從2015年中國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》看乙肝防治研究動(dòng)態(tài)

邢卉春，龐　婷

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專家論壇

從2015年中國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》看乙肝防治研究動(dòng)態(tài)

邢卉春，龐婷

肝炎，乙型，慢性；防治指南；Meta分析；瞬時(shí)彈性成像

在2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十七次全國(guó)病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)發(fā)布了《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)(以下稱新指南)，這是我國(guó)從2005年發(fā)布第一部《慢性乙型肝炎防治指南》以來(lái)發(fā)布的第三部乙肝防治指南。新指南的變化，反映了近年乙肝防治研究的新動(dòng)態(tài)。

1　我國(guó)乙肝病毒感染率顯著降低

1992年，我國(guó)將乙肝疫苗納入兒童計(jì)劃免疫管理。2006年進(jìn)行的全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：乙肝疫苗全程接種率由1992年的30%提高到2005年的93%；乙肝疫苗首針及時(shí)接種率由1992年的22%提高到2005年的82%[1]。兒童乙肝疫苗接種率顯著提高， 乙肝表面抗原攜帶率明顯下降，尤其是在青少年中。2006年全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)對(duì)1～59歲的81 775人進(jìn)行調(diào)查，乙肝表面抗原攜帶率為7.18%，比1992年調(diào)查發(fā)現(xiàn)的9.95%顯著下降[1]。最近中國(guó)疾病控制中心(CDC)報(bào)告的2014年的調(diào)查結(jié)果顯示，乙肝表面抗原攜帶率， 1～4歲人群由2006年的0.96%降為0.32%；5～14歲人群由2006年的2.24%降為0.94%；2006年調(diào)查15～59歲人群乙肝表面抗原攜帶率最高，達(dá)8.57%；而2014年15～29歲僅4.38%[2]。這說(shuō)明我國(guó)乙肝疫苗納入兒童計(jì)劃免疫后，人群乙肝表面抗原攜帶率明顯下降，顯示我國(guó)乙肝的防控取得了巨大成績(jī)。

2　發(fā)現(xiàn)新的乙肝病毒感染的受體

2012年,北京生命科學(xué)研究所李文輝研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表在eLife上的一篇文章報(bào)道了鈉離子-?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運(yùn)蛋白(sodium-taurocholate cotransporting polypeptide，NTCP)是HBV/HDV感染肝細(xì)胞的功能性受體，引起科學(xué)界的關(guān)注[3]。NTCP是由SLC10a1基因編碼的分布于肝細(xì)胞表面基底膜的受體蛋白，它在肝臟細(xì)胞中負(fù)責(zé)鈉和膽酸的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，膽汁酸被排入小腸后約95%通過(guò)頂端鈉依賴膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(apical sodium-dependent bile acid transporter，ABST)被重吸收，其中的80%可通過(guò)NTCP被攝入肝細(xì)胞內(nèi)，并再次被分泌到膽汁中，形成膽汁酸的腸肝循環(huán)。

HBV/HDV進(jìn)入肝細(xì)胞中是通過(guò)HBV包膜蛋白介導(dǎo)的，pre-S1是HBV L蛋白上決定HBV/HDV感染細(xì)胞的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)域。李文輝研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，NTCP是與HBV外膜蛋白的pre-S1結(jié)構(gòu)域特異性結(jié)合的靶蛋白。隨后，他們將易感病毒的人原代肝細(xì)胞(primary human hepatocyte,PHH)、人肝細(xì)胞系HepaRG和PTH的NTCP基因敲除，發(fā)現(xiàn)它們對(duì)病毒變得不易感，再利用轉(zhuǎn)染技術(shù)將NTCP轉(zhuǎn)染至Huh7和(或)HepG2細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)它們獲得了對(duì)HBV/HDV的感染性。這一系列研究證實(shí)，NTCP是HBV/HDV 感染肝細(xì)胞的功能性受體，并引發(fā)了一系列針對(duì)此靶點(diǎn)的抗乙肝病毒新藥的研發(fā)。其中，德國(guó)Stephan Urban團(tuán)隊(duì)研究的NTCP受體抑制藥Myrcludex-B對(duì)乙肝病毒感染有抑制作用。目前，此藥物已經(jīng)完成了Ⅱa期臨床試驗(yàn)，在2014年AASLD公布的結(jié)果顯示，對(duì)于有或無(wú)HDV合并感染的HBsAg陽(yáng)性患者，Myrcludex B能抑制HBV/HDV進(jìn)入肝細(xì)胞，HBV DNA和HDV RNA載量的下降與生化學(xué)的改善似乎有一定相關(guān)性，且安全，耐受性好。環(huán)孢霉素-A(Cyclosporin A，CsA)[4,5]、依澤麥布(一種降低膽固醇的藥物)[6]，以及很多物質(zhì)(如孕激素、普萘洛爾、波生坦)能夠抑制NTCP[4]，從而抑制HBV進(jìn)入肝細(xì)胞。此外，NTCP的底物，如?；悄懰?、熊去氧膽酸、溴磺酚酞等[7-9]能夠通過(guò)影響膽汁酸循環(huán)進(jìn)而影響乙肝病毒感染肝細(xì)胞。NTCP作為HBV感染受體的被發(fā)現(xiàn)為抗乙肝病毒藥的研發(fā)開(kāi)辟了新的靶點(diǎn)。進(jìn)一步的研究將會(huì)證實(shí)其臨床應(yīng)用前景。

3　對(duì)部分適合的患者追求臨床治愈

抗病毒治療的廣泛開(kāi)展，使多數(shù)接受抗病毒治療的患者HBV長(zhǎng)期受抑制，肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥被明顯延緩和減少，從而改善了患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了存活時(shí)間。這也是2010年乙肝防治指南所追求的治療目標(biāo)。隨著越來(lái)越多的患者獲得病毒學(xué)的長(zhǎng)期控制，不斷有新的研究嘗試獲得臨床治愈(或稱功能性治愈，即停藥后患者仍然保持病毒學(xué)應(yīng)答，且HBsAg陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)、ALT正常、肝組織病變輕微或無(wú)病變)。這是我國(guó)乙肝防治指南中第一次明確提出臨床治愈這一概念。為追求臨床治愈，進(jìn)行了一些探索。

與NAs相比，使用IFN抗病毒治療能獲得更高的HBsAg消失率及血清學(xué)轉(zhuǎn)換。PegIFN-α治療48周后停藥隨訪24周時(shí)，HBsAg消失率為2.3～3.0%[9，10]，且停藥后其比例還會(huì)繼續(xù)上升，但是IFN不適用于長(zhǎng)期治療。隨后，進(jìn)行了IFN與NAs聯(lián)合治療的嘗試，一項(xiàng)Meta分析[11]總結(jié)了2004～2010年發(fā)表的14項(xiàng)臨床對(duì)照研究結(jié)果，分為PegIFN-α聯(lián)合LAM、PegIFN-α單用組、普通干擾素單用組、LAM單用4組，治療時(shí)間>24周。結(jié)果顯示：無(wú)論HBeAg陽(yáng)性還是陰性的患者，包含PegIFN-α治療組較LAM單藥組的HBsAg消失率，或者血清學(xué)轉(zhuǎn)換率高。盡管如此，仍只有3%～6%的HBsAg消失率或血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。PegIFN-α聯(lián)合LAM組與PegIFN-α單藥組相比較HBsAg消失率或血清學(xué)轉(zhuǎn)換率無(wú)顯著差別。PegIFN-α較普通干擾素有更高的HBsAg消失率。另一項(xiàng)Meta分析[12]結(jié)果顯示，相比NAs(包括LAM、ADV、ETV)單藥治療，IFN或Peg-IFN聯(lián)合治療在HBsAg消失、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、病毒學(xué)應(yīng)答、生化學(xué)應(yīng)答有一定優(yōu)勢(shì)，但是HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答率和生化學(xué)應(yīng)答在兩組之間無(wú)明顯差別。

近年來(lái)的研究主要是在使用核苷(酸)類似物(nucleos(t)ide analogs, NAs)降低病毒載量后聯(lián)合或者序貫應(yīng)用PegIFN-α。有研究顯示，這種方案可使HBsAg清除率提高(8.5%～16.2%)[10,11]。另有一項(xiàng)Meta分析總結(jié)了2004～2010年發(fā)表的14項(xiàng)臨床對(duì)照研究結(jié)果，分為PegIFN-α聯(lián)合LAM、PegIFN-α單用組、普通干擾素單用組、LAM單用4組，治療時(shí)間>24周，對(duì)HBsAg消失或者血清學(xué)轉(zhuǎn)換進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：無(wú)論HBeAg陽(yáng)性還是陰性的患者，包含PegIFN-α治療組較LAM單藥組的HBsAg消失率或者血清學(xué)轉(zhuǎn)換率高[12]。但是，聯(lián)合或序貫使用PegIFN治療時(shí)，可能帶來(lái)更多的不良反應(yīng)和更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此須從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)一步評(píng)估這種方案的價(jià)值。乙肝的臨床治愈可能還得寄希望于HBV復(fù)制周期不同靶點(diǎn)的抗病毒藥物的研發(fā)。

4　肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷

肝穿刺活檢一直被認(rèn)為是評(píng)估肝組織纖維化程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但肝穿刺有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，穿刺的肝組織標(biāo)本很小，有時(shí)因纖維化分布不均勻，或不同病理學(xué)家之間對(duì)結(jié)果判讀的差異，影響對(duì)肝纖維化程度評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。肝纖維化無(wú)創(chuàng)檢測(cè)、便于反復(fù)多次檢查而倍受青睞。肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷模型大體可分為兩類：一類是血清學(xué)標(biāo)志物診斷模型，另一類是物理學(xué)或者影像學(xué)診斷模型。血清學(xué)診斷模型基于血清標(biāo)志物，根據(jù)其構(gòu)成參數(shù)的不同又可以分為兩類：一類是以血清肝纖維化直接標(biāo)志物(如膠原、糖蛋白等)為基礎(chǔ)的模型，包括FibroTest?、Hepascore?、強(qiáng)化肝纖維化評(píng)分(enhanced liver fibrosis,ELF)?、FibroMeter?等；另一類是以間接標(biāo)志物(如凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、白蛋白等)為基礎(chǔ)的模型，包括天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板計(jì)數(shù)比值指數(shù)(AST-to-platelet index，APRI)[15]、Forns指數(shù)[16]等。以上這些模型主要用于HCV感染。Hui指數(shù)[17]、Zeng指數(shù)[18]主要用于HBV感染。由于它們適用性好(>95%)[19]、重復(fù)性好及易獲得，便于臨床應(yīng)用，診斷效能已在慢性病毒性肝炎患者中得到驗(yàn)證(HCV比HBV及HIV/HCV合并感染有更多證據(jù))[20～22]，對(duì)肝硬化(METAVIR評(píng)分F4，或Ishak評(píng)分5～6)的診斷效能優(yōu)于顯著肝硬化(METAVIR評(píng)分F≥2，或Ishak評(píng)分≥3)。其中APRI(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index, APRI)評(píng)分[天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)和血小板(PLT)比率指數(shù)，計(jì)算公式為(AST/ULN) ×100/PLT (109/L)]及FIB-4 指數(shù)[基于 ALT、AST、PLT和患者年齡，計(jì)算公式為(年齡×AST)÷(血小板×ALT的平方根)]由于簡(jiǎn)單易行，被推薦用于肝纖維化、肝硬化的分期和診斷，尤其適用于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)推廣。

物理方法診斷肝纖維化基于肝臟硬度(liver stiffness，LS)，這些物理方法包括瞬時(shí)彈性成像(transient elastography，TE)、剪切波彈性成像(point shear wave elastrography，pSWE)/聲脈沖輻射力成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)、2D-剪切波彈性成像(two-dimensional shear waveelastography，2D-SWZ)、3-D核磁共振彈性成像。TE是一種較為成熟的肝纖維化無(wú)創(chuàng)檢查方法，它操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好，能夠比較準(zhǔn)確地識(shí)別出輕度肝纖維化、進(jìn)展性肝纖維化或早期肝硬化[23]，但需要特殊設(shè)備。此外，一些因素也會(huì)影響其結(jié)果的準(zhǔn)確性，如肝臟炎性壞死、膽汁淤積及脂肪變性等；還有一些因素會(huì)影響操作的成功率，如肥胖、肋間隙過(guò)窄等。因此，在判讀結(jié)果時(shí)應(yīng)考慮ALT、TBIL等指標(biāo)情況。進(jìn)行無(wú)創(chuàng)診斷評(píng)估肝纖維化分期的有兩個(gè)臨床相關(guān)終點(diǎn)事件：(1)即發(fā)現(xiàn)顯著的肝纖維化(METAVIR評(píng)分F≥2，或Ishak評(píng)分≥3)，可指導(dǎo)患者進(jìn)行抗病毒治療；(2)發(fā)現(xiàn)肝硬化(METAVIR評(píng)分F≥4，或Ishak評(píng)分5～6)，需要監(jiān)測(cè)肝硬化相關(guān)并發(fā)癥及肝癌的發(fā)生[13]。

總之，新指南的變化顯示了我國(guó)乙肝防治已取得初步成果，乙肝感染人數(shù)明顯下降，尤其在兒童中下降趨勢(shì)更為明顯。肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)的應(yīng)用，可使部分肝纖維化患者避免肝穿刺?？共《拘路桨傅奶剿骷白饔糜贖BV復(fù)制周期不同靶點(diǎn)抗病毒藥物的研發(fā)，或許將成為未來(lái)治愈乙型肝炎的方向。

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(2015-12-03收稿2015-12-15修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

邢卉春，博士，主任醫(yī)師。

100015，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心

龐婷，E-mail：Dr_pangting@163.com

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