早期液體復(fù)蘇對(duì)腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷后腹腔間隙綜合征的影響

陳榮劍，龔躍華，許振琦，魏安卿，彭小玲，黃　強(qiáng)

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·論著·

早期液體復(fù)蘇對(duì)腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷后腹腔間隙綜合征的影響

陳榮劍，龔躍華，許振琦，魏安卿，彭小玲，黃強(qiáng)

【摘要】目的探討早期液體復(fù)蘇對(duì)腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷后腹腔間隙綜合征的影響。方法2011年7月～2014年7月，筆者采用膀胱測(cè)壓法監(jiān)測(cè)70例危重患者腹腔內(nèi)壓，比較常規(guī)組和損害控制復(fù)蘇組(damage control resuscitation，DCR)的每日液體平衡量及累積液體平衡總量。結(jié)果與DCR組比較， 常規(guī)組住院第1、2天液體平衡量顯著增加[(2 780±690)mL vs(1 728±275)mL，(1 415±1 000)mL vs(910±1 200)mL]，兩組在第3天液體平衡量無(wú)顯著差異;常規(guī)組的1～3d累積液體平衡量較DCR組均顯著增加[(2 780±690)mL vs(1 728±275)mL，(4 510±1 149)mL vs(3 250±724)mL，(5 246±1 490)mL vs(4 170±1 926)mL]；DCR組的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著低于常規(guī)組。結(jié)論對(duì)腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷患者, 應(yīng)積極實(shí)施DCR,可有效地減少?gòu)?fù)蘇液體量、降低腹腔高壓癥/腹腔間隙綜合征(IAH/ACS)發(fā)生率、縮短住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】腹部創(chuàng)傷； 液體復(fù)蘇; 腹腔間隙綜合征

Effect of fluid resuscitation on intra-abdominal compartment syndrome in severe abdominal injury patients

CHENRong-jian，GONGYue-hua,XUZhen-qi,WEIAn-qing,PENGXiao-ling,HUANGQiang

(The 94th Hospital of PLA, Nanchang330002,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of fluid resuscitation on abdominal compartment syndrome(ACS)in severe abdominal injury patients． MethodsIntra-abdominal pressure(IAP)was measured through the bladder manometry in 70 critically ill patients from Jul. 2011 to Jul. 2014． Daily fluid balance and cumulative fluid balance amounts were compared between the damage control resuscitation(DCR)group and the conventional therapy group． ResultsThe daily fluid balance amount was significantly increased on the 1st，2nd day after admission in the conventional therapy group compared with that of the DCR group:(2 780 ±690)mL vs(1 728± 275)mL，(1 415±1 000)mL vs(910±1 200)mL;there was no significant difference in daily fluid balance amount on the 3rd day after admission between the two groups;the cumulative fluid balance amounts were remarkably increased in the conventional therapy group from the 1st to 3rd day after admission than those of the DCR group:(2 780 ±690)mL vs(1 728±275)mL,(4 510±1 149)mL vs(3 250±1 724)mL，(5 246±1 490)mL vs(4 170±1 926)mL． The mortality and complication of the DCR group were significantly lower than those of the conventional therapy group. ConclusionSevere abdominal injury patients should be treated by DCR actively. DCR can lessen the cumulative fluid balance amount,lower the IAH/ACS rate and shorten the hospital stay.

【Key words】 abdominal injury； fluid resuscitation; abdominal compartment syndrome

作者單位： 330002 江蘇 南昌，解放軍94醫(yī)院

腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷后腹腔高壓癥(intra-abdominal hypertension,IAH)和腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)的發(fā)生率分別為35%及5%,發(fā)生ACS后，即使采用開(kāi)放腹腔技術(shù)，死亡率仍有38%～72%[1-2]。過(guò)量液體輸入是IAH/ACS的獨(dú)立評(píng)估因素和繼發(fā)性ACS的重要病因[3]。損害控制性液體復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)在目標(biāo)控制血壓的同時(shí)，采用血漿作為主要復(fù)蘇液體，降低了創(chuàng)傷病人的死亡率[4]，但其對(duì)IAH/ACS的影響國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多，尤其是對(duì)腹腔內(nèi)壓(intra-abdominal pressure,IAP)動(dòng)態(tài)的變化未見(jiàn)報(bào)道，筆者對(duì)此進(jìn)行了研究。

資料與方法

1一般資料

本研究通過(guò)解放軍94醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(94MHEC2011013)，患者授權(quán)家屬知情同意后進(jìn)行研究。

以2011年7月～2014年7月筆者醫(yī)院70例腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的臨床資料為基礎(chǔ)，損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)>16分，男性54例，女性16例； 年齡15～81歲，平均(39.3±8.5)歲。致傷原因： 道路交通傷44例，高空墜落傷19例，銳器傷5例，爆炸傷2例。損傷部位： 肝臟16例，脾臟42例，胃25例，胰十二指腸6例，小腸49例，結(jié)腸25例，膀胱12例，膈肌10例，腎29例，腸系膜血管36例?；颊叻纸M情況見(jiàn)表1。

±s)

2方法

2.1治療方法患者入院后即建立靜脈通道，早期液體復(fù)蘇后盡早入手術(shù)室進(jìn)行損害控制性手術(shù)，術(shù)后入ICU，按早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)原則[5]進(jìn)行液體治療，生命體征穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)。

2.2分組根據(jù)患者術(shù)前維持收縮壓目標(biāo)，常規(guī)液體復(fù)蘇組目標(biāo)收縮壓>90mmHg，復(fù)蘇主要液體采用生理鹽水和(或)平衡液；膠體包括血漿(蛋白)、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液；適當(dāng)輸入紅細(xì)胞懸液，并按1∶4輸入新鮮冰凍血漿。DCR組目標(biāo)收縮壓≤90mmHg，以血漿作為主要復(fù)蘇液體，將濃縮紅細(xì)胞、新鮮冷凍血漿與血小板按1∶1∶1輸注。

2.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1) 每日液體平衡量及逐日累積液體平衡總量：記錄每日液體入量和出量，入量和出量差即液體平衡量；逐日累積液體平衡總量為入院后至當(dāng)日液體平衡量之和。(2) IAP：在膀胱內(nèi)置入一根18號(hào)Foley導(dǎo)管，排空膀胱內(nèi)尿液，注入25mL生理鹽水，通過(guò)導(dǎo)管與壓力換能器相連。以腋中線為零點(diǎn)，取呼氣末數(shù)值，3min后復(fù)測(cè)，取2次平均值。傷后第1天開(kāi)始，每天上、下午各測(cè)IAP一次，連續(xù)監(jiān)測(cè)3d。為減少人為誤差，均由專(zhuān)人測(cè)量。根據(jù)世界ACS協(xié)會(huì)(World Society of the ACS，WSACS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，IAP≥12mmHg診斷為IAH，IAP≥20mmHg合并新的器官功能不全診斷為ACS[6]。(3) 治療效果：觀察兩組患者IAH及ACS發(fā)生率、死亡率、住院時(shí)間等。

結(jié)果

兩組患者入院后均給予液體復(fù)蘇，DCR組累積液體平衡量均顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，入院后第1、2天每日液體平衡量顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，到第3天液體平衡量無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)圖1。

DCR組IAP均顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，DCR組IAP呈逐漸降低趨勢(shì)，而常規(guī)組則在第2天出現(xiàn)升高趨勢(shì)，見(jiàn)圖2。DCR組IAH及ACS發(fā)生率明顯降低，死亡率也較低，住院時(shí)間縮短，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

每日平衡量，#P<0.05；累積平衡量，*P<0.05

*P<0.05

項(xiàng)目DCR組常規(guī)組t值/χ2IAH(例)81012.13*ACS(例)2312.34*死亡(例)125.23*住院時(shí)間(d)17.25±6.3726.12±7.238.46*

*P<0.05

討論

20世紀(jì)80年代以來(lái)，IAH和ACS的實(shí)驗(yàn)及臨床研究成為熱點(diǎn)，促進(jìn)了關(guān)于升高的IAP對(duì)心、肺、腎、胃腸道、肝及腦損害的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)代腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷救治秉著損害控制性外科(damage control surgery，DCS)的原則,更加注重腹腔鏡微創(chuàng)、動(dòng)脈栓塞介入、敷料填塞止血等技術(shù)的應(yīng)用，但由于過(guò)量液體復(fù)蘇所致的內(nèi)臟水腫、積血存留、腹膜后血腫、腹腔感染等因素,在救治過(guò)程中常出現(xiàn)IAP升高，對(duì)心、肺、腎、胃腸道及肝等臟器造成損傷。世界ACS協(xié)會(huì)規(guī)定IAP升高的危險(xiǎn)因素包括： 腹壁順應(yīng)性下降或消失； 胃腸道內(nèi)容物增加； 腹腔內(nèi)容物增加； 毛細(xì)血管滲漏綜合征等因素均與液體復(fù)蘇相關(guān)[7]。目前外科醫(yī)生采用開(kāi)放腹腔減壓，在顯著提高IAH/ACS生存率的同時(shí)，也帶來(lái)了眾多新的問(wèn)題，如腹腔感染、再次進(jìn)腹困難、腹膜粘連、筋膜回縮和巨大切口疝等，為避免這些問(wèn)題，早期救治中應(yīng)積極改進(jìn)液體復(fù)蘇方法，控制IAP，避免IAH進(jìn)入到ACS階段，更有利于降低死亡率[2]。

國(guó)外有研究顯示，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者限制性液體復(fù)蘇可降低IAH的發(fā)生率[8]，但其結(jié)果局限于受傷初期的液體情況，發(fā)病72h內(nèi)液體復(fù)蘇都會(huì)直接影響患者的轉(zhuǎn)歸；而且在這段時(shí)間內(nèi)大多血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者凝血功能障礙、血液濾過(guò)或超濾等治療方法開(kāi)展受限，因此通過(guò)正確的液體復(fù)蘇方法，有效地對(duì)這一時(shí)間段內(nèi)血容量的合理調(diào)控都具有極其重要的意義。

筆者采用DCR方法進(jìn)行液體復(fù)蘇，觀察患者入院3d液體平衡情況，從結(jié)果看DCR組3d的累積液體平衡量均顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，主要得益于入院后第1、2天DCR組每日液體平衡量低于常規(guī)組(P<0.05)，第3天兩組液體平衡量無(wú)顯著性差異。DCR組IAP均顯著低于常規(guī)組，IAH及ACS發(fā)生率明顯降低，死亡率也較低，住院時(shí)間縮短。

DCR理念源于DCS，除了允許性低血壓復(fù)蘇外，還包括止血復(fù)蘇(haemostatic resuscitation)：早期積極補(bǔ)充凝血因子, 恰當(dāng)使用止血藥物，將濃縮紅細(xì)胞、新鮮冷凍血漿與血小板按1∶1∶1輸注，纖維蛋白原<1.0g/L時(shí)給予冷沉淀，必要時(shí)還可使用重組活化凝血因子(rFⅦa)。止血復(fù)蘇能減輕急性重度失血性休克引起的凝血功能異常、全身炎癥反應(yīng)、多器官功能障礙[9]，既減少了出血、滲出等有效血容量的顯性丟失，又可減少液體進(jìn)入第三間隙等有效血容量的隱性丟失，從而減少了復(fù)蘇液體總量，有效控制了IAP的升高。本研究結(jié)果提示:腹部創(chuàng)傷早期液體復(fù)蘇方法對(duì)患者液體治療的影響主要在第1、2天，DCR不僅減少了受傷初期術(shù)前復(fù)蘇的液體量，而且會(huì)影響到患者術(shù)后復(fù)蘇的液體量。通過(guò)減少液體大量復(fù)蘇所致的“再灌注”損傷，使機(jī)體能有一個(gè)相對(duì)調(diào)整適應(yīng)期，從而減少組織間隙液體潴留，進(jìn)一步減少了IAH/ACS的發(fā)生。

盡管20年來(lái)對(duì)于ACS病理、生理監(jiān)測(cè)和診治有了顯著改進(jìn)，但仍有許多地方需要進(jìn)一步加強(qiáng)。應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到過(guò)量液體復(fù)蘇危害和在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者中監(jiān)測(cè)IAP的必要性，積極采取DCR復(fù)蘇，減少凝血功能障礙和全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的毛細(xì)血管滲漏，可以有效減少ACS的發(fā)生率。當(dāng)然，液體復(fù)蘇方法的改進(jìn)不能代替外科手術(shù)，必要時(shí)仍應(yīng)該果斷開(kāi)放腹腔。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

(收稿日期：2015-04-17)

通訊作者：黃強(qiáng)，E-mail：huangqiang9951@hotmail.com

基金項(xiàng)目：南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新課題項(xiàng)目(12Z18)； 江西省自然科學(xué)基金(20142BAB2050)； 江西省衛(wèi)生廳重大攻關(guān)計(jì)劃(20133232)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 656

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.005

文章編號(hào)：1009-4237(2016)01-0018-03