食管癌切除頸部吻合術(shù)后無吻合口瘺58例

朱少金，丁伯應(yīng)，龔榮福，熊克品，徐　東，粟家平

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　胸外科，安徽　蕪湖　241001)

?

·臨床醫(yī)學(xué)·

食管癌切除頸部吻合術(shù)后無吻合口瘺58例

朱少金，丁伯應(yīng)，龔榮福，熊克品，徐東，粟家平

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院胸外科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的： 總結(jié)食管癌切除頸部吻合的臨床療效、探討預(yù)防術(shù)后吻合口瘺的因素。 方法： 回顧性分析2012年9月～2015年9月弋磯山醫(yī)院胸外科行食管癌切除管狀胃食管左頸部吻合術(shù)58例資料，分別采用左頸胸二切口、右胸左頸部腹正中三切口及胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除左頸部吻合術(shù)三種手術(shù)方式。觀察治療過程及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果： 手術(shù)時間平均(222.07±48.82)min，總住院時間平均(23.09±4.57)d，術(shù)后并發(fā)切口感染6例，肺部感染1例，尿路感染1例，無死亡病例、無吻合口瘺。結(jié)論：食管癌切除頸部吻合術(shù)是一種安全的手術(shù)方式，療效滿意，保持吻合口低張力和良好的血運是預(yù)防術(shù)后吻合口瘺的重要因素。

【關(guān)鍵詞】食管癌；食管切除術(shù)；頸部吻合；吻合口瘺

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.010

食管癌是常見的消化道腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。以手術(shù)為主的綜合治療，是治療食管癌的主要方式。對于食管中、上段癌，因病灶位置較高，往往需要采用頸部吻合，手術(shù)時間長且吻合位置高，吻合口血供受一定影響，吻合口張力也有一定程度增加，故術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較高[1-2]，一旦發(fā)生術(shù)后吻合口瘺，住院時間延長，且引起其他并發(fā)癥的發(fā)生，輕者愈合后易形成吻合口狹窄，影響術(shù)后生活質(zhì)量，重者往往導(dǎo)致生命危險。盡管許多學(xué)者采取各種措施，希望能減低吻合口瘺的發(fā)生率，但術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率仍在7.7%～23%[3- 4]。2012年9月～2015年9月筆者所在治療組共行食管癌切除左頸部吻合術(shù)連續(xù)58例，住院期間療效滿意，術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺，現(xiàn)分析報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年9月～2015年9月弋磯山醫(yī)院胸外科行食管癌切除左頸部吻合術(shù)連續(xù)58例資料，其中男48例，女10例，年齡44～76歲，平均(63.47±7.78)歲，術(shù)前均有胃鏡檢查。病理報告為：食管鱗癌。術(shù)前常規(guī)行心電圖、肺功能、上消化道造影、攝片、頭胸部CT、腹部彩超、心臟彩超以排除全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無心、肺、腦其他臟器功能不全等手術(shù)禁忌癥。術(shù)前合并高血壓病8例、COPD(慢性阻塞性肺疾病)3例、2型糖尿病3例、冠心病2例、心律失常2例、慢性血吸蟲性肝臟纖維化2例、支氣管擴(kuò)張1例。

1.2方法本組病例共施行三種手術(shù)方式，其中左頸胸二切口手術(shù)52例，右胸左頸部腹正中三切口手術(shù)(Mckeown手術(shù))3例，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除左頸部吻合術(shù)(全腔鏡Mckeown手術(shù))3例。

1.2.1游離食管及制作管狀胃左頸胸二切口食管癌切除術(shù)：患者在雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉成功后，行左第6肋間隙外側(cè)切口15～20 cm進(jìn)胸。進(jìn)胸后探查胸腔評估腫塊能切除后，弧形切開左側(cè)膈肌。游離胃，保留胃網(wǎng)膜右血管弓，并充分游離幽門處。制作寬約3～4 cm的管狀胃，游離食管至頸部，摘除隆突下及食管周圍淋巴結(jié)。膈上5 cm雙7號線預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管。

Mckeown手術(shù)：麻醉消毒后取右側(cè)第6肋間前外側(cè)切口15～20 cm進(jìn)胸。探查結(jié)果腫瘤可以切除后，游離食管向下游離至食管裂孔，并切斷縫扎奇靜脈弓，向上游離食管直至胸頂，摘除上縱隔及隆突下食管旁淋巴結(jié)。膈上5 cm雙7號線預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管。上腹正中切口長約12 cm進(jìn)腹，常規(guī)游離胃，保留胃網(wǎng)膜右血管弓，制作寬約3～4 cm的管狀胃。

全腔鏡Mckeown手術(shù)：先左側(cè)臥位，前傾30度，于右腋后線第8肋間做一1.2 cm切口作胸腔鏡孔，于右腋前線第3肋間及右腋后線第5肋間各做一0.5 cm切口作操作孔，取右側(cè)腋前線第6肋間做一1.5 cm切口作操作孔，切斷奇靜脈弓。游離食管上至胸廓入口，下至膈肌裂孔。改仰臥位，做腹腔鏡切口4～5個，以超聲刀充分游離胃，保留胃網(wǎng)膜右血管弓。劍突下切口延長約4 cm，將胃、食管由切口牽出。制作寬約3～4 cm的管狀胃。

1.2.2左頸部切口及吻合操作于左胸鎖乳突肌前緣做一切口長約4 cm，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣向下分離，將胸鎖乳突肌向后外側(cè)牽拉，分離或者部分切斷肩胛舌骨肌和胸骨舌骨肌，沿頸動脈鞘內(nèi)側(cè)分離，將甲狀腺和氣管向內(nèi)側(cè)牽拉，頸總動脈向外側(cè)牽拉，顯露及游離出頸段食管，將食管由頸部切口牽出。用荷包鉗于距食管起始部約3～4 cm處作荷包縫合，荷包線下方切斷食管。置入21或25號管型吻合器中心桿于近段食管內(nèi)，結(jié)扎荷包縫線。將管狀胃經(jīng)食管床由頸部切口牽出，切開管狀胃壁頂端，置入吻合器主件，連接吻合器中心桿，于管狀胃后壁完成管狀胃食管左頸部吻合，檢查吻合口光整，切割縫合器閉合管狀胃上端，并予全層間斷縫合加固及漿肌層包埋。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況手術(shù)時間165～400 min，平均(222.07±48.82)min，術(shù)中出血量150～500 mL，平均(210.35±80.31)mL，總住院時間13～39 d，平均(23.09±4.57) d，術(shù)后病理提示鱗狀細(xì)胞癌55例，高級別內(nèi)瘤變3例，吻合口殘端均為陰性。清掃淋巴結(jié)6～30枚，平均(18.83±6.22)枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共36例，腫瘤直徑0.5～6.1 cm，平均(2.84±1.28)cm，術(shù)后TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期26例，Ⅲ期 19例。

2.2術(shù)后并發(fā)癥本組病例術(shù)后并發(fā)切口感染6例，其中頸部切口感染3例(排除吻合口瘺)，胸部切口感染1例，腹部切口感染2例，均在住院期間經(jīng)換藥后痊愈；肺部感染1例，經(jīng)抗感染、化痰等處理而痊愈；尿路感染1例，經(jīng)抗感染治療痊愈；無死亡病例，無吻合口瘺，無聲音嘶啞，住院期間無吻合口狹窄。

3討論

3.1食管癌頸部吻合的適應(yīng)證及優(yōu)點本組病例均為胸中或上段食管癌，均行頸部吻合。對于病灶較高的食管癌，需要切除足夠長的含病灶的食管組織，以降低食管殘端陽性率。吳少芳等[4]報道頸部吻合組上切端癌殘留率和總切端癌殘留率分別為3.9%(2/52)、7.7%(4/52),均顯著低于胸腔內(nèi)吻合組的17.5%(7/40)、25.0%(10/40),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。劉錚等[5]報道對胸內(nèi)無法完成吻合的食管癌患者，需行頸部吻合。另外，食管癌行頸部吻合使腹腔胸腔的二野淋巴結(jié)清掃更徹底、可靠，甚至有學(xué)者對部分食管癌主張行頸胸腹三野淋巴結(jié)的清掃，這樣就更需要行頸部吻合[6]。頸部吻合時操作淺顯，使吻合方便容易，而且一旦出現(xiàn)頸部吻合口瘺，也便于引流處理，不易引起心肺并發(fā)癥及全身癥狀，容易愈合?？娷姷萚7]報道在因吻合口瘺而致死亡者，胸腔內(nèi)吻合者明顯超過頸部吻合。因此，頸部吻合是胸中上段食管癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來，由于腔鏡技術(shù)的發(fā)展，全腔鏡下食管癌根治術(shù)逐漸得到臨床應(yīng)用，在腔鏡食管癌根治術(shù)中，由于視野更直接、清晰，淋巴結(jié)清掃更廣泛、徹底[8]，對于下段食管癌，采用頸部吻合，可以使一些由于多點起源和黏膜下跳躍式轉(zhuǎn)移的食管下段癌術(shù)后病灶殘留的發(fā)生率大大降低。食管次全切除行頸部吻合，能更徹底地切除腫瘤，在食管切除長度、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃等諸多方面均符合腫瘤治療原則。

3.2頸部吻合口瘺的發(fā)生及其預(yù)防措施對于頸部吻合的病例，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率往往較胸內(nèi)吻合增高[3]，可能與吻合口位置較高、吻合口部位血供相對較差、吻合口張力相對較大有關(guān)。吻合口瘺是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，重者可危及生命，增加術(shù)后病死率，因而許多學(xué)者采取各種措施，希望能減低吻合口瘺的發(fā)生率，如游離自體大網(wǎng)膜預(yù)防胃食管吻合口瘺[9]、吻合口全層間斷加強(qiáng)縫合用于食管癌頸部機(jī)械吻合[10]、胃食管全器械側(cè)側(cè)吻合術(shù)在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用[11]等,但吻合口瘺的發(fā)生率仍然較高。

本組病例中無1例發(fā)生術(shù)后吻合口瘺，筆者體會與以下因素有關(guān)：首先，腫瘤切除后的吻合是手術(shù)過程中的重要環(huán)節(jié)，對手術(shù)的成功及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與否起著關(guān)鍵作用。管形吻合器吻合技術(shù)的應(yīng)用是目前吻合方法中的主流，它使吻合操作更加簡單、方便、易于掌握，縮短了手術(shù)時間，也降低了吻合口瘺的發(fā)生率[11]。管型吻合器吻合的應(yīng)用效果明顯比手工吻合更佳,此外還能降低并發(fā)癥的發(fā)生率,因而值得推廣應(yīng)用。

其次，充分游離幽門部，使得管狀胃上提至頸部行吻合時，沒有過多的張力，這是降低吻合口瘺的重要步驟。充分游離幽門部，包括分離胃竇部與胰包膜之間的粘連，甚至分離十二指腸球部后壁與胰頭之間的間隙。有時需松解十二指腸后側(cè)及上下緣的粘連，有腹腔內(nèi)粘連或者既往有腹部手術(shù)史者，應(yīng)仔細(xì)分離粘連的組織。勿暴力牽拉網(wǎng)膜組織以免撕裂網(wǎng)膜血管弓。確保在無張力下吻合，是預(yù)防食管癌術(shù)后吻合口瘺的重要條件之一。再次，本組病例中無吻合口瘺發(fā)生，其制作良好的管狀胃對保障吻合口良好的血供起到了重要作用。有實驗證明，胃的前壁和后壁胃網(wǎng)膜右血管與胃左血管的分支吻合處，位于距離胃大彎側(cè)緣約4～5 cm處，這為管狀胃寬度的制作提供了依據(jù)。我們一般距大彎側(cè)4～5 cm處用切割縫合器切割縫合，經(jīng)間斷全層縫合加固，再間斷漿肌層縫合包埋，最終形成寬約3～4 cm的管狀胃。因切除了小彎側(cè)及賁門部的胃組織，使得由胃網(wǎng)膜右血管血供的胃組織減少，管狀胃的胃組織單位血液灌注量明顯增加，吻合口的血供得到明顯提高。這樣的管狀胃還有另外一個好處，它能減少胃小彎組織及系膜對管狀胃組織的牽拉，使小彎側(cè)得到充分的伸展，有效增加管狀胃的長度，從而減少吻合口的張力。反之，過寬的管狀胃往往使得管狀胃縮短，而且在胸廓入口處容易受到壓迫而影響血供。因此3～4 cm是管狀胃的最佳寬度。

另外,還有一些其他因素也影響吻合口瘺的發(fā)生，如操作時動作輕柔、勿暴力牽拉擠壓胃壁組織，術(shù)中避免長時間的低血壓和缺氧狀態(tài)，術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)支持，術(shù)前合并癥的控制(高血糖、高血壓)，心功能的維護(hù)及術(shù)后并發(fā)癥的控制等。尤其是糖尿病患者，不但術(shù)后吻合口愈合差，易致吻合口瘺，而且術(shù)后高血糖易致術(shù)后肺部感染、胸腔感染等并發(fā)癥，這些又是術(shù)后吻合口瘺的高危因素。

【參考文獻(xiàn)】

[1]司益武,熊化生,高揚(yáng),等.食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥防治的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2014，11(33):129-131.

[2]方文濤,范利民,陳勇.食管癌切除術(shù)后不同重建途徑吻合口瘺的原因及預(yù)防[J].中華胃腸外科雜志，2005，8(3):217-219.

[3]錢昆杰,李德生,居來提·艾尼瓦爾,等.食管癌切除食管胃胸內(nèi)吻合與頸部吻合有效性和安全性的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志， 2015，15(7):847-854.

[4]吳少芳,夏麗紅.不同吻合方式對高齡患者食管次全切除術(shù)生存率的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述， 2015，21(14):2625-2627.

[5]劉錚,何純,黃東,等.食管癌術(shù)式的個體化選擇[J].醫(yī)學(xué)綜述， 2015，21(6):1129-1130，1133.

[6]束余聲,史宏燦,王康.三切口胃代食管術(shù)治療中上段食管癌的評價[J].實用醫(yī)學(xué)雜志， 2003，19(10):1101-1102.

[7]繆軍,于奇,劉永靖.食管癌切除后胸內(nèi)和頸部吻合并發(fā)癥臨床觀察[J].安徽醫(yī)藥， 2013，17(7):1165-1166.

[8]孫健,周云.食管癌微創(chuàng)治療進(jìn)展[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志， 2014，17(1):166-170.

[9]向勇,張鵬,朱正春.游離自體大網(wǎng)膜預(yù)防胃食管吻合口瘺的應(yīng)用體會[J].中國實用醫(yī)藥， 2015，10(13):24-26.

[10] 孫長鵬,陳云琦,管宏俊,等.吻合口全層間斷加強(qiáng)縫合用于食管癌頸部機(jī)械吻合[J].中國臨床醫(yī)學(xué)， 2015，22(3):360-362.

[11] 張玉坤.胃食管全器械側(cè)側(cè)吻合術(shù)在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥， 2015，10(4):3-4.

Preventing postoperative anastomotic fistula following esophagectomy:Experience in consecutive 58 cases

ZHU Shaojin，DING Boying,GONG Rongfu,XIONG Kepin,XU Dong,LI Jiaping

Department of Thoracic Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To summarize the experience in effective prevention of the postoperative anastomatic fistula following esophagectomy.Methods:The clinical data were retrospectively analyzed in 58 patients of esophageal cancer undergone esophagectomy with tubular stomach and left cervical anastomosis in our treatment group between September of 2012 and 2015.The surgery was performed with three different techniques,including 2-incision via left neck and the second intercostals space,or 3-incision via left cervical,right posterolateral thoracic and upper midline abdominal or combined laparoscopic and thoracoscopic esophagectomy with left cervical anastomosis,and the intrao-and postperative complications were observed and compared.and two-incision,or fight chest，upper abdomen，left neck three-incision(Mckeown),or Laparoscopic combined thoracic Mckeown respectively.Results:The operative time was(222.07±48.82)days,and total hospital stay was (23.09±4.57)days.Complicated postoperative incision infection occurred in 6 cases,pulmonary infection in 1,and urinary tract infection in another 1.No death or anastomotic fistula occurred.Conclusion:The esophagectomy with left cervical anastomosis is safe and effective,and postoperative complications can be decreased by lower anastomotic tension and good blood supply.

【Key words】esophageal cancer; esophagectomy; cervical anastomosis; anastomotic fistula

文章編號：1002-0217(2016)03-0240-03

收稿日期：2015-12-03

作者簡介：朱少金(1973-)，男，主治醫(yī)師，(電話)13805534126，(電子信箱)13805534126@163.com.

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】【中圖號】R 735.1A