住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中泌尿外科帶教方法的思考與改進(jìn)

陳小楠，李世杰，王科峰，徐振群，詹運(yùn)洪，劉學(xué)鋒，吳　斌（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110004）

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住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中泌尿外科帶教方法的思考與改進(jìn)

陳小楠，李世杰，王科峰，徐振群，詹運(yùn)洪，劉學(xué)鋒，吳斌*
（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110004）

摘要：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是獨(dú)立執(zhí)業(yè)行醫(yī)的必經(jīng)過(guò)程，在醫(yī)師職業(yè)生涯中發(fā)揮著重要的作用。針對(duì)參加泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師特點(diǎn)，在帶教方法上有以下幾點(diǎn)思考與改進(jìn)：加強(qiáng)外科手術(shù)基本功訓(xùn)練；將微信引入泌尿外科的教學(xué)與課后交流中，建立長(zhǎng)期、實(shí)時(shí)的互動(dòng)；通過(guò)病例分析培養(yǎng)臨床思維；引入多媒體，使泌尿外科手術(shù)能夠更加生動(dòng)和詳細(xì)地展現(xiàn)在住院醫(yī)師面前；重視各類知識(shí)培養(yǎng)，加強(qiáng)人文修養(yǎng)。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；泌尿外科；臨床教學(xué)

醫(yī)學(xué)教育是連續(xù)的終身教育過(guò)程，分為基本醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育3個(gè)階段。其中，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生逐漸成長(zhǎng)為專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)師甚至專家的過(guò)程，包括專業(yè)學(xué)位研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兩種途徑。此階段是將其所學(xué)的理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐并在實(shí)踐中全面提高、鍛煉臨床工作能力的關(guān)鍵時(shí)期［1］。美國(guó)等西方發(fā)達(dá)國(guó)家，執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度已經(jīng)有多年的歷史，并獲得了很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，這是提高醫(yī)師整體診療水平的重要舉措，同時(shí)能夠規(guī)范全國(guó)醫(yī)師的診療行為，避免完全憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行臨床工作。近年來(lái)我們一直在“三甲”醫(yī)院從事住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培醫(yī)師）的泌尿外科帶教工作，取得了較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1　“三甲”醫(yī)院規(guī)培醫(yī)師的特點(diǎn)

“三甲”醫(yī)院規(guī)培醫(yī)師大多是五年制、七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，他們專業(yè)成績(jī)優(yōu)秀、外語(yǔ)突出、電腦知識(shí)豐富，是同齡人中的佼佼者。但是，他們接受手術(shù)操作能力訓(xùn)練較少，缺乏科學(xué)的臨床思維方法，同時(shí)需要在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通能力等方面加以全面培養(yǎng)。

2　強(qiáng)化外科手術(shù)基本功訓(xùn)練

外科手術(shù)的初級(jí)基本功是切開、結(jié)扎、止血、縫合，高級(jí)基本功是分離、暴露、設(shè)計(jì)手術(shù)方式。對(duì)規(guī)培醫(yī)師的訓(xùn)練重點(diǎn)是初級(jí)基本功?；竟Χ际窃谑中g(shù)臺(tái)下練出來(lái)的，沒(méi)有一名外科醫(yī)生是在手術(shù)臺(tái)上練出來(lái)的。我們要求學(xué)員每天練習(xí)打結(jié)50～100個(gè)，每周練習(xí)切開、縫合3～5次，每個(gè)月把規(guī)培醫(yī)師集中起來(lái)進(jìn)行基本操作技能比賽，并進(jìn)行階段性總結(jié)。

隨著微創(chuàng)外科時(shí)代的到來(lái)，越來(lái)越多的微創(chuàng)技術(shù)得以在泌尿外科中應(yīng)用。我們?cè)诳剖覂?nèi)引進(jìn)了多媒體教學(xué)平臺(tái)，使參加規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師能夠更多地接觸到相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)。同時(shí)，由于這些多媒體視頻分辨率很高，能夠讓學(xué)員更清楚地認(rèn)識(shí)泌尿外科的相關(guān)精細(xì)解剖，然后與真實(shí)手術(shù)的講解相結(jié)合，使住院醫(yī)師能夠更好地了解泌尿外科的手術(shù)步驟和技巧。同時(shí)我院還專門成立了腹腔鏡訓(xùn)練中心，讓住院醫(yī)師有機(jī)會(huì)真正體驗(yàn)腹腔鏡的操作方法，并在培訓(xùn)中心參加系統(tǒng)的腹腔鏡訓(xùn)練，為將來(lái)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3　加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)

泌尿外科疾病及患者有著不同于其他科室的特殊性，比如很多泌尿外科的體格檢查會(huì)涉及患者的外生殖器，而一些泌尿男科疾病常常需要詢問(wèn)比較敏感的個(gè)人生活史，這就要求泌尿外科醫(yī)師具有很強(qiáng)的醫(yī)患溝通能力，能夠讓患者在一種相對(duì)輕松的氛圍里就診，這有助于更好地了解患者的病史。同時(shí)我們還強(qiáng)調(diào)要規(guī)培醫(yī)師注意保護(hù)患者的隱私，這是對(duì)一名合格泌尿外科醫(yī)生的基本要求。

4　微信教學(xué)平臺(tái)的應(yīng)用

由于智能手機(jī)的普及率很高，所以像微信這樣的溝通軟件使用起來(lái)十分方便，能夠?qū)崟r(shí)互動(dòng)。我們將微信引入泌尿外科的臨床教學(xué)中，建立微信教學(xué)平臺(tái)，通過(guò)微信進(jìn)行典型案例教學(xué)、疑難病例討論、手術(shù)錄像推送、疑難問(wèn)題解答等，這樣大大激發(fā)了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了學(xué)員的臨床思維能力。通過(guò)微信構(gòu)建出師生之間點(diǎn)對(duì)點(diǎn)、點(diǎn)對(duì)面的三維時(shí)空教學(xué)模式，學(xué)員有問(wèn)題可以隨時(shí)發(fā)問(wèn)，教師有空時(shí)可以通過(guò)微信解答，形成師生之間實(shí)時(shí)高效的溝通，徹底突破時(shí)空的限制，高效利用了課余時(shí)間，提高了學(xué)員的臨床思維能力，產(chǎn)生了積極的教學(xué)反饋和師生互動(dòng)，取得了良好的教學(xué)效果。

5　通過(guò)病例分析培養(yǎng)臨床思維

在培訓(xùn)中，學(xué)員面對(duì)的是真實(shí)的病例，可以親眼看見(jiàn)或感受到患者的癥狀與體征，能自由把握病史的采集以及了解、詢問(wèn)診療的效果，患者的典型癥狀或體征將給學(xué)員留下深刻的印象，進(jìn)一步強(qiáng)化規(guī)范化培訓(xùn)的效果。在學(xué)員親自查房的過(guò)程中，帶教教師仔細(xì)觀察學(xué)員在病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通等臨床實(shí)踐中的表現(xiàn)及不足之處，以便能在較短時(shí)間內(nèi)把握學(xué)員對(duì)臨床知識(shí)的掌握程度。在學(xué)員問(wèn)診后，請(qǐng)其他學(xué)員進(jìn)行補(bǔ)充，最后由帶教教師點(diǎn)評(píng)問(wèn)診的順序是否合理、內(nèi)容是否全面、重點(diǎn)是否突出。待帶教教師評(píng)價(jià)之后，提出讓學(xué)生“有話可說(shuō)”的問(wèn)題，并組織他們討論。例如泌尿系腫瘤圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)以及術(shù)后放療、化療方案的選擇等。

在培訓(xùn)過(guò)程中進(jìn)行具體的病案分析，能夠進(jìn)一步調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，挖掘他們的學(xué)習(xí)潛能，培養(yǎng)他們的歸納總結(jié)能力，對(duì)學(xué)員臨床思維的培養(yǎng)能起到事半功倍的作用［2］。同時(shí)這種病例分析式的學(xué)習(xí)能夠使學(xué)員將所學(xué)知識(shí)靈活應(yīng)用于實(shí)際的臨床工作中，使知識(shí)更加扎實(shí)、記憶更加牢固。這種以患者為中心，以病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通為基礎(chǔ)，將診療規(guī)范化和個(gè)體化融入每一個(gè)具體病例分析中的教學(xué)方式避免了規(guī)范化培訓(xùn)流于形式。

6　重視各類相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)人文修養(yǎng)

臨床醫(yī)學(xué)要從單純重視治療行為轉(zhuǎn)向治療與關(guān)照并重、重視患者社會(huì)心理的調(diào)節(jié)、重視對(duì)患者的整體關(guān)懷和生命質(zhì)量的提高，從關(guān)注疾病轉(zhuǎn)向關(guān)心患者等［3］。隨著社會(huì)日益走向現(xiàn)代化，醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，過(guò)分推崇醫(yī)學(xué)的高技術(shù)化，而醫(yī)患之間最具人性的東西有被淹沒(méi)、淡化的趨勢(shì)，因此醫(yī)患之間變得陌生、出現(xiàn)隔閡甚至存在敵意［4］。其實(shí)，醫(yī)學(xué)技術(shù)與人文關(guān)懷具有統(tǒng)一性，隱藏在醫(yī)學(xué)技術(shù)背后的文化、倫理特質(zhì)是一個(gè)更需要關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題。當(dāng)一位患者受疾病折磨的時(shí)候，其心理狀態(tài)會(huì)出現(xiàn)很大波動(dòng)，所以當(dāng)一名醫(yī)生缺少人文修養(yǎng)時(shí)，是無(wú)法應(yīng)對(duì)患者因病而衍生出來(lái)的許多其他問(wèn)題的。醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的加強(qiáng)，可以提升醫(yī)學(xué)生的人際溝通能力，有助于醫(yī)學(xué)生醫(yī)療水平的提高，但人文素養(yǎng)并非一朝一夕養(yǎng)成的，所以就要求我們將人文修養(yǎng)的培養(yǎng)貫穿醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的全程。醫(yī)學(xué)生既應(yīng)該學(xué)習(xí)、掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、技術(shù)，更需要擴(kuò)大視野，加強(qiáng)人文知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高人文素養(yǎng)［5］。

規(guī)培學(xué)員雖然已經(jīng)具備了一定的臨床實(shí)踐能力，但是尚缺乏人文知識(shí)素養(yǎng)［6］。隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)模式，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也在逐步提高，通常除了關(guān)注疾病本身外，也希望獲得健康宣教、情緒引導(dǎo)等。這就要求培訓(xùn)基地的管理者、帶教教師和規(guī)培醫(yī)師樹立專業(yè)知識(shí)教育與人文素質(zhì)教育并重的教育觀念；要求規(guī)培醫(yī)師不僅掌握專業(yè)知識(shí)，也要熟悉社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等方面的知識(shí)；要求帶教教師在日常工作和生活中，盡量將職業(yè)道德以及與患者交流的技巧等充分展現(xiàn)給規(guī)培醫(yī)師，使規(guī)培醫(yī)師在耳濡目染中形成良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，促進(jìn)整個(gè)社會(huì)醫(yī)患關(guān)系朝著更加和諧的方向發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

［1］倫施斯，趙永康，孫寶志．住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008（9）：37-38．

［2］左恩俊，胡書海，李曉杰，等．案例教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法相結(jié)合在口腔修復(fù)學(xué)理論教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011（4）：101-102．

［3］杜治政．論現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的人文走向［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2008，29 （6）：2-6．

［4］汪明燈．重視醫(yī)學(xué)人文回歸人性化醫(yī)患關(guān)系［J］．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，21（2）：48-49．

［5］鄭金林．高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)探析［J］．赤峰學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（8）：121-122．

［6］張淑華，張思佳，何仲．畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保證體系建設(shè)［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013，12（2）：21-22．

（*通訊作者：吳斌）■

基金項(xiàng)目：沈陽(yáng)市科學(xué)技術(shù)計(jì)劃資助項(xiàng)目（F13-316-1-02）

中圖分類號(hào)：R193

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-1246（2016）08-0144-02