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    球囊保護(hù)在冠脈分叉病變介入治療中的研究進(jìn)展

    2016-03-13 19:14:15唐勝惠
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2016年15期
    關(guān)鍵詞:主支導(dǎo)絲球囊

    唐勝惠

    球囊保護(hù)在冠脈分叉病變介入治療中的研究進(jìn)展

    唐勝惠

    冠狀動(dòng)脈(冠脈)分叉病變經(jīng)皮冠脈介入治療過程較為復(fù)雜,且容易產(chǎn)生邊支丟失情況,還容易導(dǎo)致患者在手術(shù)過程中,出現(xiàn)心肌梗死事件,另外,介入治療還增添了術(shù)后靶血管重建的幾率。因而冠狀動(dòng)脈分叉病變一直是醫(yī)療事業(yè)中的一項(xiàng)難題。本文首先對冠脈分叉病變介入治療中邊支受累機(jī)制和治療中實(shí)施的保護(hù)措施進(jìn)行了詳細(xì)綜述,進(jìn)而探討球囊保護(hù)在冠脈分叉病變介入治療中的應(yīng)用和展望。

    球囊保護(hù);冠狀動(dòng)脈分叉病變;介入治療

    冠狀動(dòng)脈分叉病變,指的是冠脈血管的分叉部位,因?yàn)榘邏K等原因,出現(xiàn)了血管堵塞[1]。在對冠狀動(dòng)脈分叉病變進(jìn)行治療的時(shí)候,操作難度較高,尤其在治療時(shí),需要同時(shí)植入多個(gè)支架時(shí),很容易因?yàn)橹Ъ軆啥私舆B度不高,而造成患者出現(xiàn)醫(yī)療事故[2]。因而,冠狀動(dòng)脈分叉病變一直是經(jīng)皮動(dòng)脈介入治療的難點(diǎn)。對于邊支供血范圍較小、開口狹窄度輕微的分叉情形,通常對其主支進(jìn)行單支架術(shù),在必要時(shí),要注重進(jìn)行植入支架術(shù)[3]。當(dāng)前必要性支架術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于經(jīng)皮動(dòng)脈介入手術(shù)中,然而在實(shí)際的操作過程中,依然有一半的患者,在手術(shù)過程中,因?yàn)榘邏K的移動(dòng)、血管分叉角度的偏移,而發(fā)生邊支血流閉塞的情況。因此,如何有效的保護(hù)邊支的手術(shù),是必要性支架手術(shù)的重點(diǎn)[4]。

    1 冠脈分叉病變經(jīng)皮冠脈介入(PCI)治療中邊支的受累機(jī)制

    傳統(tǒng)觀念當(dāng)中,分叉部位斑塊移動(dòng)是引起邊支受累的重要因素。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步,影像學(xué)研究的增強(qiáng),各種病理知識(shí)的累積,人們越來越重視血管嵴移位對邊支手術(shù)的影響[5]。當(dāng)前,醫(yī)學(xué)上已經(jīng)將分叉部位的斑塊移動(dòng)和血管嵴的移位,作為經(jīng)皮冠脈治療中邊支受累的重要機(jī)制。Rodriguez-Granillo等科學(xué)家利用CT對患者的左主干分叉病變進(jìn)行觀察[6],發(fā)現(xiàn)90%以上的斑塊位于血管嵴對側(cè)的較低剪切力范圍內(nèi)。分叉病變中斑塊的分布情況,表明了在主支植入支架時(shí),分叉遠(yuǎn)端斑塊的移動(dòng)在邊支受累中,并不起到關(guān)鍵作用。而在相關(guān)科學(xué)家的研究中發(fā)現(xiàn)[7],血管嵴的移動(dòng)是冠脈分叉病變介入(PCI)的主要原因。該研究對主支支架植入前后,主支、邊支的斑塊移動(dòng)情況進(jìn)行了記錄分析,發(fā)現(xiàn)邊支受累與血管嵴移動(dòng)有著重要關(guān)聯(lián)。還有鄭海軍等[8]認(rèn)為分叉開口近端斑塊的移動(dòng)是邊支受累的重要因素,這表明在植入主支架后,邊支開口近端的斑塊會(huì)影響治療效果[9]。而其它研究建立了BESOLVE模型來預(yù)測邊支閉塞,該模型囊括了多個(gè)引起邊支受累的因素,如斑塊集中分布在血管嵴的一側(cè),主支血流速度較慢、分叉處過于狹窄、分叉角度偏大、主支支架前邊支狹窄等,都會(huì)影響患者的臨床治療效果[10]。由此可以看出,冠狀動(dòng)脈分叉病變中PCI治療過程中,引起邊支受累的因素多種多樣,而血管嵴移動(dòng)和斑塊移位是兩個(gè)重要機(jī)制。

    2 冠脈分叉病變經(jīng)皮冠脈介入(PCI)治療中的邊支保護(hù)措施

    傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈分叉病變經(jīng)皮冠脈介入治療中的邊支保護(hù),主要是在主支植入支架時(shí),在邊支上放置保護(hù)導(dǎo)絲[11]。保護(hù)導(dǎo)絲能夠改變邊支角度,擴(kuò)大血管壁的張力,增強(qiáng)邊支的開放性[12],這樣在邊支發(fā)生閉塞時(shí),有利于保護(hù)導(dǎo)絲能夠引導(dǎo)補(bǔ)救導(dǎo)絲的介入。血管嵴和斑塊移動(dòng)對邊支受累有著重要影響,這樣就對邊支保護(hù)策略有所提示,倘若僅僅依靠留置導(dǎo)絲來進(jìn)行邊支保護(hù),使得邊支受累需要再次運(yùn)用導(dǎo)絲時(shí),血管嵴和斑塊的移動(dòng),會(huì)增加導(dǎo)絲進(jìn)入的難度[13],或者因?yàn)榇┩秆茚者M(jìn)入假腔進(jìn)行補(bǔ)救時(shí),就會(huì)使補(bǔ)救失敗,出現(xiàn)邊支丟失,或者引發(fā)患者出現(xiàn)血栓情況。這些情況表明,邊支導(dǎo)絲技術(shù)的保護(hù)效率較為有限。在張雨虹研究過程中,主支植入支架后,出現(xiàn)急性邊支閉塞率達(dá)到了8.6%(176例),在這些出現(xiàn)急性邊支閉塞的患者中,有14%的患者自行復(fù)通,有55.5%的患者實(shí)施了補(bǔ)救性處理,而有32%的患者未能及時(shí)利用補(bǔ)救性處理而發(fā)生了邊支丟失,另外,在對邊支實(shí)施球囊擴(kuò)張技術(shù)或?qū)嵭兄Ъ苤踩牒?,仍舊有12.5%的患者出現(xiàn)了邊支丟失[14]。這表明邊支導(dǎo)絲技術(shù)和支架植入兩種補(bǔ)救性措施的保護(hù)效果都不明顯。另外,在COBIC研究中,以采用主支單支架措施的165例患者為研究對象,比較實(shí)施對吻球囊擴(kuò)張邊支保護(hù)對患者的影響,結(jié)果表明,實(shí)施對吻球囊擴(kuò)張患者的心血管事件、主支風(fēng)險(xiǎn)的幾率要明顯低于導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)患者出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的幾率。這表明,對邊支實(shí)施補(bǔ)救性處理,增強(qiáng)了患者的臨床風(fēng)險(xiǎn)。因而,對于冠狀動(dòng)脈分叉病變進(jìn)行PCI治療時(shí),要注重減少或避免邊支受累,保持邊支的開放性,盡量降低補(bǔ)救性邊支處理的機(jī)會(huì),保存邊支血流,這才是有效的保護(hù)措施。隨著醫(yī)療水平的不斷提高,球囊保護(hù)技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床,和傳統(tǒng)的拘禁閉陷導(dǎo)絲技術(shù)相比,球囊保護(hù)技術(shù),減輕了主支支架釋放后血管嵴和主支斑塊的移位[15],降低了邊支受累發(fā)生閉塞的風(fēng)險(xiǎn),也避免和減少了后期邊支支架植入的可能。

    通過上述分析,可以看出,球囊保護(hù)技術(shù)運(yùn)用在冠脈分叉病變介入治療中,能夠有效降低邊支丟失率,降低患者不良事故的發(fā)生率,改善患者的臨床治療效果,提高了患者的治療效率。冠狀動(dòng)脈分叉病變在整個(gè)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療當(dāng)中,占據(jù)著高達(dá)15%~20%的比重,將球囊保護(hù)技術(shù)運(yùn)用到冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療中,該技術(shù)對選擇性邊支支架置入技術(shù),起到了重要的補(bǔ)充作用,同時(shí),也值得在臨床上大力推廣和使用。

    [1] 魏首棟,安健,鄭明日,等.小內(nèi)徑球囊保護(hù)分支開口的臨床效果觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014,1(4):502-503.

    [2] 劉海波,徐波,喬樹賓,等.主動(dòng)球囊保護(hù)技術(shù)在單支架方式治療非左主干分叉病變中的可行性及有效性研究[J].中國循環(huán)雜志,2014,8(1):73.

    [3] 王滿慶,馬振晶,吉巧蓮,等.21例真性分叉病變患者邊支球囊保護(hù)技術(shù)的療效和安全性[J].臨床薈萃,2014,8(7):786-788.

    [4] 童鴻,張偉,盛陽,等.Jailed 球囊保護(hù)在冠狀動(dòng)脈分叉病變處理中的初步應(yīng)用[J].心電與循環(huán),2014,33(5):375-379.

    [5] 劉勝全,伊洪艷,邢麗娜,等.分支球囊保護(hù)技術(shù)在分叉病變PCI術(shù)中的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2015,9(10):45-48.

    [6] 羅建方,何鵬程,楊峻青,等.拘禁閉陷球囊技術(shù)在冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療中的應(yīng)用[J].嶺南心血管病雜志,2014,20(5):687-690.

    [7] 蔣芳勇.冠狀動(dòng)脈分叉病變不同介入治療策略的效果評(píng)價(jià)[J].山東醫(yī)藥,2013,53(22):16-18.

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    [9] 晉輝,鄭海軍,李愛琴,等.分叉病變邊支球囊保護(hù)技術(shù)主支支架后擴(kuò)張對邊支的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2015,12(12):135-136.

    [10] 李愛琴,鄭海軍,楊長寶,等.橈動(dòng)脈徑路行冠狀動(dòng)脈分叉病變球囊保護(hù)邊支技術(shù)可行性的臨床研究[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2015, 42(17):17-18.

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    10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.004

    廣西 537000 廣西玉林市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科 (唐勝惠)

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