shù)患者18例，其中男性16例，女性2例；年齡25～49歲，平均(39.89±7.75)歲。受傷至手術(shù)時間3～17d，平均(8.55±5.19)d。本組病例合并胸部閉合傷4例，顱腦損傷4例，股骨干骨折1例，脛腓骨骨折1例，尺骨骨折1例。根據(jù)患者有無術(shù)后感染性并發(fā)癥將患者分為正常組14例(N組)，并發(fā)癥組4例(C組)。

納入標準： 具有內(nèi)固定指征的骨盆髖臼骨折患者。排除標準： (1) 合并重型顱腦損傷或嚴重胸腹閉合傷； (2) 合并尿道、腸管損傷； (3) 骨盆骨折已行外固定支架固定； (4) 局部軟組織條件較差，短期難以施行內(nèi)固定術(shù)； (5) 既往有嚴重肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病或糖尿?。?(6) 既往有自身免疫性疾病。

2治療

根據(jù)患者術(shù)前骨盆平片及三維CT所示骨折類型選擇相應(yīng)手術(shù)入路，采用髂腹股溝入路7例，K-L入路3例，聯(lián)合入路3例，Stoppa入路5例。均在全身麻醉下進行手術(shù)，手術(shù)時間(麻醉時間)2～8.3h，平均(4.93±2.25)h。術(shù)前、術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中以重建鋼板進行骨折內(nèi)固定。術(shù)后予以鎮(zhèn)痛泵止痛治療，留置切口引流管2～3d。根據(jù)患者凝血及一般情況予抗凝治療，術(shù)后3d內(nèi)開始髖關(guān)節(jié)被動活動。

1例患者術(shù)后出現(xiàn)深部感染、切口愈合不良，予清創(chuàng)、生理鹽水閉合沖洗后，關(guān)閉切口，切口愈合良好。1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，予加強抗感染治療后好轉(zhuǎn)。

3數(shù)據(jù)采集

為比較骨盆髖臼骨折患者圍手術(shù)期生命體征及炎癥感染指標變化，選擇術(shù)前1d，術(shù)后即時，術(shù)后1、2、4、7d為采集點。數(shù)據(jù)采集分兩部分： 生命體征及一般炎癥指標包括體溫、呼吸、心率及白細胞計數(shù)，其中體溫取當日記錄最高體溫，心率取每天(4～6次)記錄之平均值； 炎癥感染指標包括白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)及降鈣素原(procalcitonin，PCT)，均采集相應(yīng)時間節(jié)點靜脈血進行測定，IL-6、CRP及PCT含量測定分別采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)，免疫散射比濁法及電化學(xué)發(fā)光免疫分析法(ECLIA法)。

4統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果

1生命體征及一般炎癥指標

對于無術(shù)后感染性并發(fā)癥的骨盆髖臼骨折患者(N組)圍手術(shù)期各時相點體溫、呼吸、心率及白細胞計數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。其中患者術(shù)后白細胞水平雖有一定上升但仍無統(tǒng)計學(xué)差異，隨后白細胞水平逐漸降低至正常(術(shù)前1d與術(shù)后即時，P=0.07)。

本研究中有4例患者出現(xiàn)術(shù)后感染性并發(fā)癥(C組)，3例為術(shù)后深部感染、切口感染預(yù)后不良，1例為術(shù)后合并肺部感染。C組患者術(shù)后體溫、呼吸、心率變化趨勢不明顯，各組間無統(tǒng)計學(xué)差異；WBC計數(shù)在術(shù)后亦有明顯上升，前后并無統(tǒng)計學(xué)差異，但術(shù)后白細胞計數(shù)呈持續(xù)高水平，無降低趨勢(見表2)。

2炎癥感染指標

N組患者術(shù)后各時間節(jié)點IL-6、CRP及PCT與術(shù)前水平進行比較(見表3)。術(shù)后即時IL-6水平即出現(xiàn)升高(t=3.64，P<0.01)，術(shù)后1d時IL-6水平升高最為明顯(t=5.31，P<0.01)；術(shù)后即時CRP水平與術(shù)前水平無顯著差異，術(shù)后1d時CRP水平高于術(shù)前(t=3.78，P<0.01)，在術(shù)后2d時CRP水平升高最為明顯(t=5.36，P<0.01)；PCT水平在術(shù)后均與術(shù)前水平無顯著差異。

N組患者圍手術(shù)期IL-6、CRP水平表現(xiàn)出動態(tài)變化過程(見圖1)。IL-6于術(shù)后即迅速上升，峰值位于術(shù)后1d前后，隨后IL-6水平逐漸降低，至術(shù)后4d前后降至正常水平；術(shù)后CRP水平升高較為延遲，于術(shù)后1d前后開始上升，至術(shù)后2d前后CRP水平到達高峰，隨即逐漸降低至正常水平。

C組2例患者術(shù)后早期IL-6、CRP、PCT水平變化趨勢與N組相似(見圖2)。IL-6、CRP術(shù)后均先后顯著升高，到達峰值后逐漸降低，PCT水平在術(shù)后早期與術(shù)前變化不大，三者均在術(shù)后7d再次出現(xiàn)顯著升高(見表4)。

±s)

術(shù)前與術(shù)后各時間節(jié)點比較體溫、呼吸、心率及WBC計數(shù)均P>0.05

±s)

±s)

與術(shù)前1d比較：*P<0.05,**P<0.01

±s)

與術(shù)前1d比較：*P<0.05,**P<0.01

圖1N組圍手術(shù)期IL-6、CRP變化趨勢圖2C組患者圍手術(shù)期IL-6、CRP、PCT變化趨勢

討論

骨盆髖臼骨折為高能量損傷中較嚴重的類型，占全身骨折脫位的0.3%～6%[1]，常伴有局部軟組織挫傷，對機體造成嚴重的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及局部或全身炎癥反應(yīng)。同時由于骨盆解剖復(fù)雜，軟組織豐富，手術(shù)創(chuàng)傷大，因此過早手術(shù)可加重患者全身炎癥反應(yīng)，對機體造成“二次打擊”，惡化患者預(yù)后。故監(jiān)測骨盆髖臼骨折患者圍手術(shù)期生命體征及炎癥感染指標的變化對手術(shù)時機的選擇及術(shù)后感染性并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)有積極的意義[2]。

創(chuàng)傷及手術(shù)對機體造成應(yīng)激反應(yīng)，這一過程常伴隨急性炎癥反應(yīng)。創(chuàng)傷后在應(yīng)激及相關(guān)炎癥因子的作用下，會出現(xiàn)呼吸、心率加快及白細胞升高等表現(xiàn)，但經(jīng)過一定時間損害控制治療及術(shù)前準備后，各項生命體征及炎癥指標可迅速恢復(fù)正常。有研究顯示，骨盆髖臼骨折后6～14d為最佳手術(shù)時間[3]。值得注意的是，本研究中的患者在術(shù)后生命體征均未出現(xiàn)顯著變化，這提示監(jiān)測骨盆髖臼骨折圍手術(shù)期生命體征變化對于早期判斷有無并發(fā)癥的發(fā)生意義較小。

IL-6是一種具有廣泛生物學(xué)活性的促炎細胞因子，是介導(dǎo)應(yīng)激病理生理過程最重要的炎癥介質(zhì)之一，是反映炎癥及組織損傷程度的重要指標，手術(shù)創(chuàng)傷可直接或間接引起IL-6的合成及釋放增加[4]。相關(guān)研究顯示，手術(shù)開始4h后IL-6水平開始上升，至8h達到高峰，48～72h內(nèi)顯著下降[5]。本研究中患者圍手術(shù)期IL-6水平的變化趨勢與此類似，其中2例感染性并發(fā)癥患者術(shù)后早期IL-6水平的變化趨勢與無并發(fā)癥患者類似，與無并發(fā)癥患者的峰值相比無明顯差異，但其峰值持續(xù)時間較長，且在后期出現(xiàn)顯著反跳，這可能與IL-6增加導(dǎo)致細胞免疫抑制有關(guān)，也提示較高水平的IL-6常預(yù)示著機體免疫水平的降低[5]。由此可見，通過監(jiān)測圍手術(shù)期IL-6水平的變化，可反映手術(shù)創(chuàng)傷程度并作為預(yù)示感染性并發(fā)癥的早期標志[6-7]。

CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，是傳統(tǒng)的反映組織損傷和炎癥、感染的標志。CRP由肝細胞合成，IL-1b、IL-6及腫瘤壞死因子(TNF)是其合成的重要調(diào)節(jié)因子。Wortel等[8]證實大手術(shù)后IL-6與CRP含量顯著相關(guān)。應(yīng)激狀態(tài)下CRP水平的上升在IL-6上升20～30h出現(xiàn)[9]。本研究亦顯示術(shù)后CRP高峰約晚于IL-6高峰1d出現(xiàn)，這提示圍手術(shù)期監(jiān)測CRP水平的變化不如IL-6反應(yīng)迅速和精確。本研究顯示術(shù)后患者CRP水平下降期突然升高，提示患者可能并發(fā)術(shù)后感染。

PCT是一種反映細菌感染的特異性敏感指標，可在細菌內(nèi)毒素、外毒素及TNF-α的誘導(dǎo)下合成。有研究顯示，細菌在外周繁殖、局灶性炎癥及病毒感染并不會引起血漿PCT水平的升高，只有存在嚴重全身性細菌感染或膿毒血癥時PCT水平才會顯著升高[10-11]。與其他炎癥指標如IL-6、CRP不同，手術(shù)后PCT水平一般僅輕度升高，在術(shù)后傷口愈合正常、無并發(fā)癥的情況下，PCT的升高通常不超過3d。因此圍手術(shù)期監(jiān)測PCT水平可作為術(shù)后感染性并發(fā)癥的早期標志，有助于鑒別細菌或病毒感染及作為反映術(shù)后抗生素療效的指標。

本研究仍存在一些不足之處，需要進一步深入研究。首先由于大部分患者均為外院轉(zhuǎn)診患者，并未監(jiān)測傷后至術(shù)前上述炎癥指標的變化趨勢，部分N組患者術(shù)前上述炎癥指標并未降至正常，提示術(shù)前上述炎癥指標可能處于下降期，機體創(chuàng)傷應(yīng)激逐步緩解，故并不能單純以上述炎癥指標水平作為判斷手術(shù)時機的唯一標準；其次本研究C組患者例數(shù)過少并不能完全闡明術(shù)后炎癥指標的變化趨勢對感染性并發(fā)癥的預(yù)測。

綜上所述，對骨盆髖臼骨折患者圍手術(shù)期的治療上，除進行常規(guī)的術(shù)前準備、監(jiān)測生命體征變化及圍手術(shù)期的治療以外，還應(yīng)注意監(jiān)測圍手術(shù)期患者IL-6、CRP、PCT水平變化。通過炎癥指標的變化趨勢結(jié)合患者一般情況綜合判斷機體應(yīng)激狀態(tài)或炎癥反應(yīng)水平，手術(shù)應(yīng)在患者應(yīng)激狀態(tài)緩解、上述炎癥感染指標得到有效控制后(正常或高于正常但呈下降趨勢)進行，以避免手術(shù)帶來的“二次打擊”造成機體炎癥反應(yīng)失控，減少手術(shù)應(yīng)激對機體造成的危害。術(shù)中采用損害控制操作、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血，以減少手術(shù)應(yīng)激。術(shù)后通過對上述炎癥感染指標的監(jiān)測，評估患者術(shù)后機體炎癥反應(yīng)狀態(tài)、判斷有無術(shù)后感染風(fēng)險并能據(jù)此進行早期干預(yù)以改善預(yù)后。

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·臨床問答·

問題3： 如何客觀地認識ECMO的優(yōu)勢與劣勢？

解答：ECMO是一種無需剖胸、構(gòu)造簡單的閉合回路，兼具心臟和肺臟“血泵”和“氧合”的兩種功能，并成功克服了體外溶血、凝血等難題，可連續(xù)工作數(shù)十天甚至上百天。ECMO似乎是一種近乎完美的發(fā)明，但事實并非如此。ECMO有兩種工作模式(V-V ECMO、V-A ECOM)，用V-V ECMO替代機械輔助通氣(assisted mechanical ventilation,AMV)恐怕是目前ECMO最為成功的應(yīng)用，它可以有效減少過度通氣對肺泡的機械損傷，但是大多數(shù)情況下V-V ECMO仍然需要與AMV聯(lián)合使用，以防止肺不張及肺水腫的發(fā)生；用V-A ECMO替代全人工心臟(total artificial heart,TAH)的問題在于，V-A ECMO事實上是一種肺循環(huán)的并聯(lián)回路，其血流灌注可達到心輸出量的75%，它在推動血流、提高氧合的同時減少了肺循環(huán)流量，并增加了心臟的后負荷，因而可導(dǎo)致高血壓、心衰和肺循環(huán)血栓形成。有人將ECMO與主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump, IABP)聯(lián)用，以減少心衰的發(fā)生；也有人嘗試用ECMO替代CPB進行心肺手術(shù)，但是CPB是專為心肺手術(shù)設(shè)計的復(fù)雜設(shè)備，兼具心跳停搏、心肌保護、降溫、排氣、過濾、抗凝等諸多功能，這些是ECMO所不具備的。綜上所述，ECMO人工肺的功能優(yōu)于人工心臟的功能，它雖然不是一種完善的生命支持系統(tǒng)，但是其應(yīng)用和發(fā)展的潛力不可小覷。

(張振中南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安223300；吳旭南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院惠僑科，廣東 廣州510515)

(收稿日期：2014-07-30； 修回日期： 2014-09-12)

【中圖分類號】R 683.3

【文獻標識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.011

文章編號：1009-4237(2016)01-0042-04