林 曦,都定元,高勁謀,胡 平
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·論著·
胸部穿透?jìng)楫愇锎媪粼\治分析
林曦,都定元,高勁謀,胡平
【摘要】目的總結(jié)胸部穿透?jìng)楫愇锎媪舻木戎谓?jīng)驗(yàn),進(jìn)一步提高診治水平。方法筆者回顧性分析1997年1月~2015年5月收治的胸部穿透?jìng)楫愇锎媪?8例患者的臨床資料,其中男性24例,女性4例;年齡15~64歲,平均43.5歲。受傷至入院時(shí)間20min~37h,平均52.4min。結(jié)果本組28例患者均急診行剖胸探查及異物取出術(shù),剖胸手術(shù)入路選擇前外側(cè)切口14例(50.00%),后外側(cè)切口7例(25.00%),鎖骨及第1、2肋切斷3例(10.72%),胸骨正中切口2例(7.14%),胸腹聯(lián)合切口2例(7.14%);臟器損傷51例次,其中肺裂傷22例次(43.14%),心臟大血管傷5例次(9.80%),肋間動(dòng)脈傷5例次(9.80%),脊柱及縱隔傷4例次(7.84%),膈肌傷8例次(15.69%),胸導(dǎo)管1例次(1.96%),腹腔臟器傷6例次(11.77%)。對(duì)損傷臟器均行一期確定性手術(shù),包括肺裂傷切開(kāi)深部止血后縫合、心臟大血管修補(bǔ)縫合、肋間動(dòng)脈縫扎止血、縱隔血腫清除、膈肌修補(bǔ)、胸導(dǎo)管結(jié)扎以及肝臟、胃修補(bǔ)和脾切除。27例(96.43%)異物完全取出,1例(3.57%)部分異物殘留,死亡2例(7.14%)。結(jié)論術(shù)前恰當(dāng)?shù)纳С帧⑿g(shù)中針對(duì)性選擇切口、明確人員分工、合理的手術(shù)操作是治療胸部穿透?jìng)楫愇锎媪舫晒Φ年P(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】胸部損傷; 穿透?jìng)?剖胸探查; 異物
A retrospective analysis for chest penetrating injury with foreign body retention
LINXi,DUDing-yuan,GAOJin-mou,HUPing
(Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing Institute of Accident &
Emergency Medicine,Chongqing400014,China)
【Abstract】ObjectiveTo summarize the experiences of diagnosis and treatment for chest penetrating injury with foreign body retention and to make further improvement of the outcomes. MethodsA retrospective analysis was made on clinical data of 28 patients with chest penetrating injury with foreign body rentention in Chongqing Emergency Medical Center from Jan.1997 to May 2015. There were 24 males and 4 females,with age ranged from 15-64 years(average,43.5 years old). Admission time after injury ranged from 20 minutes to 37 hours,with an average of 52.4 minutes. ResultsAll these 28 patients accepted both exploratory thoracotomy and foreign body removal operation. The surgical approach choices included 14 patients with anterolateral thoracotomy incision(50%),7 patients with posterolateral thoracotomy incision(25%),3 patients with the thoracotomy incision by collarbone and the 1st and 2nd rib cutting-off(10.72%),2 patients with sternotomy(7.14%),and 2 patients with thoracoabdominal incision(7.14%). There were 51 cases of viscera damage,including 22 cases of lung laceration(43.14%),5 cases of heart and great vascular injury(9.80%),5 cases of intercostal artery injury(9.80%),8 cases of diaphragmatic muscle injury(15.69%),4 cases of spine and mediastinum injury(7.84%),1 case of ductus thoracicus injury(1.96%),and 6 cases of abdominal viscera injury(11.77%). All the damaged viscera were performed one-stage definitive operation,such as hemostasis and suture repair after pneumonotomy,heart and great vascular laceration suture repair,intercostals arteries hemostasis,mediastinum hematoma removal,diaphragmatic repair,ductus thoracicus ligation,liver repair,gastrorrhaphy,and splenectomy. In this group,27 cases achieved perfect foreign body removal(96.43%) and 1 case achieved foreign body retention(3.57%). Two cases died(7.14%). ConclusionProper preoperative life support,targeted incision approach choice,explicit labor division and reasonable operation are keys to the treatment of chest penetrating injury with foreign body retention.
【Key words】 chest injury; penetrating injury; thoracotomy; foreign body
重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究重點(diǎn)資助項(xiàng)目(2010-1-52,2011-2-378)
作者單位: 400014 重慶,重慶市急救醫(yī)療中心、重慶市急救醫(yī)學(xué)研究所
胸部穿透?jìng)楫愇锎媪羰切夭縿?chuàng)傷中較少見(jiàn)的情況,由于其傷情特殊,在治療上較其它胸部穿透?jìng)嬖谝欢ú町怺1]。筆者搜集重慶市急救醫(yī)療中心1997年1月~2015年5月收治的胸部穿透?jìng)楫愇锎媪舨±?8例進(jìn)行回顧性分析,對(duì)救治情況加以總結(jié)。
臨床資料
1資料及方法
本組收入病例包括在創(chuàng)傷后胸壁已穿透并致異物存留于胸壁、脊柱和(或)胸腔內(nèi)以及胸內(nèi)臟器者,尚不包括傷道局限于胸壁并異物存留于胸壁者。搜集分析符合條件病例的年齡、性別、受傷至入院時(shí)間、受傷部位、簡(jiǎn)明損傷評(píng)分(AIS)-損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)分值、存留異物種類,以及臟器受損、手術(shù)切口選擇、術(shù)中出血量、轉(zhuǎn)歸等情況。
2診斷及治療
所有病例均于入院后經(jīng)查體、X線和(或)CT檢查明確診斷(圖1、2),并依據(jù)損傷嚴(yán)重程度和生命體征狀況將傷情分為穩(wěn)定、不穩(wěn)定、極不穩(wěn)定三級(jí)[2]。術(shù)前輸血輸液遵循“限制性液體復(fù)蘇”策略[3],經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后,實(shí)施全麻下剖胸探查及異物取出術(shù)。術(shù)中依據(jù)胸壁傷道和預(yù)判胸內(nèi)異物存留部位確定手術(shù)切口,進(jìn)胸后按照術(shù)中發(fā)現(xiàn),在取出異物后,修復(fù)受損臟器、大量溫鹽水沖洗胸腔,徹底止血并對(duì)傷器出入口行擴(kuò)開(kāi)探查及清創(chuàng)縫合,對(duì)因傷骨折或術(shù)中切斷的骨骼行內(nèi)固定處理,術(shù)后常規(guī)安置胸腔閉式引流管。
3資料來(lái)源及分析
1997年1月~2003年12月資料由原始病歷采集所得,2004年1月~2015年5月資料由第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所“創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)V3.0”中收錄病歷資料提取所得。
圖1 患者男性,22歲,軀干貫通傷伴鋼筋存留X線片
圖2 患者男性,32歲,背部霰彈槍傷CT掃描
結(jié)果
受傷至入院時(shí)間20min~37h,平均52.4min。本組共28例,其中男性24例,女4例;年齡15~64歲,平均43.5歲。傷情穩(wěn)定19例、不穩(wěn)定7例、極不穩(wěn)定4例。單部位傷(胸傷)19例,AIS為2~5分,平均3.78分;多發(fā)傷9例,ISS為8~75分,平均(18.27±7.53)分。軀干貫通傷4例(圖3、4),軀干穿透?jìng)?4例。共有17例傷器外露于體表。存留異物分別為:金屬銳器9例、槍彈6例、鋼筋5例、玻璃殘片3例、木質(zhì)異物3例、其它(橡膠、織物等)2例。
所有病例均實(shí)施全麻下剖胸探查異物取出術(shù)(圖5、6),其中7例因血?dú)庑赜诼樽砬鞍仓眯厍婚]式引流,有3例為雙側(cè)胸壁穿透而異物存留于一側(cè)(1例槍彈傷和2例金屬銳器傷),均行異物存留側(cè)剖胸術(shù)和對(duì)側(cè)胸腔閉式引流。累計(jì)失血量300~5 100mL,平均1 265.2mL。
剖胸切口選擇情況見(jiàn)表1。受累臟器51例次,見(jiàn)表2。
本組27例(96.43%)異物獲完全取出,僅1例(3.57%)霰彈槍傷者在取出部分槍彈后胸內(nèi)仍殘留槍彈。死亡2例(7.14%),其中1例為直徑約4cm木棍自左側(cè)頸根部穿透進(jìn)入胸腔,導(dǎo)致鎖骨骨折、鎖骨下動(dòng)靜脈破裂、左1~3肋骨骨折及肺裂傷;另1例為尖刀經(jīng)心前區(qū)刺入心臟,致右心室破裂。雖經(jīng)積極手術(shù),但皆在術(shù)后24h內(nèi)死于嚴(yán)重失血性休克復(fù)蘇失敗。術(shù)中取出異物后根據(jù)探查所見(jiàn),對(duì)損傷臟器均行一期確定性手術(shù),包括肺裂傷切開(kāi)深部止血后縫合、心臟大血管修補(bǔ)縫合、肋間動(dòng)脈縫扎止血、縱隔血腫清除、膈肌修補(bǔ)、胸導(dǎo)管結(jié)扎以及肝臟、胃修補(bǔ)和脾切除。生存26例(92.86%)中12例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥共20例次,包括中量及以上血?dú)庑?例次、凝固性血胸2例次、肺不張6例次、肺部及胸腔感染5例次、乳糜胸1例次、急性呼吸窘迫癥(ARDS)1例次,經(jīng)治療后均獲得痊愈。
圖3 患者男性,31歲,軀干貫通傷伴鋼筋存留
圖4 患者男性,36歲,軀干貫通傷伴鋼筋存留
圖5患者男性,31歲,軀干貫通傷伴鋼筋存留,=剖胸探查取出異物
圖6 患者男性,22歲,軀干貫通傷伴鋼筋存留,=剖胸探查取出異物
表1 剖胸切口選擇情況
表2 受累臟器分布情況
*指由胸部穿透異物導(dǎo)致的腹腔臟器傷,不包括由于墜落、撞擊等因素導(dǎo)致腹腔臟器損傷的多發(fā)傷
討論
1診斷
胸部穿透?jìng)楫愇锎媪粼谠\斷方面相對(duì)容易,槍彈、金屬、玻璃等異物通過(guò)常規(guī)胸部影像學(xué)檢查即可發(fā)現(xiàn),而本組病例中存留的木質(zhì)、橡膠、織物等異物雖在X線或CT檢視下無(wú)特異顯影,但這類異物因不及前述異物銳利,之所以存留往往因?yàn)槭軅麜r(shí)遭受暴力巨大而致胸壁存在類似于鈍性損傷的較大創(chuàng)面,在初步清創(chuàng)時(shí)異物即較易被發(fā)現(xiàn),但仍偶有病史不清而延遲診斷的情況。本組1例因醉酒后玻璃瓶刺傷胸部,因不配合胸部檢查而于清創(chuàng)術(shù)后30h以上才得以經(jīng)胸部平片發(fā)現(xiàn)玻璃殘片。
高危部位胸部穿透?jìng)楫愇锎媪粽呔鶓?yīng)實(shí)施剖胸手術(shù)[4],但在術(shù)前診斷時(shí)試圖明確具體受損臟器不易且不必,一方面,傷者可能因傷情危重或體位受限(如鋼筋貫通等)而無(wú)法耐受特殊檢查,另一方面,即使CT、B超等檢查得以實(shí)施,往往由于異物所致偽影或者血?dú)庑氐日飨蟾蓴_導(dǎo)致顯像不夠精確。
2治療
2.1生命支持院前急救最為重要的是將胸部穿透?jìng)楫愇锎媪舻幕颊呖焖俎D(zhuǎn)運(yùn)至能獲得確定性處理的醫(yī)院[2-5]。在急診搶救及剖胸術(shù)前,行氣管插管通氣時(shí),應(yīng)采用雙腔氣管插管健側(cè)通氣的策略,不僅有助于術(shù)中在傷側(cè)肺萎陷的情況下獲得較好視野[6],更可減少傷側(cè)肺組織過(guò)度活動(dòng)與異物頻繁摩擦導(dǎo)致繼發(fā)性損傷或異物游走。
術(shù)前胸腔閉式引流并非絕對(duì)必要,血?dú)庑卮嬖趯?dǎo)致肺組織受壓雖使其活動(dòng)度下降,氧交換減少,但同樣有利于減少異物摩擦及游走,胸腔引流緩解血?dú)庑馗纳坪粑耐瑫r(shí)勢(shì)必增加異物對(duì)胸腔臟器特別是肺組織造成二次損傷的可能,更何況一旦手術(shù)進(jìn)入胸腔,由于胸腔與外界相通,胸腔引流管即失去存在意義。在胸壁已存在穿透性傷道的情況下,張力性氣胸較少發(fā)生,若已出現(xiàn)明顯張力性氣胸的表現(xiàn),方可考慮作胸腔閉式引流排氣,或僅簡(jiǎn)單敞開(kāi)擴(kuò)大胸壁傷道釋放胸腔內(nèi)壓即可。此外,若為雙側(cè)穿透性胸傷,則必須于術(shù)前在非手術(shù)側(cè)安置胸腔閉式引流,一方面便于術(shù)中觀察對(duì)側(cè)胸腔傷情變化,另一方面在對(duì)側(cè)可能存在肺裂傷時(shí)防止正壓通氣導(dǎo)致張力性氣胸。本組28例中僅7例術(shù)前安置胸腔閉式引流,其中尚包括3例雙側(cè)胸傷。
術(shù)前輸血輸液應(yīng)遵循“限制性液體復(fù)蘇”策略,對(duì)于入院時(shí)生命體征相對(duì)平穩(wěn)的胸部穿透?jìng)楫愇锎媪粽撸词箍赡艽嬖谛呐K大血管損傷,其循環(huán)可能已處于暫時(shí)的相對(duì)平衡狀態(tài),此時(shí)維持循環(huán)的穩(wěn)定遠(yuǎn)比單純擴(kuò)容抗休克重要,過(guò)度補(bǔ)液可能導(dǎo)致心肺負(fù)荷加大、出血增多、稀釋性凝血功能障礙等。而對(duì)于入院時(shí)生命體征仍持續(xù)惡化者,爭(zhēng)分奪秒地緊急剖胸是唯一選擇,大量輸血輸液并非有效手段。另外,對(duì)于木棍甚至石塊等造成穿透?jìng)?,受傷時(shí)往往暴力巨大,這類病例尚存肺挫傷等鈍性傷的病理改變,短時(shí)大量補(bǔ)液也勢(shì)必加重傷情。
胸部穿透?jìng)楫愇锎媪粽呷朐簳r(shí)多伴有精神緊張甚至躁動(dòng)不安的表現(xiàn),為避免由此導(dǎo)致異物游走及繼發(fā)性損害,入院初期即應(yīng)給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。
2.2手術(shù)操作胸部穿透?jìng)蟠媪舢愇锇纬龝r(shí)機(jī)尚存爭(zhēng)議,有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)及早拔除傷器[7],這樣可減少異物隨著心搏和呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷,并有助于傷口盡早閉合減少出血。筆者不贊同這一觀點(diǎn),因?yàn)樵跊](méi)有手術(shù)準(zhǔn)備的情況下過(guò)早拔除傷器可能導(dǎo)致不可控的大失血使傷情迅速惡化[8],而且術(shù)中沒(méi)有傷器作為參照物可能導(dǎo)致探查時(shí)遺漏傷情。因此,應(yīng)盡可能在術(shù)中取除異物并按照下列要點(diǎn)操作: (1) 切口選擇:切口選擇應(yīng)遵循既有助于異物取除又有利于傷情探查的原則,對(duì)于傷器外露和未外露者應(yīng)有所區(qū)別。單純沿著傷器出入口原位切開(kāi)雖可能有助于異物取出但可能不利于傷情探查,應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。本組70%病例均經(jīng)由前外側(cè)或后外側(cè)剖胸入路完成手術(shù),在確定具體肋間時(shí),傷器外露者一般參照胸壁入口和影像學(xué)檢查所見(jiàn)異物遠(yuǎn)端,于兩者體表投影連線靠近后者1/3處選擇肋間較為適宜。傷器未外露者則應(yīng)著重參照影像學(xué)檢查所示異物位置。對(duì)于異物存留部位特殊估計(jì)經(jīng)肋間切口難以處理時(shí),手術(shù)入路應(yīng)靈活選擇。本組尚有病例使用了鎖骨及1、2肋骨切斷、胸骨劈開(kāi)和胸腹聯(lián)合切口等入路分別處理頸根部、縱隔及部分胸腹聯(lián)合傷。(2) 人員分組:對(duì)于傷器外露較多乃至軀干貫通者,在實(shí)施剖胸探查同時(shí)應(yīng)安排特定人員于臺(tái)下拔除傷器。拔除時(shí),手術(shù)組應(yīng)充分顯露胸腔內(nèi)全程異物,并在主刀統(tǒng)一指令下實(shí)施。若遇拔出困難,手術(shù)組可沿傷器出入口擴(kuò)創(chuàng)松解,拔除者可適度搖擺、推舉外露傷器,但應(yīng)保持動(dòng)作輕柔緩慢以保證異物取出后傷道出血得以被手術(shù)組迅速有效控制。若傷器為鋼筋等異物,拔出困難時(shí)可適度旋轉(zhuǎn),但不應(yīng)>180°以免臟器扭轉(zhuǎn)及損傷。異物取出后,手術(shù)組應(yīng)迅速以手法控制傷道隨即緩慢松開(kāi)以檢查出血情況。(3) 臟器損傷處理:探查時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟大血管損傷,應(yīng)分別于心臟大血管傷道出入口處繞過(guò)異物作“U”形縫合,在拔出異物同時(shí)迅速收緊縫線以控制出血,隨即行確定性修補(bǔ)。本組共5例心臟大血管傷,其中3例為心臟或大血管穿透,死亡2例,僅1例銳器刺透右心室者存活,其余2例心臟大血管傷得以存活者異物均未進(jìn)入心腔或血管腔,也反映出傷及心臟大血管時(shí)病情的復(fù)雜及兇險(xiǎn)。肺部深裂傷及貫通傷者,應(yīng)切開(kāi)傷道行深部止血后縫合修補(bǔ),避免簡(jiǎn)單淺表縫合。膈肌及合并腹腔臟器損傷者,按照胸腹聯(lián)合傷治療原則選擇手術(shù)切口及手術(shù)方式[9]。(4) 重視胸壁出入口處理:在低血壓或異物填塞情況下,肉眼檢視胸壁傷道可能無(wú)明顯出血表現(xiàn),但仍然存在肋間動(dòng)脈損傷的可能,應(yīng)對(duì)胸壁傷道擴(kuò)創(chuàng)并行肋間動(dòng)脈縫扎止血而不應(yīng)簡(jiǎn)單縫合傷口。此外,胸壁入口多是污染最重區(qū)域,清創(chuàng)務(wù)必徹底。(5) 異物取出后,應(yīng)立即檢查異物完整性并與影像學(xué)資料相比對(duì)。若為多發(fā)異物存留,異物取出后有條件時(shí)應(yīng)在關(guān)胸前作胸部透視以避免異物殘留。
2.3術(shù)后處理一旦異物得已成功取出,這類傷者術(shù)后處理與普通胸部穿透?jìng)g(shù)后無(wú)異。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展,胸內(nèi)異物殘留已成為其治療指征[10],但仍僅限于病人一般情況平穩(wěn)且異物較小的情況。在急診狀態(tài)下,因傷情復(fù)雜常要求胸內(nèi)全面探查,胸腔鏡尚不是最佳選擇,但在術(shù)后治療方面,胸腔鏡具有簡(jiǎn)便微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。本組術(shù)后并發(fā)癥均經(jīng)常規(guī)治療手段治愈,包括對(duì)肺不張行纖支鏡治療及凝固性血胸行胸腔鏡治療等,無(wú)再次剖胸病例。
對(duì)于首次取出困難的異物,應(yīng)結(jié)合術(shù)中發(fā)現(xiàn)及術(shù)后影像學(xué)復(fù)查結(jié)果,充分論證異物是否固定、是否造成遲發(fā)性損傷、是否對(duì)功能造成影響,在此基礎(chǔ)上確定術(shù)后治療方案。有指征者應(yīng)在非急診狀態(tài)下?lián)衿谠俅螌?shí)施手術(shù)。本組1例霰彈槍傷者,胸內(nèi)及椎管內(nèi)存留鋼珠,急診剖胸術(shù)僅取出部分異物,術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)大量鋼珠固定于椎管內(nèi)致脊髓毀損,考慮到傷者傷后即刻即已存在截癱,最終未實(shí)施再次手術(shù)治療。
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(收稿日期:2015-09-21; 修回日期: 2015-11-10)
通訊作者:都定元,E-mail:dudingyuan@qq.com
基金項(xiàng)目:國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃資助項(xiàng)目(2012BAI11B01);重慶市科委自然科學(xué)基金(重點(diǎn))資助項(xiàng)目(CSTC2012jjB10021);
【中圖分類號(hào)】R 655
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.003
文章編號(hào):1009-4237(2016)01-0010-05