刑事強(qiáng)制醫(yī)療解除研究
——基于患者再社會(huì)化的進(jìn)路

潘　俠

(中國(guó)海洋大學(xué)，山東　青島　266100)

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刑事強(qiáng)制醫(yī)療解除研究
——基于患者再社會(huì)化的進(jìn)路

潘俠

(中國(guó)海洋大學(xué)，山東青島266100)

2012年《刑事訴訟法》增添的強(qiáng)制醫(yī)療程序由六個(gè)條文組成，但立法相對(duì)粗疏。為增強(qiáng)程序的可操作性，學(xué)界圍繞強(qiáng)制醫(yī)療的適用條件、法庭審理、執(zhí)行監(jiān)督等提出了完善的建議，但對(duì)解除環(huán)節(jié)關(guān)注不夠。強(qiáng)制醫(yī)療的解除事關(guān)程序的正常適用及患者人身自由權(quán)的保障，意義重大?？疾煳覈?guó)刑事司法實(shí)況，強(qiáng)制醫(yī)療適用容易、解除難現(xiàn)象突顯。破解強(qiáng)制醫(yī)療解除之難，制度建構(gòu)需從患者再社會(huì)化的角度入手，既要規(guī)范解除流程，更要設(shè)立被強(qiáng)制醫(yī)療人再社會(huì)化的過(guò)渡機(jī)制，建立健全社區(qū)醫(yī)療服務(wù)與監(jiān)控體系，以此倒逼解除渠道的暢通。

強(qiáng)制醫(yī)療；解除；過(guò)渡機(jī)制；再社會(huì)化

一、問(wèn)題的提出

近年來(lái)，精神病人制造的極端惡性事件頻發(fā)，嚴(yán)重侵害了社會(huì)公共安全。為應(yīng)對(duì)精神病人暴力事件，2012年《刑事訴訟法》增添了“依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人的強(qiáng)制醫(yī)療程序”，以期通過(guò)司法的方式實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的監(jiān)管、治療。但六個(gè)條文所構(gòu)成的強(qiáng)制醫(yī)療程序雖涉及適用的條件、開(kāi)啟的程序、審理方式、法律幫助、檢察監(jiān)督、裁決及執(zhí)行諸多內(nèi)容，但因條文所限及表述的粗疏，強(qiáng)制醫(yī)療程序的可操作性并不強(qiáng)。為加大程序的可適用性，學(xué)界圍繞著立法的規(guī)定進(jìn)行了諸多探索。從既有的文獻(xiàn)看，理論界的研究重點(diǎn)探討的是強(qiáng)制醫(yī)療的入口環(huán)節(jié)、法庭審理、證據(jù)適用及檢察監(jiān)督等與如何將患者交付強(qiáng)制醫(yī)療密切相關(guān)的話(huà)題。對(duì)于接受強(qiáng)制醫(yī)療的患者之后的處遇怎樣，理論研究并不多。

我國(guó)《刑事訴訟法》第288條規(guī)定，“強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)被強(qiáng)制醫(yī)療的人進(jìn)行診斷評(píng)估。對(duì)于已不具有人身危險(xiǎn)性，不需要繼續(xù)強(qiáng)制醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)提出解除意見(jiàn)，報(bào)決定強(qiáng)制醫(yī)療的人民法院批準(zhǔn)。”從法條來(lái)看，關(guān)于強(qiáng)制醫(yī)療解除的具體程序及要求均語(yǔ)焉不詳。根據(jù)公安部會(huì)同中央綜治辦、衛(wèi)生部等于2010年開(kāi)展的排查行動(dòng)顯示，截至2014年，我國(guó)各類(lèi)重性精神病人已達(dá)210萬(wàn)余人，全國(guó)累計(jì)篩查出危險(xiǎn)等級(jí)在三級(jí)以上的精神障礙者有30多萬(wàn)名，其中曾經(jīng)肇事肇禍的精神病人有5萬(wàn)多，輕微滋事的近6萬(wàn)人。*參見(jiàn)公安部辦公廳于2015年2月2日印發(fā)的《關(guān)于〈強(qiáng)制醫(yī)療所條例(送審稿)〉的說(shuō)明》。面對(duì)這樣一個(gè)龐大的特殊群體，如何才能避免他們對(duì)社會(huì)治安造成更大的禍患是需要我們認(rèn)真思考的問(wèn)題。在筆者看來(lái)，讓需要接受強(qiáng)制醫(yī)療的人通過(guò)法定途徑獲得醫(yī)學(xué)關(guān)懷，讓康復(fù)者能夠及時(shí)擺脫被限制人身自由的治療模式是應(yīng)然之路。

然而，考察我國(guó)的刑事強(qiáng)制醫(yī)療制度運(yùn)行現(xiàn)況，強(qiáng)制醫(yī)療適用容易、解除難現(xiàn)象卻極為突顯。仔細(xì)分析，主要由以下原因所致：一是現(xiàn)有法律缺乏具有可操作性的解除標(biāo)準(zhǔn)，裁決機(jī)關(guān)難以把握。我國(guó)將強(qiáng)制醫(yī)療解除權(quán)交由人民法院行使，由法院決定這一關(guān)涉精神醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，在多數(shù)人看來(lái)，有些勉為其難。法院因此傾向于作“不予解除”的保守裁決。二是精神病自身的特點(diǎn)及醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限。精神病及其發(fā)病機(jī)理目前仍是人類(lèi)尚未完全攻克的一個(gè)領(lǐng)域，絕大多數(shù)精神疾病難以通過(guò)醫(yī)學(xué)儀器或者其他測(cè)試手段進(jìn)行客觀(guān)、準(zhǔn)確的檢測(cè)，因此，精神病的鑒定意見(jiàn)或診斷結(jié)論主觀(guān)性很強(qiáng)。[1]基于這些不確定性，為避免解除強(qiáng)制醫(yī)療后涉案人流入社會(huì)再次致害，并因此而讓裁決者擔(dān)責(zé)，人民法院也不輕易同意解除強(qiáng)制醫(yī)療。三是出院后的監(jiān)護(hù)不到位。不少被強(qiáng)制醫(yī)療人的近親屬或法定代理人都不愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)任務(wù)而拒絕將患者接領(lǐng)出院。四是某些強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于經(jīng)濟(jì)利益的考慮不會(huì)主動(dòng)向人民法院提出解除申請(qǐng)，這也相應(yīng)減少了患者復(fù)歸社會(huì)的機(jī)會(huì)。

從以上對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療解除掣肘因素的剖析來(lái)看，解除難固然有精神病本身的復(fù)雜性方面的原因，但歸根結(jié)底則是因解除環(huán)節(jié)與患者回歸社會(huì)銜接機(jī)制的不暢。我們之所以要揭示解除難問(wèn)題、關(guān)注解除環(huán)節(jié)，一方面緣于強(qiáng)制醫(yī)療的解除與其正常適用間的密切關(guān)聯(lián)。且不說(shuō)我國(guó)強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)有限，患者如果一味輸入而沒(méi)有輸出，醫(yī)療場(chǎng)所人滿(mǎn)為患，最終將導(dǎo)致符合條件的人得不到醫(yī)療，法院對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療程序棄之不用。即使增建強(qiáng)制醫(yī)療場(chǎng)所，也不能保證我國(guó)能夠很好應(yīng)對(duì)不斷增加的患者，況且還可能造成醫(yī)療資源分配的不均衡。另一方面是出于把患者作為一個(gè)社會(huì)人的考慮。毋庸置疑，將患者交付強(qiáng)制醫(yī)療絕不是解決涉精神病人刑事案件的終點(diǎn)，回歸社會(huì)才是被強(qiáng)制醫(yī)療人最終的去向。早在20世紀(jì)50年代，美國(guó)社會(huì)學(xué)家麥科克爾和克恩就曾提出后來(lái)被不少研究證實(shí)的論斷：“警察、法院，而且尤其是監(jiān)獄的存在，意味著受刑人被拒絕成為社會(huì)成員中的一份子。而受刑人對(duì)于這種拒絕的反映，即是去拒絕那些拒絕他們的人，也就是拒絕他們的拒絕者?！蚨粩喈a(chǎn)生新的要求和敵意?！盵2] 41-42對(duì)于肇禍而接受強(qiáng)制醫(yī)療的精神病人也面臨著同樣的問(wèn)題。長(zhǎng)期在封閉的空間接受治療，患者的社會(huì)功能將日漸退化，最終將喪失在社會(huì)生活的能力。這不是治療的本意。

為破除解除之難，打通患者回歸之路，筆者認(rèn)為從患者再社會(huì)化的視角來(lái)倒逼解除渠道的暢通，將對(duì)問(wèn)題的解決不無(wú)裨益。

二、域外刑事強(qiáng)制醫(yī)療的解除及考量

強(qiáng)制醫(yī)療作為針對(duì)不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人的刑事措施，雖是一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，但卻以“強(qiáng)制”的方式進(jìn)行，這就觸及了公民的人身自由權(quán)。[3]人身自由是公民最基本最重要的權(quán)利。即便強(qiáng)制醫(yī)療因維護(hù)社會(huì)公共安全及涉案人的健康利益而具備正當(dāng)性，但卻應(yīng)盡量避免使患者的人身自由權(quán)遭受不當(dāng)限制。而適時(shí)解除強(qiáng)制醫(yī)療即是防止患者權(quán)利遭受侵犯的一個(gè)必然要求。一旦強(qiáng)制醫(yī)療條件消失，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)便不得再以任何理由限制或剝奪患者的人身自由。[4]對(duì)此，不少?lài)?guó)家對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療的期限問(wèn)題作了明確表態(tài)。《意大利刑法》規(guī)定，療護(hù)處分的期限視行為人所犯之罪的法定刑而定。法定刑為5年以上監(jiān)禁的，療護(hù)處分的期限為1年以上；法定刑為10年以上監(jiān)禁的，療護(hù)處分的期限為3年以上。[5]日本《改正刑法草案》規(guī)定，治療處分的收容期間為三年，但裁判所認(rèn)為有必要時(shí)，可以每?jī)赡暧枰愿??！抖砹_斯聯(lián)邦刑法》要求，對(duì)判處醫(yī)療性強(qiáng)制措施的人，精神病醫(yī)生委員會(huì)應(yīng)至少每6個(gè)月出具一次診斷證明，以決定是否對(duì)患者終止適用或變更該措施。鑒于多數(shù)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，平均有效的治療時(shí)間約為3年，最長(zhǎng)不超過(guò)5年，[6]所以這些國(guó)家基本以這個(gè)公認(rèn)的“適當(dāng)”治療期限為準(zhǔn)。在經(jīng)過(guò)合適的治療后，相關(guān)國(guó)家及地區(qū)，如日本、美國(guó)、德國(guó)、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)選擇由法院或其他中立的機(jī)構(gòu)根據(jù)解除申請(qǐng)、醫(yī)療診斷情況等來(lái)裁決是否對(duì)患者解除強(qiáng)制醫(yī)療措施。為較為系統(tǒng)地反映強(qiáng)制醫(yī)療的解除及患者復(fù)歸社會(huì)的問(wèn)題，下文以美國(guó)為例進(jìn)行闡述。

(一)強(qiáng)制醫(yī)療的期限與解除

對(duì)于精神病人的強(qiáng)制收治，美國(guó)大部分州要求收治的期限需確定，一般以6個(gè)月為期。*因美國(guó)強(qiáng)制醫(yī)療的適用范圍比較廣，既有精神病罪犯，還有無(wú)受審能力或無(wú)服刑能力的精神病人，所以，這個(gè)期限僅代表美國(guó)強(qiáng)制醫(yī)療期限的整體狀態(tài)，不排除實(shí)際中存在刑事涉案精神病人被收治多年的情況，如因刺殺里根總統(tǒng)被判無(wú)罪的精神障礙者辛克利已被收治了30年，至今仍未獲釋。如果收治期滿(mǎn)，需再次進(jìn)行聽(tīng)證以決定有無(wú)繼續(xù)收治的必要。有的規(guī)定了定期審查制度，審查周期分別有6個(gè)月、3個(gè)月、1年不等，每個(gè)期限屆滿(mǎn)，都需啟動(dòng)聽(tīng)證程序以決定是否對(duì)病人繼續(xù)治療。再次收治的期限，有的以初次收治為參照，延長(zhǎng)一到兩倍之久，有的則依然按照定期審查制度執(zhí)行。在釋放精神病人問(wèn)題上，有些州交由精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人決定，有些州則需報(bào)告給作出收治決定的法院。通常情況下，解除收治的標(biāo)準(zhǔn)為病人不再需要繼續(xù)治療。有的州規(guī)定病人不再患病或者不再具有人身危險(xiǎn)性等。這些釋放標(biāo)準(zhǔn)的表述均比較模糊，在因病被判無(wú)罪而被收治的病人的釋放問(wèn)題上，支撐裁決者作出裁斷的依據(jù)究竟是什么，是病情還是人身危險(xiǎn)性？二者有無(wú)關(guān)聯(lián)？對(duì)此，在瓊斯(Jones)案中，最高法院認(rèn)為，“被判無(wú)罪的病人需在精神病院接受治療直到精神恢復(fù)正?；虿辉賹?duì)其自身、他人及社會(huì)構(gòu)成威脅”。從判決來(lái)看，精神康復(fù)和人身危險(xiǎn)性喪失是選擇要件，因而，只要病人不再有精神障礙就應(yīng)該獲釋。隨后在佛查訴路易斯安那州(Foucha v. Louisiana)案中，最高院再次重申，“基于正當(dāng)程序考慮，精神錯(cuò)亂的無(wú)罪人只要不再患有精神病癥，即便其仍具有人身危險(xiǎn)性也必須予以釋放”。*Foucha v. Louisiana，504 U.S. 71 (1992)。在法院看來(lái)，因病無(wú)罪病人一旦被收治，就是一名需要治療的病人，國(guó)家對(duì)其不再享有任何懲罰利益。如果病人康復(fù)，對(duì)他進(jìn)行治療的正當(dāng)理由就隨之喪失，收治的行為與目的之間曾有的必要關(guān)聯(lián)也就不復(fù)存在。但不論以哪個(gè)要件作為評(píng)判依據(jù)，也不論收治的期限有多久，都仰賴(lài)精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷評(píng)估，以醫(yī)院出具的診斷報(bào)告為主要依據(jù)。所以，由此來(lái)看，是否要對(duì)患者解除強(qiáng)制醫(yī)療的評(píng)估實(shí)質(zhì)上是多方面的。如果患者不滿(mǎn)裁決者的處斷，法律還提供了相應(yīng)的救濟(jì)措施。如在絕大多數(shù)州，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果拒絕釋放病人且病人有異議的，其可向法院提出請(qǐng)求，由法院決定。在病人尋求司法審查的情況下，不少州對(duì)病人請(qǐng)求釋放的次數(shù)做了明確限制，如6個(gè)月提出一次請(qǐng)求等。在沒(méi)有提供司法審查機(jī)制的州，如果他認(rèn)為對(duì)自己的繼續(xù)收治不當(dāng)?shù)模皇罩尾∪丝稍谥莼蚵?lián)邦法院提起人身保護(hù)令訴訟。

(二)基于患者再社會(huì)化的強(qiáng)制醫(yī)療解除方案

為防止精神障礙者長(zhǎng)期住院產(chǎn)生機(jī)構(gòu)依賴(lài)而減弱其適應(yīng)社會(huì)的能力，使精神病院淪為大型的監(jiān)禁場(chǎng)所，美國(guó)適應(yīng)國(guó)家“去機(jī)構(gòu)化”政策在精神衛(wèi)生領(lǐng)域掀起了這一浪潮。去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)著眼于所有為社會(huì)所排斥的群體，使這些行走在社會(huì)邊緣的人員能重新回到社會(huì)大家庭中，與其他社會(huì)成員和諧共處。它是實(shí)現(xiàn)多渠道分流、追求醫(yī)療資源利用最大化、提高醫(yī)療效率的一項(xiàng)舉措，包括預(yù)防性監(jiān)管、非住院性監(jiān)管和有條件釋放等多種形式，統(tǒng)稱(chēng)“救助性非住院治療”。其中，有條件釋放制度與文中探討的解除問(wèn)題最相關(guān)。有條件釋放是對(duì)被判處非自愿收容的精神障礙患者在精神病院接受一段時(shí)間治療后，病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定，在患者表示愿意遵守醫(yī)囑等特定條件時(shí)，即可獲得出院；如果患者能夠按照要求在院外定時(shí)接受門(mén)診治療，經(jīng)過(guò)一定的觀(guān)察期，根據(jù)患者精神狀況不需要再接受治療的，即可完全獲釋?zhuān)欢绻颊咴诔鲈浩陂g違反相關(guān)規(guī)定即可再次被收治的制度。

關(guān)于有條件釋放的裁決機(jī)關(guān)，明尼蘇達(dá)州法規(guī)定，對(duì)精神疾病患者、精神遲滯者及藥物性依賴(lài)病人是否應(yīng)該獲得暫時(shí)性釋放由治療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人提出，并經(jīng)專(zhuān)門(mén)的行政委員會(huì)審查決定。但在對(duì)決定產(chǎn)生異議時(shí)，決定這些主體是否滿(mǎn)足法定的釋放標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)限則最終交由法院行使。內(nèi)布拉斯加州由在每個(gè)司法區(qū)設(shè)立的精神衛(wèi)生委員會(huì)對(duì)有條件釋放申請(qǐng)進(jìn)行審查。伊利諾伊州交由法院裁斷。從多數(shù)州情況來(lái)看，交由司法審查是主要的方式。在有條件釋放決定作出上，審查的要素包括：患者是否仍需要進(jìn)行住院治療；目前的精神狀況對(duì)公共安全的危險(xiǎn)系數(shù)；是否具備適應(yīng)社區(qū)生活的能力，等。在這一環(huán)節(jié)，法院是否有能力審查專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療診斷意見(jiàn)從而在釋放問(wèn)題上作出裁斷同樣受到質(zhì)疑。對(duì)此，聯(lián)邦最高法院相關(guān)裁決認(rèn)為，只要法院行使其自由裁量權(quán)作出的裁斷是合理的，就不構(gòu)成對(duì)精神科專(zhuān)業(yè)人士在有條件釋放患者問(wèn)題上所出具意見(jiàn)的干涉。*Youngberg v. Romeo, 457 U.S. 307(1982)。當(dāng)有條件釋放裁決作出后，裁決機(jī)關(guān)應(yīng)及時(shí)通報(bào)患者即將回歸的社區(qū)民眾及有關(guān)組織，患者的父母、朋友、其他親屬也應(yīng)被告知。由于這些人與患者接觸密切，患者融入社區(qū)極可能對(duì)他們構(gòu)成潛在的威脅，有必要告知相關(guān)人以加強(qiáng)防范。在獲釋期間，患者將在社區(qū)中接受日間護(hù)理、夜間照護(hù)或在康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療。經(jīng)過(guò)這段過(guò)渡期治療，有關(guān)機(jī)構(gòu)再視情況決定是否撤銷(xiāo)有條件釋放裁決。

在有條件釋放何時(shí)終止的問(wèn)題上，絕大多數(shù)州都明確了該情況下對(duì)患者的最長(zhǎng)監(jiān)管時(shí)限。期限截至，患者有權(quán)獲得釋放或再次接受被收治的審查。時(shí)限范圍為30天至1年不等。其中，1年期限是不少州法的要求，6個(gè)月的規(guī)定也較為常見(jiàn)?；颊咴谏鐓^(qū)接受有條件治療期間，如果其不能遵守相關(guān)規(guī)定或能力不足以勝任在社區(qū)生活的，應(yīng)撤銷(xiāo)對(duì)患者的有條件釋放決定而重新進(jìn)行收容治療。該權(quán)限通常交由患者曾接受治療的收容機(jī)構(gòu)決定。根據(jù)內(nèi)華達(dá)州收容法律的規(guī)定，如果在社區(qū)內(nèi)輔助患者治療的精神科醫(yī)生或治療小組成員發(fā)現(xiàn)患者對(duì)自身及他人有確定的現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)的緊急情況發(fā)生時(shí)，有條件釋放決定將被醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷(xiāo)。*Nevada A.B. No.141(1999); Wyoming H.B. No.35(1999)。有的州如新澤西法院則要求撤銷(xiāo)有條件釋放時(shí)進(jìn)行聽(tīng)證。即使在緊急情況下，也必須由醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行精神檢查并出具檢查報(bào)告，在經(jīng)法院?jiǎn)畏矫鎸彶楹蟛拍芫o急收容患者；但在緊急狀況結(jié)束后，仍需賦予患者充分的司法聽(tīng)證權(quán)利。*In re Commitment of B.H., 212 N.J. Super. 145, 514 A.2d 85(Law Div. 1986)。

有大量研究同時(shí)顯示，嚴(yán)格遵守救助性非住院性監(jiān)管方案不僅縮短了住院期限，也降低了再入院率。就北卡萊羅納州的調(diào)查來(lái)看，與未接受該醫(yī)療的患者相比，精神障礙者在救助性非住院醫(yī)療方式下，通過(guò)接受例行的醫(yī)療服務(wù)，其入院率降低了57%，住院的平均期限也減少了20天。對(duì)于精神分裂癥患者而言，這種效果更明顯。與沒(méi)有被法院指定進(jìn)行強(qiáng)制性社區(qū)醫(yī)療的患者相比，參加這種形式醫(yī)療的精神分裂癥者入院率降低了72%，住院時(shí)限縮短了28天。[7]但與此同時(shí)，有條件釋放等患者回歸社會(huì)的過(guò)渡性治療機(jī)制在運(yùn)行中也遭遇了一些現(xiàn)實(shí)障礙，如缺乏合適的社區(qū)精神衛(wèi)生項(xiàng)目的實(shí)施；強(qiáng)制被監(jiān)管的患者嚴(yán)格遵守社區(qū)治療計(jì)劃存在著困難；醫(yī)務(wù)人員不愿意成為強(qiáng)制治療精神障礙患者的負(fù)責(zé)人，不愿接受司法監(jiān)督；周?chē)従蛹肮彩聞?wù)官員對(duì)被監(jiān)管的精神障礙者回歸社區(qū)接受治療的做法仍比較反感；政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)加以扶持的態(tài)度不積極等。有條件釋放制度的立意及發(fā)展方向是沒(méi)錯(cuò)的，關(guān)鍵是如何克服運(yùn)行中的困難，實(shí)現(xiàn)制度效益的最大化。這也是我國(guó)在進(jìn)行制度引介時(shí)要著力思考的內(nèi)容。

三、我國(guó)刑事強(qiáng)制醫(yī)療解除之應(yīng)對(duì)

前面兩部分內(nèi)容指出了我國(guó)在刑事強(qiáng)制醫(yī)療解除環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，同時(shí)呈現(xiàn)了域外尤其是美國(guó)在同樣問(wèn)題上的處理方法。對(duì)一個(gè)制度的完善，我們不僅要首先認(rèn)清問(wèn)題，還要注意結(jié)合國(guó)情，揚(yáng)優(yōu)除劣。應(yīng)對(duì)我國(guó)刑事強(qiáng)制醫(yī)療解除環(huán)節(jié)的難題，不僅需要規(guī)范的流程，更需要配套的善后機(jī)制，詳述如下：

(一)規(guī)范解除流程，減輕法官裁決壓力

從《刑事訴訟法》來(lái)看，“已不具有人身危險(xiǎn)性”是法院裁決解除強(qiáng)制醫(yī)療的唯一依據(jù)。但迄今為止，對(duì)人身危險(xiǎn)性的評(píng)判尚缺乏客觀(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，加之法官是醫(yī)學(xué)的外行，所以很難就此形成內(nèi)心確信。為避免法官在裁決時(shí)畏首畏尾并因此而堵塞強(qiáng)制醫(yī)療的出口，影響整個(gè)制度的順暢運(yùn)行，我們需要正視客觀(guān)條件的局限性，依實(shí)際情況將現(xiàn)有的關(guān)涉解除的做法程式化、制度化，即力求程序上的公正，將可能因影響裁決的因素的不確定性而帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)通過(guò)規(guī)范的程序及強(qiáng)制醫(yī)療解除后應(yīng)對(duì)機(jī)制(后文詳述)的建立健全而降至最低。

根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用〈刑事訴訟法〉若干問(wèn)題的解釋》第541條的規(guī)定，無(wú)論強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出解除意見(jiàn)還是被強(qiáng)制醫(yī)療人及其近親屬申請(qǐng)解除，人民法院均需要強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供或向其調(diào)取診斷評(píng)估報(bào)告，這是法官作出裁決的主要參考。但在我國(guó)法醫(yī)精神病執(zhí)業(yè)分類(lèi)中并沒(méi)有“危險(xiǎn)性評(píng)估”項(xiàng)目，且在實(shí)際評(píng)估中，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)也拒絕對(duì)患者“有無(wú)人身危險(xiǎn)性”作出評(píng)斷。因?yàn)楦鶕?jù)精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展及研究情況，多數(shù)嚴(yán)重精神障礙尤其是易導(dǎo)致患者實(shí)施危害社會(huì)公共安全或公民人身安全的精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙等病種往往具有高復(fù)發(fā)性，無(wú)法根治。從精神醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，只要有復(fù)發(fā)的可能性，就具有潛在危險(xiǎn)性。所以，務(wù)實(shí)的做法是強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)只估計(jì)“危險(xiǎn)性高低”，而不應(yīng)就“危險(xiǎn)性的有無(wú)”作絕對(duì)性判定。

在強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行實(shí)踐中，解除評(píng)估一般以“危險(xiǎn)性評(píng)估報(bào)告”的形式出具。強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)在評(píng)估時(shí)主要考察這些方面：1.病情及癥狀程度。即患者是否仍具有嚴(yán)重精神癥狀，如妄想、幻覺(jué)、思維邏輯障礙、行為紊亂等；社會(huì)功能恢復(fù)情況，如個(gè)人生活是否能夠自理；對(duì)自身精神病態(tài)是否有自知能力。其中，癥狀嚴(yán)重程度和自知力與危險(xiǎn)性高度相關(guān)。癥狀直接影響行為，自知力則影響患者服藥的依從性。通常而言，癥狀未能獲得有效控制且對(duì)自身精神病態(tài)缺乏自知力的患者，人身危險(xiǎn)性較高。2.診治及療效?；颊呓邮苤委煹男Ч绾危恰芭R床治愈”(癥狀消失、自知力恢復(fù))、“顯著好轉(zhuǎn)”(癥狀基本控制，自知力恢復(fù)不佳)，還是“好轉(zhuǎn)”(癥狀部分控制，自知力缺乏)、無(wú)效(無(wú)變化)。3.危險(xiǎn)性行為評(píng)估。依據(jù)患者可能發(fā)生危險(xiǎn)性攻擊行為的臨床經(jīng)驗(yàn)，并借助我國(guó)目前通用的量化評(píng)定工具(《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范(2012年版)》中的“危險(xiǎn)性評(píng)估分級(jí)表”和“修改版外顯攻擊行為量表”)為診斷評(píng)估意見(jiàn)的作出提供參考。[8]在對(duì)這三方面進(jìn)行綜合考察后，應(yīng)制作報(bào)告書(shū)。報(bào)告書(shū)的書(shū)寫(xiě)及診斷評(píng)估人員的數(shù)量，建議參照司法精神病鑒定的要求進(jìn)行，以提升診斷評(píng)估報(bào)告的規(guī)范性和可信性。

為保證解除評(píng)估環(huán)節(jié)的有序，國(guó)家應(yīng)通過(guò)專(zhuān)門(mén)文件對(duì)評(píng)估的流程、考察內(nèi)容、評(píng)估意見(jiàn)書(shū)的格式等作出統(tǒng)一規(guī)定，并賦予報(bào)告書(shū)以“鑒定意見(jiàn)”的法律地位，增設(shè)解除聽(tīng)證程序。法官在對(duì)嚴(yán)格遵照規(guī)定制作的診斷評(píng)估報(bào)告書(shū)審查時(shí)，如有任何疑問(wèn)，可質(zhì)詢(xún)?cè)\斷評(píng)估人，或引入專(zhuān)家輔助人就報(bào)告書(shū)的內(nèi)容向診斷評(píng)估人或被強(qiáng)制醫(yī)療人發(fā)問(wèn)。

規(guī)范診斷評(píng)估的流程、提供聽(tīng)證程序，有助于保障解除環(huán)節(jié)的順暢。在此基礎(chǔ)上，法官即可作出決斷。即使患者被解除強(qiáng)制醫(yī)療后再次發(fā)生危害行為，責(zé)任也不該由法官來(lái)承擔(dān)。況且在對(duì)特殊精神障礙者所作的暴力預(yù)測(cè)方面具有舉足輕重地位的約翰·莫納什經(jīng)研究指出：“社會(huì)大眾認(rèn)為精神疾病所具有的暴力風(fēng)險(xiǎn)其實(shí)遠(yuǎn)超出實(shí)際上的風(fēng)險(xiǎn)”。另外，比較著名的“麥克阿瑟暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究”也顯示精神障礙者并不比其他的人更具有暴力的風(fēng)險(xiǎn)。[2]178因此，在解除環(huán)節(jié)，不應(yīng)對(duì)法官施加職責(zé)外的要求。

(二)建立被強(qiáng)制醫(yī)療人再社會(huì)化的過(guò)渡機(jī)制

因精神疾病不易治愈的特點(diǎn)，除少部分患者因完全康復(fù)而被解除強(qiáng)制醫(yī)療外，絕大多數(shù)患者達(dá)到的狀態(tài)是病情穩(wěn)定、具有自知力，生活基本能自理。為增強(qiáng)患者適應(yīng)社會(huì)的能力、加快強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)病患的流轉(zhuǎn)，我們有必要借鑒國(guó)外的有條件釋放制度，建立被強(qiáng)制醫(yī)療人員再社會(huì)化的過(guò)渡機(jī)制，確保輸出渠道的暢通。

詳言之，當(dāng)強(qiáng)制醫(yī)療患者滿(mǎn)足如下條件，“一經(jīng)過(guò)一定期限的治療；二病情達(dá)到‘顯好’以上標(biāo)準(zhǔn)，具備較好的行為控制能力；三具有監(jiān)護(hù)及后續(xù)跟蹤治療的條件”時(shí)，患者即可獲準(zhǔn)離開(kāi)強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，回到社區(qū)生活繼續(xù)接受鞏固性治療。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的考察后，法院視患者社會(huì)生活狀況及病情程度，作出解除強(qiáng)制醫(yī)療與否的最終裁決。我們可以稱(chēng)之為有條件出試制度。

對(duì)于符合有條件出試的條件之一—“治療期限”的問(wèn)題，我國(guó)刑事訴訟法及其司法解釋均未作出明確規(guī)定，僅要求開(kāi)展定期診斷評(píng)估，但對(duì)診斷的頻率也未作具體說(shuō)明。北京市人民檢察院、高級(jí)人民法院、公安局聯(lián)合印發(fā)的內(nèi)部文件——《關(guān)于強(qiáng)制醫(yī)療程序的實(shí)施辦法(試行)》中要求對(duì)患者進(jìn)行的定期審核應(yīng)以6個(gè)月作為周期，即使延長(zhǎng)也不得超過(guò)1年。公安部起草的《強(qiáng)制醫(yī)療所條例》(送審稿)第34條規(guī)定，強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行期滿(mǎn)1年之日起30日內(nèi)應(yīng)進(jìn)行首次診斷評(píng)估，之后一般每隔半年進(jìn)行診斷評(píng)估。定期診斷的頻率既不宜長(zhǎng)，也不宜短，建議結(jié)合患者的病種分別確立診斷的間隔時(shí)段，并做好定期診斷記錄。無(wú)論診斷評(píng)估的周期如何確定，被強(qiáng)制醫(yī)療患者均需接受一定期限的治療，直到其病情顯著好轉(zhuǎn)且具備自知力、行為控制力，即通過(guò)前文危險(xiǎn)性評(píng)估考察后，患者精神病癥減輕、病情得到控制、自知力恢復(fù)，且危險(xiǎn)性行為評(píng)估量表持續(xù)(一般設(shè)定時(shí)段為“連續(xù)12次(6個(gè)月)”)顯示評(píng)估結(jié)果為“0”時(shí)，*被強(qiáng)制醫(yī)療的患者均無(wú)“言語(yǔ)攻擊、財(cái)產(chǎn)攻擊、自身攻擊、體力攻擊”時(shí)，評(píng)估結(jié)果為“0”級(jí)，此時(shí)患者的人身危險(xiǎn)性較低。詳見(jiàn)王軼等：《深圳市強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行情況及其相關(guān)問(wèn)題》，載2015年中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)法醫(yī)精神病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)五屆一次學(xué)術(shù)交流會(huì)論文集，第116頁(yè)。即符合了“有條件出試”的第二個(gè)要件。此外，患者有無(wú)監(jiān)護(hù)人或者其他近親屬是否愿意照護(hù)并配合公安機(jī)關(guān)做好監(jiān)管患者的工作，也是影響法院作出“有條件出試”裁決的一個(gè)要素。對(duì)于無(wú)監(jiān)護(hù)人或近親屬且無(wú)生活來(lái)源或者無(wú)勞動(dòng)能力的患者，民政部門(mén)應(yīng)予以救助，保障患者有能力獲得后續(xù)治療。

如果患者能夠在監(jiān)護(hù)人、近親屬或民政部門(mén)看護(hù)下嚴(yán)格遵守醫(yī)囑、接受治療、配合公安民警做好隨訪(fǎng)工作等，且患者病情穩(wěn)定、未出現(xiàn)傷害自身及他人的情況持續(xù)相當(dāng)時(shí)間(1至2年)的，公安機(jī)關(guān)應(yīng)及時(shí)向人民法院通報(bào)這一情況，由后者正式批準(zhǔn)解除對(duì)患者的強(qiáng)制醫(yī)療。如有違反，則由公安機(jī)關(guān)報(bào)人民法院，撤銷(xiāo)有條件出試決定，重新進(jìn)行收治。

(三)建立健全社區(qū)醫(yī)療服務(wù)與監(jiān)控體系

對(duì)于被解除強(qiáng)制醫(yī)療或適用過(guò)渡機(jī)制而回到社區(qū)的患者，后期的醫(yī)療及監(jiān)管不可斷裂。在本文看來(lái)，應(yīng)從以下方面建立健全社區(qū)醫(yī)療服務(wù)與監(jiān)控體系。

第一，完善精神障礙者社區(qū)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。我國(guó)從上世紀(jì)70年代就開(kāi)始建立由衛(wèi)生、民政、公安聯(lián)合的精神疾病防治領(lǐng)導(dǎo)小組，探索設(shè)立市(縣)—鎮(zhèn)(鄉(xiāng))—村精神病三級(jí)防護(hù)網(wǎng)。此后社區(qū)防治逐步在全國(guó)展開(kāi)。[9]從實(shí)踐來(lái)看，體系化的治療康復(fù)系統(tǒng)已基本建立。一些地方成立了精神障礙防治及康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)落實(shí)精神障礙者的治療及康復(fù)措施，制定控制復(fù)發(fā)率、幫助患者回歸社會(huì)的醫(yī)療方案及進(jìn)行人員培訓(xùn)、檢查評(píng)估等，并指導(dǎo)建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及醫(yī)療站、村衛(wèi)生室、街道工療站、家庭病床等治療康復(fù)系統(tǒng)。同時(shí)，以社區(qū)為單位，組成了包括精神科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、心理學(xué)醫(yī)生、精神科護(hù)士、社工在內(nèi)的若干治療小組，負(fù)責(zé)提供上門(mén)服務(wù)，定期深入患者家庭隨訪(fǎng)，給予患者輔助性指導(dǎo)?；颊呒覍偬峁┡浜稀⒅С?。強(qiáng)制醫(yī)療患者回歸社會(huì)的過(guò)渡機(jī)制應(yīng)借助現(xiàn)有的社區(qū)精神病防治體系，完善針對(duì)接受過(guò)強(qiáng)制醫(yī)療的特殊的精神病患者的醫(yī)療、監(jiān)管方案，建立健全與公安機(jī)關(guān)相對(duì)接的針對(duì)返回社區(qū)的精神障礙者的監(jiān)控渠道。公安機(jī)關(guān)應(yīng)加大對(duì)這部分患者的監(jiān)管力度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的強(qiáng)制醫(yī)療患者登記造冊(cè)，與社區(qū)及其衛(wèi)生機(jī)構(gòu)保持密切聯(lián)系，隨時(shí)掌握患者的生活自理情況及精神狀態(tài)，防止其再次發(fā)生危害社會(huì)治安的行為。

第二，重視社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)。在社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)務(wù)人員的配備上，既要有精神科醫(yī)生，又要有從事心理學(xué)工作的人員。前者主要負(fù)責(zé)對(duì)患者的治療進(jìn)行指導(dǎo)，后者則從心理學(xué)角度疏導(dǎo)患者?？烧衅竿诵莸幕蚓哂芯襻t(yī)學(xué)知識(shí)大專(zhuān)院校畢業(yè)生來(lái)充實(shí)精神醫(yī)務(wù)工作者、心理學(xué)工作者隊(duì)伍。

第三，要發(fā)展由社會(huì)各界廣泛參與的監(jiān)督力量。其中，患者監(jiān)護(hù)人或家屬是監(jiān)督的主力，協(xié)助患者處理生活事務(wù)，特別是承擔(dān)起督促患者按時(shí)服藥或接受一定期限的門(mén)診治療的任務(wù)；村(居)委會(huì)及周?chē)従拥纫灿幸欢ǖ谋O(jiān)督權(quán)，一旦發(fā)現(xiàn)患者在社區(qū)接受治療過(guò)程中病情出現(xiàn)波動(dòng)，有傷害患者自身或他人的危險(xiǎn)的，應(yīng)及時(shí)通知負(fù)責(zé)該社區(qū)的民警，由后者聯(lián)系社區(qū)醫(yī)療人員查看患者的就醫(yī)記錄、了解患者的精神狀態(tài)，視情況向人民法院提出撤銷(xiāo)患者有條件出試的決定。

第四，加大對(duì)患者及其家庭的資金支持?？紤]到精神障礙者多數(shù)家境貧困，除通過(guò)保險(xiǎn)方式支付部分治療費(fèi)用外，患者家庭有權(quán)獲得民政部門(mén)救助，同時(shí)他們也可申請(qǐng)社會(huì)公益基金資助。通過(guò)這些途徑，一方面保證患者有能力接受治療，另一方面，患者監(jiān)護(hù)人等也能獲得一定數(shù)量的看護(hù)補(bǔ)助，避免出現(xiàn)監(jiān)護(hù)人或者近親屬不愿意履行對(duì)患者的管護(hù)義務(wù)的情況。

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[責(zé)任編輯：李桃]

中國(guó)法學(xué)會(huì)2015年度部級(jí)研究課題“刑事強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行實(shí)踐考察與探索”(CLS(2015)Y24)；青島市博士后應(yīng)用研究項(xiàng)目“暴力型精神病人管束困局破解研究”(201482214249)。

潘俠，中國(guó)海洋大學(xué)法政學(xué)院博士后流動(dòng)站研究人員，法學(xué)博士，主要研究方向：刑事特別程序、證據(jù)制度。

D925.2

A

1002-6924(2016)07-076-081