外傷性遲發(fā)性腦內(nèi)血腫急診手術(shù)的臨床觀察

吳濤 姜海濤

【摘要】目的：觀察和探討外傷性遲發(fā)性腦內(nèi)血腫的急診手術(shù)治療效果。方法：選取我院2013年1月到2015年6月在我院住院的遲發(fā)性腦內(nèi)血腫治療的患者37例，急診手術(shù)治療外傷性遲發(fā)性腦內(nèi)血腫的治療效果。其中11例患者在減壓術(shù)后發(fā)生腦內(nèi)血腫，起于26例是在觀察期間發(fā)現(xiàn)。結(jié)果：所有患者在經(jīng)過(guò)手術(shù)之后都將腦血腫清除，預(yù)后良好18例，中殘11例，重殘5 例，植物生存2例，死亡1例。結(jié)論：重復(fù)CT檢查是早期發(fā)現(xiàn)DTICH的關(guān)鍵，及時(shí)的手術(shù)治療能大大降低患者的病死率和致殘率。

【關(guān)鍵詞】外傷性；遲發(fā)性；腦內(nèi)血腫；急診手術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2016）01-0052-01

遲發(fā)性外傷性腦內(nèi)血腫（DTICH）為顱腦外傷后經(jīng)手術(shù)、影像學(xué)方法或尸檢證實(shí)的于首次CT檢查無(wú)血腫部位出現(xiàn)的腦內(nèi)血腫。頭部CT檢查對(duì)腦內(nèi)血腫的診斷具有肯定的價(jià)值。傷后首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫者，在觀察中，只要患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，不論病情輕重，均應(yīng)作CT復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫[1]。選取我院2013年1月到2015年6月在我院就診治療的遲發(fā)性腦內(nèi)血腫治療的患者37例進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)所有患者給予急診手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料及方法

1.1一般資料：本組患者37例，男29例，女8例，年齡23～68歲，平均年齡47.2歲?；颊呔蚣毙燥B腦損傷入院，其中車(chē)禍傷23例，打擊傷10例，跌墜傷4例。入院時(shí)GCS 評(píng)分：3～8 分6例 ，9～ 12 分11例，13～15 分20 例。受傷至DTICH確診時(shí)間：3h～3d，其中12h內(nèi)19例，12h～24h內(nèi)11例1d～3d內(nèi) 7例。

1.2遲發(fā)性血腫的部位、類(lèi)型：發(fā)生在對(duì)沖部位的血腫有25例患者，其中13例患者為腦內(nèi)血腫，10例患者為硬膜下血腫，2例患者為硬膜外血腫。發(fā)生在著力部位及周?chē)幕颊哂?2例，其中3例患者為腦內(nèi)血腫，2例患者為硬膜下血腫，7例患者為硬膜外血腫。30～50 ml 16例，30～50 ml 11例，50～80 ml 7例，>80 ml 3例。

1.3方法：本組26例均首次進(jìn)行手術(shù)開(kāi)顱治療，術(shù)中清除顱內(nèi)血腫，其中進(jìn)行腦部去骨瓣減壓手術(shù)治療的患者有19例。11例DTICH 發(fā)生在減壓術(shù)后，其中5 例于術(shù)中出現(xiàn)腦膨出，術(shù)后對(duì)側(cè)瞳孔散大，立即對(duì)側(cè)開(kāi)顱證實(shí)DTICH，4例術(shù)后常規(guī)復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)DTICH，2例術(shù)后患者出現(xiàn)意識(shí)、瞳孔、生命體征等變化或減壓窗張力增高后急查CT 發(fā)現(xiàn)DTICH。37例DTICH中，均急診行血腫清除術(shù)，硬膜外血腫清除后應(yīng)打開(kāi)硬腦膜做硬膜下探查，如皮層有挫傷灶一并切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓高者同時(shí)行去骨瓣減壓或做標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓。

2結(jié)果

按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glascow outcome scale） 評(píng)定預(yù)后，術(shù)后3～6 個(gè)月隨訪，良好18例，中殘11例，重殘5 例，植物生存2例，死亡1例。

3討論

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫（delayed traumatic intracranial hematoma，DTICH）是指在顱腦傷后首次CT 檢查時(shí)無(wú)血腫，而在以后的CT 檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫[2]，遲發(fā)性腦內(nèi)血腫占顱腦損傷的2.37% ～ 10% ，占腦內(nèi)血腫的5.7% ～ 17%[3]。其形成機(jī)制并不非常明確，可能與腦損傷局部二氧化碳蓄積引起局部腦血管擴(kuò)張，血管痙攣引起腦局部缺血壞死，腦損傷區(qū)釋放酶的代謝產(chǎn)物損傷腦血管壁，外傷后彌漫性血管內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解有關(guān)。發(fā)生時(shí)間一般為外傷后一周內(nèi)，而且重型顱腦損傷患者外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率明顯增高，約占重型顱腦損傷患者的12.2%。本組37例均發(fā)生在72小時(shí)內(nèi)，其中24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)32例，占81%。因此，臨床中重復(fù)CT檢查，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)DTICH至關(guān)重要，甚至在患者出現(xiàn)意識(shí)障礙或是瞳孔改變之前，及時(shí)CT檢查發(fā)現(xiàn)并急診手術(shù)干預(yù)，才能更好的降低患者致殘率、病死率。

DTICH的手術(shù)治療指征與急性顱內(nèi)血腫手術(shù)指征基本相同，在手術(shù)治療中，筆者有如下體會(huì)：（1）對(duì)于外傷性腦內(nèi)血腫的患者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下盡可能地保守治療，或延遲手術(shù)，受傷早期減少甘露醇的使用；（2）對(duì)于急性硬膜下血腫伴廣泛腦挫裂傷，術(shù)中清除血腫后，盡可能切除挫傷病灶，降低術(shù)后腦內(nèi)血腫發(fā)生幾率；（3）術(shù)中如發(fā)生急性腦膨出，注意DTICH 與急性腦腫脹的鑒別，如術(shù)前對(duì)側(cè)有明顯骨折線(xiàn)或?yàn)橹苯邮芰c(diǎn)，立即鉆孔探查，盡量爭(zhēng)取時(shí)間改善預(yù)后，如術(shù)中無(wú)法判斷或探查失敗，術(shù)后立即CT 檢查明確，因兩者預(yù)后差異大，急性腦腫脹死亡率超過(guò)50%[4]，而DTICH 若處理及時(shí)得當(dāng)預(yù)后尚好；（4）對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)DTICH，需二次手術(shù)治療，考慮到患者術(shù)后繼發(fā)腦水腫嚴(yán)重，盡可能采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，可形成充分的顱內(nèi)代償空間，避免因骨瓣較小造成術(shù)后腦膨出腦組織嵌頓壞死加重腦損傷。

總結(jié)，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是造成腦挫裂傷患者二次腦損傷的重要原因，盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)手術(shù)可獲得良好的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

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