白內(nèi)障術(shù)后干眼的病因與診治

章成芝　綜述，徐　青　審校

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白內(nèi)障術(shù)后干眼的病因與診治

章成芝綜述，徐青審校

白內(nèi)障手術(shù)；干眼；微切口

隨著白內(nèi)障手術(shù)方法及人工晶體制作工藝的不斷改進(jìn)，患者術(shù)后視功能恢復(fù)有了很大提升?；颊邔?duì)手術(shù)質(zhì)量的要求已不僅僅停留在視覺(jué)質(zhì)量上，術(shù)后干眼所造成的主觀不適感也日益成為患者術(shù)后就診的主訴，其主要表現(xiàn)為術(shù)后術(shù)眼干澀、異物感、畏光、視物模糊等。筆者針對(duì)白內(nèi)障術(shù)后干眼的發(fā)生原因及診治作一綜述。

1　主要病因

1.1眼表上皮損傷(1)滴眼液的毒性作用：圍手術(shù)期所使用的滴眼液大都含有防腐劑，其中最常用的是苯扎氯銨。JeeD等[1]發(fā)現(xiàn)，使用不含防腐劑藥物對(duì)治療干眼患者更有效，淚膜穩(wěn)定性更好，淚液中炎性反應(yīng)因子(包括IL-1β、IL-6、IL-12、TNF-α)的濃度更低。Clouzeau等[2]研究證明了高滲的苯扎氯銨具有細(xì)胞毒性，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)和細(xì)胞凋亡,這可能是導(dǎo)致淚液高滲透壓和蒸發(fā)型干眼的原因。因此含有防腐劑的滴眼液對(duì)眼表上皮細(xì)胞有一定的毒性作用，長(zhǎng)期或過(guò)量的使用易導(dǎo)致干眼。(2)角膜暴露損傷：YangKyeung等[2]在對(duì)白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后干眼的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在干眼組或者非干眼組中，角膜在術(shù)中顯微鏡燈光暴露時(shí)間與術(shù)后淚膜破裂時(shí)間(tearbraak-uptime,BUT)、干眼評(píng)分之間顯著相關(guān)，而與超聲能量之間無(wú)相關(guān)性?？赡苄g(shù)中角膜暴露時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)眼表的損傷越大，術(shù)后淚膜穩(wěn)定性越差。(3)炎性反應(yīng)因子對(duì)眼表上皮的細(xì)胞毒作用： 姬亞鵬[4]比較白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼組及非干眼組患者淚液中白細(xì)胞介素-2(interleukin-2,IL-2)濃度，發(fā)現(xiàn)IL-2在干眼組患者中表達(dá)增高，提示IL-2在干眼發(fā)病機(jī)制中起一定作用。Taehoon等[5]發(fā)現(xiàn)結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度與白內(nèi)障手術(shù)時(shí)間成反比，術(shù)后干眼癥狀與BUT、結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度的下降相關(guān)，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，眼表炎癥反應(yīng)越重，加重眼表上皮細(xì)胞損害，淚膜穩(wěn)定性下降。手術(shù)的激惹易導(dǎo)致眼表上皮細(xì)胞分泌炎性反應(yīng)因子，炎性反應(yīng)因子進(jìn)而損傷細(xì)胞，如此形成惡性循環(huán)。以上眾多因素共同引起眼表上皮細(xì)胞的損傷，淚膜水化黏蛋白層對(duì)眼表上皮的黏附功能下降，從而術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降，眼表失去了淚膜的保護(hù)，易受到外界的刺激，造成各種不適癥狀，甚至出現(xiàn)眼表上皮的損傷，影響視力。

1.2角膜神經(jīng)損傷張勁松等[6]對(duì)白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后的患者進(jìn)行了BUT、基礎(chǔ)淚液分泌(SchirmerItest,SIt)、角膜知覺(jué)檢測(cè)及主觀干眼評(píng)分的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)BUT與上方及中央角膜知覺(jué)呈正相關(guān)。白內(nèi)障手術(shù)的角膜切口會(huì)切斷部分三叉神經(jīng)眼支的末梢，部分神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，角膜知覺(jué)較術(shù)前下降，相應(yīng)瞬目減少，淚膜不易重建。SantoshKhanal等[7]研究指出，超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)后角膜知覺(jué)及淚膜穩(wěn)定性均下降，但淚膜的生理改變(如淚液生成、蒸發(fā)、脂質(zhì)層和滲透性)在術(shù)后1個(gè)月均趨于正常，而角膜知覺(jué)術(shù)后3個(gè)月尚未完全恢復(fù)。因此，角膜知覺(jué)的改變可能會(huì)影響淚膜的穩(wěn)定性，但并不是唯一的影響因素。隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的飛速發(fā)展以及人工晶體制作工藝的不斷提高，微小切口白內(nèi)障手術(shù)(microincisionalcataractsurgery，MICS)已廣泛開(kāi)展。滕賀等[8]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，MICS較標(biāo)準(zhǔn)切口白內(nèi)障手術(shù)的干眼癥狀輕，角膜知覺(jué)恢復(fù)更快，這可能是對(duì)角膜緣神經(jīng)纖維的損傷小有關(guān)。

1.3角膜切口形態(tài)改變劉祖國(guó)等[9]在對(duì)超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)術(shù)前及術(shù)后干眼的研究中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后部分患者發(fā)生干眼，他認(rèn)為術(shù)后角膜切口的隆起、愈合和局部組織水腫會(huì)導(dǎo)致角膜表面規(guī)則性改變，淚膜表面張力增大，加之黏蛋白層對(duì)眼表上皮的黏附作用減弱，淚膜穩(wěn)定性明顯下降。目前角膜切口形態(tài)改變與術(shù)后淚膜穩(wěn)定性之間的關(guān)系仍是推理，實(shí)際研究較少，未明確其機(jī)制。目前，飛秒激光輔助下的白內(nèi)障手術(shù)(femtosecondlaser-assistedcataractsurgery,FLACS)的應(yīng)用相應(yīng)增多。Toto等[10]發(fā)現(xiàn)，使用高激光能量的FLACS組比低激光能量組、普通白內(nèi)障組術(shù)后淚液中核因子(NF-κB)及細(xì)胞凋亡檢測(cè)水平更高，因此FLACS在選擇合適的激光能量的前提下，不但可以有效撕囊，而且術(shù)后的炎性反應(yīng)更輕。在晶狀體前囊膜切開(kāi)、劈核以及角膜切口制作的環(huán)節(jié)中，飛秒激光輔助下的白內(nèi)障手術(shù)不但可以精準(zhǔn)的完成，并且對(duì)眼表的損傷更小，可能會(huì)降低術(shù)后干眼的發(fā)生，在此方面的進(jìn)一步研究有待完善。

2　主要診斷方法

評(píng)估術(shù)前、術(shù)后干眼程度及其淚膜狀態(tài)，對(duì)于預(yù)防和控制白內(nèi)障術(shù)后干眼的發(fā)生發(fā)展均有重要意義。臨床上，干眼診斷主要有淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間、熒光素染色、淚河面積和高度、問(wèn)卷調(diào)查、角膜地形圖等方法，其中角膜地形圖在干眼診斷的應(yīng)用中逐漸增多。

劉祖國(guó)等[11]發(fā)現(xiàn)，干眼患者與健康人相比，角膜表面規(guī)則指數(shù)(surfaceregularityindex,SRI)、表面不對(duì)稱(chēng)指數(shù)(surfaceasymmetryindex,SAI)增高，而角膜預(yù)測(cè)視力(potentialvisualacuity,PVA)降低；而使用人工淚液治療后，SRI及SAI的數(shù)值下降，PVA上升，這說(shuō)明角膜規(guī)則性指數(shù)可以作為診斷干眼病的一項(xiàng)客觀指標(biāo)，同時(shí)根據(jù)數(shù)值可評(píng)價(jià)干眼病的嚴(yán)重程度?，F(xiàn)階段，四代角膜地形圖儀能夠非侵入式動(dòng)態(tài)觀察淚膜變化，并精準(zhǔn)明確淚膜首次破裂的位置[12]，在白內(nèi)障手術(shù)的應(yīng)用中，可明確患者淚膜較薄區(qū)域并在術(shù)中盡量減少對(duì)此區(qū)域的損傷。因此，角膜地形圖不僅能夠評(píng)估白內(nèi)障患者術(shù)前及術(shù)后淚膜的穩(wěn)定性及干眼程度，還在一定程度上預(yù)防患者術(shù)后干眼的發(fā)生。

3　防治措施

白內(nèi)障圍手術(shù)期患者應(yīng)盡量避免使用過(guò)多或過(guò)量的滴眼液，減輕對(duì)眼表上皮的細(xì)胞毒性作用。在術(shù)中，術(shù)者應(yīng)盡量減少對(duì)眼表尤其是角膜上皮的機(jī)械損傷，熟練手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后應(yīng)合理使用抗炎藥物，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)。劉祖國(guó)[9]發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)術(shù)前BUT<10s或角膜熒光素染色評(píng)分>2分或干眼儀檢查等級(jí)≥Ⅲ級(jí)的術(shù)眼，術(shù)后易發(fā)生淚膜異常。因此，在白內(nèi)障術(shù)前，對(duì)于輕中度干眼患者可預(yù)防性使用人工淚液，保護(hù)患者角膜上皮層，重度干眼患者則建議先治療干眼，待患者眼表情況好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后再考慮行白內(nèi)障手術(shù)。臨床上具體采用以下幾種治療方法：

3.1淚液成分替代治療可用于術(shù)前及術(shù)后輕度干眼患者。主要有：(1)自體血清：最好的淚液替代品。Hussain等[13]和Celebi等[14]研究表明自體血清可以明顯改善淚液的穩(wěn)定性，緩解眼部炎性反應(yīng)，50%的自體血清對(duì)干眼的治療效果更好。然而由于其制備的復(fù)雜和來(lái)源的局限限制了其應(yīng)用。(2)人工淚液：目前臨床最常用的治療方法。劉祖國(guó)等[11]針對(duì)干眼患者通過(guò)人工淚液的治療發(fā)現(xiàn)，SRI、SAI均明顯降低，PVA明顯升高。人工淚液可改善干眼癥患者的角膜表面規(guī)則性，緩解各種干眼不適癥狀。(3)維生素A(vitaminA,VA)類(lèi)制劑：目前臨床上使用的維生素A類(lèi)人工淚液一般用于普通人工淚液治療無(wú)效的干眼患者。KimEC等[15]使用維生素A治療干眼患者后發(fā)現(xiàn)，干眼癥狀明顯好轉(zhuǎn)。維生素A能有效地維持眼表上皮的正常代謝生長(zhǎng)，防止眼表上皮角質(zhì)化，并在一定程度上逆轉(zhuǎn)上皮細(xì)胞的鱗狀化生，促進(jìn)杯狀細(xì)胞和淚腺細(xì)胞的分泌，干眼癥狀可改善[16]。

3.2抗炎治療對(duì)于中重度干眼患者輔助抗炎治療可有效改善癥狀。目前應(yīng)用的抗炎治療有：(1)糖皮質(zhì)類(lèi)激素。局部應(yīng)用對(duì)中重度干眼患者的不適癥狀均有明顯改善，但只適于短期治療。(2)環(huán)孢素。0.05%環(huán)孢霉素是免疫抑制化合物，可有效治療白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生的干眼[17,18]。(3)他克莫司(FK506)。Lin等[19]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)0.025%濃度的FK506可改善干眼癥狀，可有效抑制眼表相關(guān)炎性反應(yīng)。目前，環(huán)孢素和FK506仍處于試驗(yàn)階段，有可能成為新的臨床治療干眼癥藥物。

3.3物理治療該治療針對(duì)瞼板腺功能障礙患者，但考慮術(shù)后需預(yù)防切口感染，不建議術(shù)后短期內(nèi)使用，在術(shù)前可適當(dāng)進(jìn)行治療。主要有眼瞼的清潔和熱敷、瞼板腺按摩等方法。

3.4性激素補(bǔ)充治療Scuderi等[20]隨機(jī)選取了66名有干眼癥狀的絕經(jīng)期婦女，實(shí)驗(yàn)組接受植物雌激素為期30d的治療后，其淚液滲透壓較安慰劑組有顯著性下降，BUT和SIt顯著性升高，證明植物雌激素的補(bǔ)充對(duì)絕經(jīng)期婦女干眼癥狀有一定的緩解。研究證實(shí)雄激素受體廣泛存在于人的淚腺、瞼板腺、角膜、球結(jié)膜、穹隆部結(jié)膜、晶狀體上皮細(xì)胞及視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞中[21]。去卵巢大鼠血清中雌雄激素水平均較低，全身應(yīng)用雄激素使淚膜穩(wěn)定性提高，淚液分泌增多[22]。性激素補(bǔ)充治療在眼科臨床中的運(yùn)用尚未成熟，目前仍處于臨床試驗(yàn)階段。

3.5淚液保存治療以上藥物局部治療效果不佳的情況下可考慮該方法。對(duì)于短期術(shù)后的患者，往往需保持淚道通暢以預(yù)防感染，待患者角膜切口完全愈合后可考慮行該治療。主要方法：(1)淚點(diǎn)或淚小管栓塞，是非藥物治療干眼最常用的方法。硅膠淚點(diǎn)或淚管栓塞術(shù)限制淚液的排出，改善了干眼患者主觀癥狀，各項(xiàng)客觀指標(biāo)也有所好轉(zhuǎn)，一定程度地改善眼表淚液動(dòng)力學(xué)，對(duì)治療干眼有效[23]。(2)硅膠眼罩和濕房鏡：通過(guò)防止淚液的蒸發(fā)以保存淚液。(3)繃帶角膜接觸鏡：可用于保護(hù)干眼患者的角膜，配合人工淚液的使用效果更好。

3.6手術(shù)治療適用于極重癥干眼患者，術(shù)前即可明確診斷，用自體游離頜下腺移植。王海璐等[24]于2008-06至2008-10在北京同仁醫(yī)院眼科中心確診19例患者為重癥角結(jié)膜干燥癥，并在北京大學(xué)口腔醫(yī)院行血管化自體頜下腺移植的，術(shù)后近期及遠(yuǎn)期唾液淚液成分比較無(wú)差異，且分泌量適中。但手術(shù)技巧及遠(yuǎn)期療效方面仍需進(jìn)一步探究和評(píng)價(jià)。

3.7中醫(yī)治療韋企平教授針對(duì)治療肺腎陰虛型干眼，采用了“杞菊甘露飲”和“杞菊甘露飲配合針刺”，對(duì)干眼具有明顯改善[25]。中藥潤(rùn)目靈對(duì)水樣液缺乏型干眼患者療效明確，聯(lián)合針灸治療療效更好[26]。劉名威[27]認(rèn)為，超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)后干眼癥的患者體質(zhì)主要為陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)，干眼的發(fā)生與中醫(yī)體質(zhì)之間有一定相關(guān)性。因此對(duì)于西醫(yī)保守治療不夠有效的同時(shí)，可嘗試采用中醫(yī)治療調(diào)理全身。

針對(duì)白內(nèi)障手術(shù)患者的不同時(shí)期，在確保不影響術(shù)后恢復(fù)的前提下，采取相應(yīng)治療，促進(jìn)淚膜功能的盡早恢復(fù)，并最大程度地減少患者術(shù)后的主觀不適感。未來(lái)有關(guān)白內(nèi)障術(shù)后干眼的病因需進(jìn)一步研究，對(duì)于指導(dǎo)臨床工作有著重要意義。

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(2015-06-20收稿2015-11-30修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

章成芝，碩士研究生。

100039北京，武警總醫(yī)院眼科

徐青，E-mail:xuqingwjzyy@sina.com

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