小兒腹股溝嵌頓疝79例手法復(fù)位體會

徐夕亭，王立剛,曾存志，劉攀龍

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小兒腹股溝嵌頓疝79例手法復(fù)位體會

徐夕亭，王立剛,曾存志，劉攀龍

小兒；腹股溝嵌頓疝； 手法復(fù)位

小兒腹股溝嵌頓疝是小兒常見急腹癥，但可發(fā)生于各個(gè)年齡段[1]，如果處理不及時(shí)，常會導(dǎo)致腸壞死和穿孔，甚至引起死亡[2]，因而常常是基層醫(yī)院醫(yī)療糾紛主要原因。筆者所在科室2008-01至2014-12共收治小兒腹股溝嵌頓疝79例，均采用手法復(fù)位，效果較好。

1　臨床資料

1.1一般資料79例中，男56例,女23例；年齡3個(gè)月～6歲。疝囊大小為2cm×2cm×1.5cm至13cm×11cm×11cm。左側(cè)21例，右側(cè)58例，進(jìn)入陰囊有16例。嵌頓時(shí)間均小于18h，其中23例小于6h，34例為6～12h，22例大于12h。臨床表現(xiàn)為局部疼痛者36例，煩躁不安者18例，腹脹20例，嘔吐4例。合并癥：胃腸炎13例，上感12例，新生兒肺炎2例，便秘3例。一般情況尚可，無脫水、精神不振等情況；局部皮膚基本正常，無發(fā)紺現(xiàn)象，無腹膜炎癥狀，睪丸可觸及。

1.2復(fù)位前準(zhǔn)備與患兒家長進(jìn)行充分溝通，了解既往有無類似情況，并向家長介紹此次病情，以取得家長的支持和配合。要?jiǎng)幼鬏p柔、面帶微笑，盡量消除患兒的恐懼、緊張心理。診室內(nèi)要保持適當(dāng)?shù)臏囟?，避免過冷，以防患兒著涼。視患兒配合程度酌情給予鎮(zhèn)靜藥物, 以促進(jìn)安靜及腹肌松弛。

1.3復(fù)位方法(1)患兒仰臥硬板床上，暴露腹股溝區(qū)及會陰部，臀部墊高30°～40°，屈膝，屈髖;(2)家屬和助手配合將患兒上下肢固定;(3)醫(yī)師在患兒右側(cè)，用左手拇、示指按摩外環(huán)，把其局部皮膚固定住，再理順其在外環(huán)上方的疝內(nèi)容物，然后用右手托起疝塊，持續(xù)緩和地?cái)D向腹股溝管方向，切忌使用暴力。隨患兒呼吸的節(jié)奏做擠壓動(dòng)作，吸氣時(shí)左手放松，右手用力向腹部擠壓；呼氣時(shí)左手固定內(nèi)環(huán)，右手用力停止。反復(fù)多次進(jìn)行，直到有陷落感產(chǎn)生,腹股溝區(qū)腫物消失，說明復(fù)位成功。

1.4復(fù)位后注意向患兒家屬交待病情，囑咐相關(guān)事項(xiàng)；一般需要觀察1～2h，確?；純簾o其他異常方可離開醫(yī)院；對于嵌頓時(shí)間長、復(fù)位困難，并且患兒一般狀況不好的，至少要觀察6h，必要時(shí)要求住院觀察。

1.5結(jié)果手法復(fù)位成功75例，成功率94.9%。未成功者行手術(shù)4例，術(shù)中證實(shí)2例為乙狀結(jié)腸嵌頓，2例為回盲部腸管嵌頓。15例使用鎮(zhèn)靜藥，64例未使用鎮(zhèn)靜藥。復(fù)位時(shí)間小于5min37例，5～10min29例，大于10min的13例。

2　討　　論

2.1手法復(fù)位的必要性當(dāng)腸管進(jìn)入疝囊發(fā)生嵌頓，將會造成局部腸管的血液循環(huán)障礙。嵌頓時(shí)間越長越有可能造成腸壞死，甚至穿孔，因此，盡早將突出的腸管復(fù)位至關(guān)重要。另外，小兒腹股溝疝與成人比較：一是疝囊頸和疝環(huán)柔軟；二是腹壁肌肉及筋膜組織薄弱，腹腔對腹股溝管的壓力較弱；三是小兒腸系膜血管彈性好，發(fā)生血液障礙至腸壞死的過程比較緩慢和少見。因此，對于嵌頓時(shí)間短、一般情況較好的患兒，先行手法復(fù)位非常必要。據(jù)報(bào)道，手法復(fù)位成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，所有的腹股溝嵌頓疝的患兒均能手法復(fù)位，并且病死率為0，其并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.2%(7/3493)。本研究結(jié)果顯示，手法復(fù)位成功率94.9%，效果也非常好。

2.2適應(yīng)證選擇在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下，手法復(fù)位前一定要選擇好適應(yīng)證，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。筆者認(rèn)為，首先判斷患兒的一般情況是否可以，如果患兒已經(jīng)出現(xiàn)精神差、脫水、劇痛等情況時(shí)，可能發(fā)生疝內(nèi)容物壞死或合并其他的嚴(yán)重并發(fā)癥，此時(shí)不適合進(jìn)行手法復(fù)位；二是局部情況較好，未出現(xiàn)青紫，并且疝張力不高時(shí)，可以進(jìn)行手法復(fù)位；三是嵌頓時(shí)間一般不超過24h，筆者所遇到的病例基本都在18h以內(nèi)。文獻(xiàn)[4]報(bào)道，嵌頓時(shí)間是一個(gè)相對因素，有些患兒因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作，導(dǎo)致疝環(huán)口增大，即使時(shí)間超過24h，亦不會發(fā)生壞死等并發(fā)癥。對該類患兒，復(fù)位前一定要和家屬充分溝通，講明情況。

另外，復(fù)位過程中，如果復(fù)位時(shí)間超過30min仍不成功，則不要強(qiáng)行復(fù)位，因?yàn)檫^多的手法擠壓也會增加疝內(nèi)容物壞死的可能。本組失敗4例復(fù)位時(shí)間超過30min的3例，1例復(fù)位20min即停止，手術(shù)證實(shí)為回盲部腸管嵌頓。

2.3使用鎮(zhèn)靜藥張純德等[5]提出復(fù)位前可以給鎮(zhèn)靜藥，以提高復(fù)位成功率。筆者在實(shí)踐中，視患兒配合程度酌情給予鎮(zhèn)靜藥物, 以促進(jìn)安靜及腹肌松弛；也可以通過其他辦法轉(zhuǎn)移患兒的注意力，待患兒平穩(wěn)后再實(shí)行手法復(fù)位。本組資料顯示，未使用鎮(zhèn)靜劑的手法復(fù)位效果也好，而且復(fù)位時(shí)間也不長，絕大多數(shù)10min以內(nèi)就可以成功。不過，筆者認(rèn)為應(yīng)謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜藥：一是鎮(zhèn)靜藥起效時(shí)間長，反而耽誤了復(fù)位時(shí)間；二是鎮(zhèn)靜藥的使用在一定程度上會影響患兒病情的發(fā)展，尤其是合并有其他并發(fā)癥時(shí)，會干擾醫(yī)師對患兒一般情況的觀察。

2.4手法復(fù)位的風(fēng)險(xiǎn)盡管手法復(fù)位成功率很高，但也有不成功的。因此，復(fù)位前與患兒家屬溝通非常必要，一定要將清楚該病的發(fā)生、發(fā)展及治療方法的選擇等內(nèi)容，在家屬同意的情況下才可以進(jìn)行。對于年輕醫(yī)師，最初進(jìn)行手法復(fù)位時(shí)一定要選擇合適病例，并且要有上級醫(yī)師在場，復(fù)位時(shí)不要反復(fù)多次進(jìn)行，以免引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。復(fù)位成功后，相應(yīng)的注意事項(xiàng)及后期的處理原則一定要交待清楚。

對于縣(市)一級的基層醫(yī)院，此類疾病比較常見，掌握正確的手法復(fù)位非常重要。但手法復(fù)位畢竟只是一種臨時(shí)處理手段，多數(shù)患兒仍會反復(fù)發(fā)作，所以，應(yīng)建議患兒家屬擇期進(jìn)行手術(shù)。

[1]張金哲, 陳晉杰. 小兒門診外科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1999: 299-302.

[2]李正, 王慧貞, 吉士俊. 實(shí)用小兒外科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2001: 533-537.

[3]SeoS,TakahashiT,MarusasaT, et al.Managementofinguinalherniainchildrencanbeenhancedbycloserfollow-upbyconsultantpediatricsurgeons[J].PediatrSurgInt, 2012, 28(1): 33-36.

[4]蔡志仕，方文革，張?jiān)驴? 小兒腹股溝嵌頓疝手法復(fù)位537例次總結(jié)[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015, 31(3)：512-513.

[5]張純德, 耿昌平. 手法復(fù)位治療小兒嵌頓性腹股溝斜疝[J]. 江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志, 1998, 2(3): 244.

(2015-10-08收稿2015-11-12修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

徐夕亭，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師

073000定州，武警8640部隊(duì)醫(yī)院外科

R256.45