臀部皮瓣術(shù)后VSD輔助切口愈合的臨床研究

程　鵬，姜　平，潘伯驍，吳鍵學(xué)

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·論著·

臀部皮瓣術(shù)后VSD輔助切口愈合的臨床研究

程鵬，姜平，潘伯驍，吳鍵學(xué)

【摘要】目的研究臀部皮瓣術(shù)后應(yīng)用VSD(負(fù)壓封閉吸引)輔助切口愈合的效果。方法筆者選擇南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院整形美容外科2013年10月～2014年12月因壓瘡行臀部皮瓣手術(shù)治療的患者16例(觀察組)，術(shù)后行封閉負(fù)壓吸引輔助固定；選擇同一醫(yī)院2012年8月～2013年10月因壓瘡接受臀部皮瓣手術(shù)治療，術(shù)后棉墊繃帶包扎固定的18例患者(對照組)，比較兩組一次手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、創(chuàng)面愈合時間及住院時間。結(jié)果觀察組一次手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為93.75%和6.25%，與對照組的61.11%、38.89%比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組創(chuàng)面愈合時間[(20.45±2.36)VS(29.29±5.04)d]、住院時間[(28.78±4.16)VS(35.63±3.27)d]比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論臀部皮瓣手術(shù)后應(yīng)用VSD輔助固定和加壓能促進(jìn)切口愈合，顯著提高一次手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】壓瘡； 臀部皮瓣； 負(fù)壓封閉引流； 愈合

Clinical study of the effect of vacuum sealing drainage in assisting wound healing after hip flap surgery

CHENGPeng1，JIANGPing1，PANBo-xiao3，WUJian-xue3

(1.Southern Medical University，Guangzhou510515，China； 2.Department of Plastic & Aesthetic Surgery,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou510515; 3.Department of Burns Wounds and Ulcers,Huangpu People’s Hospital,Zhongshan528429,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of wound healing of vacuum sealing drainage(VSD)in assisting wound healing after hip flap surgery. MethodsSixteen sore patients who received hip flap surgery in Nanfang Hospital of Southern Medical University from Oct.2013 to Dec.2014 were selected as the observation group,who were fixed by using VSD after operation;eighteen sore patients who received hip flap surgery in the same hospital from Aug. 2012 to Oct.2013 were selected as the control group,who were fixed by using pad bandage. The surgical success rate,complication rate,wound healing time and hospitalization time of two groups were compared. ResultsIn the observation group,the surgical success rate and complication rate were 93.33%,6.67%,respectively,which was statistically different when compared with the control group(61.11%, 38.89%). In addition,there were statistical differences in the time of wound healing(20.45±2.36)vs.(29.29±5.04)d and the time of hospitalization(28.78±4.16)vs.(35.63±3.27)d. ConclusionThe auxiliary fixation and compression of VSD after hip flap surgery can promote wound healing and significantly improve the success rate of operation as well as reduce the complications,which is worthy of clinical application.

【Key words】 sore; hip flap; VSD; healing

作者單位： 510515 廣東 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)(程鵬)； 510515 廣東 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院整形美容外科(姜平)； 528429 廣東，中山市黃圃人民醫(yī)院燒傷創(chuàng)瘍科(潘伯驍，吳鍵學(xué))

臀部壓瘡主要由長時間臥床引起，其發(fā)生率在我國人口老齡化加速、長期臥床(如髖部骨折、腦血管疾病)病人增多情況下逐年上升。壓瘡給患者帶來痛苦，影響生活質(zhì)量，若發(fā)生嚴(yán)重感染并發(fā)膿毒血癥可危及生命。中重度壓瘡自愈性差，需要用皮瓣來修復(fù)創(chuàng)面[1]。臀部皮瓣可采用的手術(shù)方式較多,如臀大肌皮瓣、股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、闊筋膜張肌皮瓣及各種形式的筋膜皮瓣等[2]。術(shù)后要求俯臥位，但很少患者能維持2h，常以左右側(cè)臥位為主。頻繁(2h/次)更換臥位使皮瓣與皮瓣下方組織產(chǎn)生剪切力導(dǎo)致不粘連，并且容易牽拉皮瓣導(dǎo)致切口裂開，影響手術(shù)效果[3]。一些醫(yī)院術(shù)后用翻身床護(hù)理有較好的效果，但應(yīng)用翻身床費(fèi)時費(fèi)力、護(hù)理負(fù)擔(dān)大，對患者的干擾也大。VSD技術(shù)在創(chuàng)面引流時能固定創(chuàng)面周圍組織，對創(chuàng)面產(chǎn)生正壓[4]作用。筆者近14個月對臀部壓瘡患者皮瓣修復(fù)術(shù)后在皮膚表面應(yīng)用VSD裝置形成負(fù)壓，固定后患者可以平臥、護(hù)理簡單、有效防止切口裂開，報告如下。

臨床資料

1一般資料

筆者選擇2013年10月～2014年12月收治的Ⅳ度壓瘡患者共16例為觀察組，男性9例，女性7例；年齡54～82歲，平均(70.2±3.1)歲，壓瘡面積5cm×8cm～10cm×15cm，均存在感染現(xiàn)象。壓瘡原因：截癱引發(fā)12例，年齡大下床不便4例。選擇2012年8月～2013年10月接受臀部皮瓣手術(shù)治療的18例患者為對照組，男性10例，女性8例；年齡56～81歲，平均(68.5±3.2)歲，壓瘡面積4cm×7cm～11cm×14cm，均有不同程度的感染。壓瘡原因：截癱引發(fā)13例，年齡大下床不便5例。依據(jù)歐洲壓瘡專業(yè)委員會臨床四度分度法的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為深達(dá)肌層甚至骨面的Ⅳ度壓瘡[5]。所有患者均符合臀部皮瓣手術(shù)適應(yīng)證。對比兩組年齡、壓瘡面積等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 符合壓瘡診斷并且分度在Ⅳ度； (2) 受試患者病情相對穩(wěn)定，無危及生命的臨床癥狀； (3) 患者及家屬同意皮瓣手術(shù)修復(fù)壓瘡創(chuàng)面，術(shù)后用VSD輔助固定。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 治療期間死亡病例； (2) 患者及家屬拒絕行皮瓣修復(fù)者； (3) 自動出院或放棄治療者。

3材料

觀察組使用改良封閉式負(fù)壓引流[6]裝置。泡沫材料為無毒普通消毒海綿；吸引管為吸痰管、輸液管或延長管；生物半透性薄膜(英國安舒妥公司)；可調(diào)的負(fù)壓源。

4方法

4.1原發(fā)病治療治療原發(fā)病及出現(xiàn)的并發(fā)癥，如控制血糖、糾正低蛋白血癥、 貧血、 電解質(zhì)紊亂等癥狀；加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù)；應(yīng)用活血化瘀藥物改善微循環(huán)；通過細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)來選擇合理的抗生素，控制創(chuàng)面感染。

4.2壓瘡護(hù)理定時翻身，防止壓瘡創(chuàng)面加深及出現(xiàn)新的壓瘡。

4.3創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥、手術(shù)清創(chuàng)用絡(luò)合碘消毒壓瘡周圍皮膚，剪除壞死失活的組織，創(chuàng)面用過氧化氫、生理鹽水、絡(luò)合碘交替沖洗,碘伏紗填塞基底。通常5～7d后創(chuàng)面基底轉(zhuǎn)紅潤、無滲液再行皮瓣修復(fù)手術(shù)。根據(jù)壓瘡部位、大小及深度設(shè)計合理皮瓣，一般為筋膜皮瓣(菱形、旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)等)、臀大肌皮瓣、闊筋膜張肌皮瓣等。術(shù)中要充分分離皮瓣，減少傷口縫合的張力。術(shù)后皮瓣下均留置引流管1～2條，在縫合切口處引出，用20mL的注射器形成負(fù)壓。

4.4術(shù)后固定觀察組用VSD輔助固定。先測量皮瓣的大小，修剪海綿使稍小于皮瓣的范圍，在海綿內(nèi)置入吸引管，隔1cm剪側(cè)孔,依海綿大小及形狀將吸引管彎成“U”或“M”型，范圍大時可放入2條吸引管。置海綿在皮瓣的表面，長軸與切口最大張力線平行，外貼半透性膜，勿漏氣。連接負(fù)壓源，依海綿大小設(shè)置負(fù)壓值,范圍在-20～-40kPa，一般海綿越大負(fù)壓值越大，外層用棉墊簡單包扎。對照組直接用棉墊繃帶加壓包扎，妥善固定。

4.5術(shù)后處理兩組患者定時翻身，防止?fàn)坷锌?，皮瓣下?fù)壓引流管保持通暢。對照組皮瓣下引流管視引流液多少72h后拔除，及時更換污染的敷料和及時固定松動的敷料；觀察組皮瓣下引流管3d后可撥除，但考慮撥除引流管時易導(dǎo)致VSD裝置漏氣，一般均5d后首次去除外層VSD裝置同時拔除皮瓣下引流管。觀察皮瓣顏色正常、切口無裂開則繼續(xù)在表面VSD輔助固定，1周后去除。術(shù)后14d切口拆線。

4.6觀察指標(biāo)觀察和記錄兩組患者一次手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、創(chuàng)面愈合時間、住院時間等指標(biāo)。

5統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件錄入分析上述數(shù)據(jù)，計數(shù)資料率表示，計量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)采用χ2、t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1兩組患者一次手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組一次手術(shù)成功率93.75%，對照組一次手術(shù)成功率61.11%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組16例中并發(fā)癥1例，需再次手術(shù)；對照組18例中并發(fā)癥6例，需再次手術(shù)，其中感染1例、裂開3例、與基底未粘連2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者一次手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

總例數(shù)=34例(n<40),采用Fisher確切概率法計算，P=0.030<0.05

2兩組創(chuàng)面愈合時間、住院時間比較

觀察組創(chuàng)面愈合時間、住院時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　 兩組患者創(chuàng)面愈合時間及住院時間比較(d)

討論

壓瘡主要是長期臥床致使皮膚或皮下組織發(fā)生局限性損傷，多發(fā)于截癱或年齡大下床不便等人群，早期往往得不到有效的處理。住院的壓瘡患者具有院前治療不規(guī)范、創(chuàng)面深且感染嚴(yán)重、住院時間長、醫(yī)療費(fèi)用高、護(hù)理難度大等特點(diǎn)。非手術(shù)換藥治療通常難以達(dá)到預(yù)期療效，皮瓣轉(zhuǎn)移是修復(fù)IV度壓瘡的主要方法。術(shù)后多采用加壓包壓固定的方式，壓力大小難以精確掌握，術(shù)后因大小便、翻身活動極易導(dǎo)致包扎松懈，難有切實(shí)的固定效果，也容易因摩擦力和剪切力導(dǎo)致皮瓣下血腫、皮瓣存活不良、切口裂開或竇道的形成[7]。為此臀部皮瓣手術(shù)術(shù)后需有效的固定和確切的加壓，但受臀部特殊形態(tài)影響，傳統(tǒng)繃帶、紗布等包扎固定難以滿足要求，且會增加護(hù)理工作量。

VSD技術(shù)于1992年由Wim Fleischmanna博士首次應(yīng)用到骨科臨床，是外科引流技術(shù)的革新：該技術(shù)不受體位限制，徹底、全方面地主動引流創(chuàng)面；使創(chuàng)面的滲出液和壞死組織及時清除，達(dá)到“零聚積”[8]。眾多醫(yī)院將VSD技術(shù)作為多種創(chuàng)面治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[9]。實(shí)驗(yàn)研究VSD技術(shù)促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的機(jī)制[10]：(1) 提高創(chuàng)面微循環(huán)的血流速度，擴(kuò)張微血管，從而增加了創(chuàng)面的血供；(2) 減輕創(chuàng)面的水腫，組織水腫影響細(xì)胞間物質(zhì)交換，不利于組織微血管的灌注，減輕水腫可以促進(jìn)傷口愈合；(3) 抑制細(xì)菌的繁殖，原因是密閉濕潤的環(huán)境有利于機(jī)體的多形核細(xì)胞介導(dǎo)的宿主細(xì)胞發(fā)揮吞噬功能[11]；(4) 機(jī)械的牽拉作用，機(jī)械應(yīng)力誘導(dǎo)組織細(xì)胞的生長[12]。

臀部皮瓣手術(shù)后表面用VSD來輔助固定，操作過程簡單，無需反復(fù)搬動患者。負(fù)壓形成后利用機(jī)械牽拉作用能固定傷口周圍的組織，有效防止術(shù)后翻身術(shù)區(qū)與周圍組織因相對運(yùn)動而導(dǎo)致的剪切力對愈合造成的不利影響[13]；不影響患者床上活動，不限制患者體位，包扎嚴(yán)密避免切口受大小便的污染。負(fù)壓吸引過程中對皮瓣產(chǎn)生向下的正壓[3]，負(fù)壓在-10～-40kPa時，對皮瓣產(chǎn)生的正壓逐漸增大，正壓不影響皮瓣的血運(yùn)，減少皮瓣下血腫形成，促進(jìn)皮瓣與基底粘連。本研究從表1、表2中可知觀察組一次手術(shù)成功率明顯高于對照組，而創(chuàng)面愈合時間明顯低于對照組,提示VSD輔助固定和加壓作用在臀部皮瓣手術(shù)中能有效提高手術(shù)成功率,縮短創(chuàng)面愈合時間。

綜上所述，VSD輔助固定和加壓作用能明顯提高臀部皮瓣手術(shù)一次成功率、防止切口裂開，同時能減少護(hù)理工作、減輕患者體位限制的痛苦，值得臨床上推廣。

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(本文編輯： 黃利萍)·短篇論著·

(收稿日期：2015-04-14； 修回日期： 2015-05-08)

通訊作者：姜平，E-mail: jp9585@126.com

基金項(xiàng)目：中山市衛(wèi)生局基金資助(2013A020170)

【中圖分類號】R 622

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.010

文章編號：1009-4237(2016)01-0039-03