銑刀錐板成型加椎管重建在脊髓腫瘤顯微切除術(shù)中的配合▲

張雪燕 梁建華 羅淵翠 高 虹 潘艷芳 李 華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院第一手術(shù)室，南寧市 530021)

銑刀錐板成型加椎管重建在脊髓腫瘤顯微切除術(shù)中的配合▲

張雪燕 梁建華*羅淵翠 高 虹 潘艷芳 李 華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院第一手術(shù)室，南寧市 530021)

目的 總結(jié)銑刀錐板成型加椎管重建在脊髓腫瘤顯微切除術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合。方法 對(duì)48例脊髓腫瘤患者實(shí)施銑刀錐板成型加椎管重建的脊髓腫瘤顯微切除手術(shù)。結(jié)果 腫瘤全切除42例，大部分切除6例。術(shù)后病理提示神經(jīng)鞘瘤20例，脊膜瘤4例，神經(jīng)纖維12例，脂肪瘤2例，室管膜瘤6例。術(shù)后臨床癥狀均明顯改善，達(dá)到滿意的手術(shù)療效。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)體位的管理，特殊器械，腦棉片的準(zhǔn)備及管理，術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作，手術(shù)顯微鏡的規(guī)范使用及管理等是提高手術(shù)效率、順利完成手術(shù)的關(guān)鍵。

脊髓腫瘤；椎管重建；手術(shù)中；護(hù)理

傳統(tǒng)的椎管內(nèi)腫瘤切除多采用后正中入路，通過切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及全椎板來顯露腫瘤，切除的錐板不回植，此方法容易破壞脊柱的后部結(jié)構(gòu)，影響脊柱的穩(wěn)定性[1]。且棘上、棘間韌帶富含神經(jīng)纖維，韌帶可以通過神經(jīng)反射來調(diào)節(jié)腰部肌肉的收縮，維持脊柱精細(xì)活動(dòng)和姿勢(shì)，并協(xié)調(diào)二者之間的負(fù)荷分配，有利于脊柱的穩(wěn)定[2]。我們采用銑刀切除錐板加椎管重建的再植成形法，術(shù)后把錐板回植，盡可能恢復(fù)椎管的骨性結(jié)構(gòu)，最大限度維護(hù)脊柱穩(wěn)定性，減少手術(shù)后腰腿痛和脊柱不穩(wěn)定等并發(fā)癥的發(fā)生。我院2013年1月至2016年1月為48例脊髓腫瘤患者實(shí)施了椎管重建的脊髓腫瘤顯微切除術(shù)，手術(shù)效果良好?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組48例脊髓腫瘤患者，其中男32例，女16例，年齡25～64歲，平均38.9歲。病程10 d至4年，平均10個(gè)月；12例為硬脊膜外腫瘤，28例為髓外硬脊膜內(nèi)腫瘤，8例為髓內(nèi)腫瘤。所有病例均有不同程度脊髓壓迫征癥狀和體征，表現(xiàn)為雙下肢無力者8例，單側(cè)肢體無力者10例，20例有水平感覺障礙，根性疼痛6例，不同程度大小便功能障礙的4例。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，取俯臥位，腹部懸空。取后正中切口，顯露棘上韌帶，剝離骶棘肌，向兩側(cè)骨膜下剝離附著于棘突的筋膜和肌肉組織達(dá)關(guān)節(jié)突。顯露病變節(jié)段的椎板和棘突，離斷相應(yīng)椎板上下端的棘間韌帶，微型磨鉆略擴(kuò)大椎板間隙，剔除部分黃韌帶，置入椎板銑刀頭，切斷椎板。神經(jīng)剝離子鈍性分離黃韌帶與硬脊膜之間的粘連，取下游離椎板，盡可能保留硬膜外脂肪。切開硬脊膜，在顯微鏡輔助操作下小心分離并切除腫瘤；切除腫瘤后，間斷縫合硬脊膜。再將椎板回置原處，以二孔鈦板將椎板原位固定于雙側(cè)椎弓根，棘上韌帶和棘間韌帶用1號(hào)抗菌薇蕎線縫合。緊密逐層縫合骶脊肌、皮下組織及皮膚。術(shù)中注意無菌操作，仔細(xì)止血，消滅死腔，防止腦脊液漏。

1.3 轉(zhuǎn)歸 腫瘤全切除42例，大部分切除6例。術(shù)后病理提示神經(jīng)鞘瘤20例，脊膜瘤4例，神經(jīng)纖維12例，脂肪瘤2例，室管膜瘤6例。本組患者臨床癥狀明顯改善，均達(dá)到滿意的手術(shù)療效。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行訪視，向患者及家屬介紹皮膚壓瘡的相關(guān)知識(shí)，使他們積極參加到預(yù)防皮膚壓瘡護(hù)理中，促進(jìn)機(jī)體免疫機(jī)制恢復(fù)，盡量避免手術(shù)患者出現(xiàn)皮膚壓瘡。并與患者或家屬簽署手術(shù)壓瘡知情同意書。查看患者的影像學(xué)檢查結(jié)果，如X線平片、CT、MRI等，了解患者的全身和神經(jīng)系統(tǒng)的體檢結(jié)果，了解椎管內(nèi)腫瘤所在脊髓節(jié)段。查看術(shù)前定位手術(shù)椎體階段棘突的手術(shù)部位標(biāo)識(shí)是否與MRA定位一致。檢查手術(shù)所需器械物品是否到位，特別是氣鉆及二孔鈦板植入物及所需工具。

2.2 巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

2.2.1 安全核查及建立靜脈通路 熱情接待患者入手術(shù)室，關(guān)心、安慰患者。麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士根據(jù)手術(shù)安全核查表內(nèi)容逐項(xiàng)共同核對(duì)患者信息，特別是影像學(xué)資料與手術(shù)部位的核查。再次查看術(shù)前定位手術(shù)椎體階段棘突的手術(shù)部位標(biāo)識(shí)是否與MRA定位一致。術(shù)前手術(shù)部位的定位準(zhǔn)確是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。建立雙通道的靜脈通路，一條通路開放于下肢，利于術(shù)中加藥；另一條通路開放于肘正中，滿足手術(shù)過程的補(bǔ)液及用藥需求。手術(shù)過程中確保手術(shù)靜脈通路的通暢，合理控制輸液速度。協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行動(dòng)脈穿刺，了解患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，做好術(shù)前自體血回收的采集等工作。

2.2.2 手術(shù)體位管理 手術(shù)取俯臥位，采取這一體位的患者會(huì)發(fā)生生理變化，引起循環(huán)、呼吸系統(tǒng)障礙、神經(jīng)損傷和皮膚壓傷等并發(fā)癥[3]。頸胸段腫瘤患者常規(guī)上MEIFEIR頭架，其他的用神經(jīng)外科手術(shù)專用頭托。體位安置前，雙眼涂上四環(huán)素眼膏，并將輸液貼敷于雙眼瞼上，使其眼瞼充分閉合，避免因角膜暴露時(shí)間過長，干燥引起角膜炎；避免因重力作用引起眼球外凸。評(píng)估患者手術(shù)受力點(diǎn)，在患者雙側(cè)鎖骨，雙側(cè)胸廓、膝蓋，兩側(cè)髂前上棘分別貼上美皮康壓瘡貼(瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司，型號(hào)分10 mm×10 cm和6 cm×6 cm)進(jìn)行皮膚保護(hù)，預(yù)防皮膚壓傷。采用神經(jīng)外科手術(shù)專用頭托的患者，術(shù)中1～2 h關(guān)注一次眼睛受壓情況。術(shù)中加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測，避免氣管導(dǎo)管脫出、過深或打折，如發(fā)生潮氣量不足、氣道壓過高或氧合障礙，應(yīng)迅速查明原因。手術(shù)和麻醉期間，應(yīng)經(jīng)常檢查患者的體位是否發(fā)生變化、支撐點(diǎn)是否移位。

2.2.3 手術(shù)間安排及物品管理 安排手術(shù)間時(shí)嚴(yán)格選擇百級(jí)的層流手術(shù)間，且安置手術(shù)患者體位時(shí)，手術(shù)部位嚴(yán)禁與手術(shù)間的門口相對(duì)。二孔鈦板植入物屬于高度危險(xiǎn)性物品，使用前必須經(jīng)過滅菌。使用時(shí)不得提前開啟二孔鈦板，增加暴露時(shí)間。手術(shù)需要時(shí)才開封，并確保植入物在有效的滅菌日期內(nèi)。術(shù)中增加手術(shù)所需物品時(shí)記錄完善，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。二孔鈦板植入物的標(biāo)識(shí)信息貼貼于手術(shù)護(hù)理記錄單后面。

2.2.4 儀器設(shè)備的正常使用 手術(shù)顯微鏡有著神外醫(yī)生第二眼之稱，是手術(shù)必備儀器。顯微鏡開啟前按常規(guī)檢查顯微鏡各部件，調(diào)整好手術(shù)者及助手的焦距和目距。檢查顯微鏡光源的正常功能，并有備用光源。此手術(shù)的助手觀察鏡在手術(shù)者觀察鏡的對(duì)側(cè)，巡回護(hù)士要熟練掌握觀察鏡位置的調(diào)換，并做好顯微鏡的平衡。在手術(shù)過程中，避免碰撞顯微鏡，并做好手術(shù)錄像資料的保存，同時(shí)監(jiān)督手術(shù)參觀人員的走動(dòng)。手術(shù)結(jié)束后按規(guī)范操作關(guān)閉顯微鏡，放于固定的地方。微型氣鉆及銑刀的準(zhǔn)備，檢查微型氣鉆及銑刀手柄的連接，確保各個(gè)連接管道牢靠；檢查氣鉆的氮?dú)鈮毫?，保證壓力在正常范圍內(nèi)。根據(jù)手術(shù)部位的進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整雙極電凝的功率。

2.3 器械護(hù)士配合要點(diǎn)

2.3.1 特殊器械、腦棉片的準(zhǔn)備及管理 手術(shù)器械是手術(shù)者操作的基本工具，器械性能的好壞是手術(shù)操作乃至手術(shù)成敗的關(guān)鍵[4]。器械護(hù)士上臺(tái)后，整理器械臺(tái)，將手術(shù)基本器械及顯微外科器械嚴(yán)格分類放置，定點(diǎn)放置并做好清點(diǎn)數(shù)目工作。顯微外科特殊器械較精細(xì)，使用過程要做到輕拿輕放，避免碰撞和彎折，并及時(shí)清潔，避免有血跡及污跡的殘留。醫(yī)用腦棉片是神經(jīng)外科手術(shù)的必備止血物品。術(shù)前要根據(jù)手術(shù)需要分別剪好各種規(guī)格的腦棉片，并做好清點(diǎn)工作。在手術(shù)過程中，確保各種規(guī)格的腦棉片放置于腦棉板上，并根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)做好添加工作。因腦棉片的規(guī)格較多，且腦棉片的體積較小，最小的可達(dá)0.5 mm×0.5 mm，術(shù)中要注意手術(shù)野周圍，避免掉落手術(shù)臺(tái)。關(guān)閉手術(shù)野前、縫合皮膚前做好清點(diǎn)工作，防止遺留在體內(nèi)。

2.3.2 術(shù)中密切配合 根據(jù)手術(shù)進(jìn)展，依次傳遞手術(shù)器械，上顯微鏡后，所有器械更換為顯微精細(xì)器械。暫時(shí)不用的器械固定放置，電刀手柄不用時(shí)放置在醫(yī)用電刀電凝保護(hù)套內(nèi)。術(shù)中傳遞所需止血棉及腦棉片時(shí)，要將所需物品用槍狀鑷傳遞到顯微鏡的光圈邊，手術(shù)醫(yī)生視野不離開顯微鏡就可取用。及時(shí)準(zhǔn)備4×10圓針、3/0絲線縫硬脊膜，傳遞過程強(qiáng)調(diào)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快。

2.3.3 嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作，遵循消毒滅菌原則 銑刀錐板成型加椎管重建的脊髓腫瘤顯微切除術(shù)是一類切口手術(shù)，并且有植入物，術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作尤為重要[5]。嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)醫(yī)生的皮膚消毒工作，做到消毒范圍合格，利用酒精等消毒時(shí)，嚴(yán)格掌握時(shí)間。手術(shù)鋪巾在6～8層以上。切口周圍及無菌臺(tái)弄濕時(shí)要及時(shí)加蓋無菌巾以保持干燥。手術(shù)大部分時(shí)間是在顯微鏡下操作，手術(shù)醫(yī)生的眼睛不離開顯微鏡，洗手護(hù)士要密切關(guān)注手術(shù)者的無菌操作，整個(gè)手術(shù)操作配合過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

2.3.4 二孔鈦板植入物管理 二孔鈦板植入物滅菌后保存在專用的消毒框內(nèi)，盡量在使用之前開啟，減少暴露時(shí)間。無菌手術(shù)臺(tái)上，暫時(shí)不用的二孔鈦板及螺釘?shù)扔脩c大霉素生理鹽水浸泡。

3 小 結(jié)

銑刀錐板成型加椎管重建在脊髓腫瘤顯微切除手術(shù)的手術(shù)效果良好，普遍得到患者好評(píng)。但手術(shù)視野小，術(shù)者操作謹(jǐn)慎，所用特殊器械物品多，要取得手術(shù)的成功跟手術(shù)室護(hù)士的配合有緊密聯(lián)系。巡回和器械護(hù)士都要熟練掌握手術(shù)顯微鏡的性能、使用方法和注意事項(xiàng)。注意手術(shù)體位的擺置，嚴(yán)防手術(shù)壓瘡的發(fā)生。嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作能力，規(guī)范的二孔鈦板植入物管理，規(guī)范使用術(shù)中用藥，預(yù)防手術(shù)感染，熟悉手術(shù)步驟，與術(shù)者密切配合，才能確保手術(shù)順利完成。

[1] 劉洪泉,孫印臣,王立忠,等.半椎板入路椎管腫瘤顯微切除術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(8):503-505.

[2] 劉洪泉,王立忠,殷尚炯,等.椎管重建在脊髓腫瘤顯微切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(6):535-536.

[3] 王振香,趙林,欒瑞紅.俯臥位手術(shù)患者體位導(dǎo)致并發(fā)癥的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(1):26-27.

[4] 李美清,王曉丹,廖冰野,等.手術(shù)室貴重器械的管理實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(8):封3.

[5] 王亞玲,潘勇.頸錐人工椎間盤置換術(shù)的護(hù)理配合[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(3):252-253.

廣西區(qū)衛(wèi)生廳科研課題(編號(hào)：Z2011393)

張雪燕(1977～)，女，研究生，主管護(hù)師，研究方向：手術(shù)室護(hù)理。

R 473.73

B

1673-6575(2016)04-0647-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.62

2016-04-17

2016-06-14)

*通訊作者