當(dāng)歸芍藥散加減治療皮膚病應(yīng)用舉隅

劉紹永　傅延齡

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

當(dāng)歸芍藥散加減治療皮膚病應(yīng)用舉隅

劉紹永傅延齡

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[劉紹永(碩士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院(傅延齡)

【摘要】仲景名方當(dāng)歸芍藥散，雖然被廣泛應(yīng)用于治療婦科、內(nèi)科諸疾，但其在皮膚病方面的應(yīng)用報(bào)道尚屬少見。本文茲以三則臨床驗(yàn)案為據(jù)，簡(jiǎn)要分析當(dāng)歸芍藥散在治療皮膚病方面的作用機(jī)理以及臨床療效、應(yīng)用體會(huì)。筆者認(rèn)為本方既能調(diào)和肝脾，又能祛瘀利濕，氣血并治，有補(bǔ)有瀉。臨床在皮膚病的治療中，只要切中病機(jī)，運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散加減治療能使肝郁得疏、陰血得養(yǎng)、脾土得健、濕濁得化、氣血得和，進(jìn)而令肌膚潤(rùn)澤、取得較好的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】當(dāng)歸芍藥散；白癜風(fēng)；掌跖膿皰?。稽S褐斑；臨證治療

當(dāng)歸芍藥散出自漢代張仲景的《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》，由當(dāng)歸、芍藥、川芎、茯苓、白術(shù)、澤瀉六味藥組成，原方用來治療婦人懷娠，腹中痛，以及婦人腹中諸疾痛。方中重用芍藥斂肝和營(yíng)止痛，又佐以當(dāng)歸、川芎調(diào)肝和血，更配白術(shù)健脾益氣，茯苓、澤瀉健脾滲濕[1]。清代傷寒大家尤在涇云“婦人以血為主，而血以中氣為主。中氣者，土氣也，土燥不能生物，土濕亦不能生物，芎、芍藥滋其血，苓、術(shù)、澤瀉治其濕，燥濕得宜，而土能生物，疾痛并蠲矣?！盵2]158該方也由于配伍精當(dāng)，廣泛用于婦科諸疾。

除婦科之外，后世醫(yī)家在臨床實(shí)踐中亦不斷擴(kuò)大當(dāng)歸芍藥散的應(yīng)用范圍，常將其運(yùn)用于治療內(nèi)、外科雜癥。筆者近年來在臨床中運(yùn)用本方加減治療皮膚疾病，取得了一定的療效，茲舉數(shù)例如下：

1白癜風(fēng)

患者，男，9歲，2011年10月15日初診。主訴：面部、肘窩及上肢多發(fā)、對(duì)稱性色素減退伴瘙癢一年余。最先在兩顴部出現(xiàn)，后漸及雙側(cè)上肢，呈對(duì)稱性分布，面部和肘窩較重。發(fā)病時(shí)每先起濕疹，局部皮膚瘙癢，數(shù)天后即搔之脫屑，隨后即出現(xiàn)皮膚色素減退。面部夏季緩解，春秋季加重。家長(zhǎng)述自幼即極偏嗜牛肉、雞肉和牛奶，不喜蔬菜。納可，寐安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，尖有點(diǎn)刺，苔薄白膩，脈滑中帶弦。治以祛風(fēng)養(yǎng)血疏肝，健脾祛濕和胃。方用當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸10 g、白芍10 g、川芎10 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、澤瀉10 g、白蒺藜10 g、薏苡仁15 g、秦艽10 g、麥芽10 g、赤小豆15 g，每天1劑，水煎，分兩次服用，一次150 mL。忌食牛肉、雞肉、牛奶、辛辣、油膩之品。連服7劑，顴部癥狀稍稍緩解，皮膚瘙癢亦減，色素減退未有變化。效不更方，原方加減調(diào)理半年，諸癥消失，皮膚色素恢復(fù)正常而愈。

按白癜風(fēng)，又稱“白駁風(fēng)”，是一種原發(fā)性、局限性皮膚色素脫失性皮膚病[3]。好發(fā)于青少年，皮損為色素脫失斑，常為乳白色，表面光滑，無皮疹，白斑邊界清楚，皮損多呈對(duì)稱性分布?！吨T病源候論》記載：“白癜者，面及頸項(xiàng)身體皮肉色變白，與肉不同，亦不癢痛，謂之白癜?！盵4]中醫(yī)認(rèn)為，其病機(jī)是“風(fēng)邪相搏于皮膚，致令氣血失和”[5]1943，“血虛不能濡潤(rùn)經(jīng)絡(luò)，毒邪傷肺氣所致?！盵6]《外科正宗》認(rèn)為其病機(jī)是：“熱體風(fēng)濕所侵，凝滯毛孔，氣血不和所致?！盵7]258

本患因過食肉食傷脾，脾虛濕盛，阻于皮膚，氣血不和，血行不利，皮膚失養(yǎng)，故出現(xiàn)皮膚瘙癢濕疹，色素減退。方用當(dāng)歸芍藥散加味以疏肝養(yǎng)血祛風(fēng)，健脾祛濕和胃，藥用當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血和血，茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾滲濕，蒺藜、秦艽祛風(fēng)，赤小豆、薏苡仁利濕化濁，麥芽消食和胃。諸藥合用，既能健脾祛濕化濁，又能養(yǎng)血和血祛風(fēng)，切中病機(jī)，故能使本患告愈。

2掌跖膿皰病

患者，女，58歲，2011年10月21日初診。主訴：雙手腳掌部皮膚干裂增厚五年余。患者五年前因家中瑣事而情緒郁怒，后出現(xiàn)雙手腳掌部皮膚干裂增厚，局部有膿皰，干癢難耐，經(jīng)治不愈，現(xiàn)每日須涂抹凡士林略舒，過時(shí)復(fù)作?？滔拢弘p側(cè)手腳掌部皮膚角質(zhì)增厚，干裂有膿皰，瘙癢難耐。情緒抑郁，常覺悲傷欲哭，善太息。夜間入睡困難，口干，多食易饑，大便日一行。舌紅，中間有裂紋而少苔，兩邊苔白膩，脈弦緩，左關(guān)滑。治以疏肝養(yǎng)血滋陰，健脾清熱和胃。方用當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸10 g、白芍10 g、川芎10 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、澤瀉10 g、百合10 g、生地黃10 g、石斛10 g、麥冬10 g、天花粉10 g、香附10 g、郁金10 g、牡丹皮6 g。每天1劑，水煎，每天二次，每次200 mL。外用自制潤(rùn)膚膏(組成為蜂蠟、麻油)，忌食辛辣油膩之品。連服7劑，手掌部癥狀明顯緩解，情緒及口干亦緩。原方又加減調(diào)治六周而愈。

按掌跖膿皰病是一種局限于掌跖部的慢性復(fù)發(fā)性疾病，以在紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)周期性的無菌性小膿皰，伴角化、鱗屑為臨床特征。好發(fā)于50～60歲，女性多見于男性。其類似于中醫(yī)的“鵝掌風(fēng)”。《外科正宗》論述曰：“鵝掌風(fēng)由手陽明胃經(jīng)火熱血燥，外受寒涼所凝，致皮枯槁；又有時(shí)瘡余毒未盡，亦能致此?！盵7]275《醫(yī)宗金鑒》論述其病機(jī)為：“由脾胃有熱，血燥生風(fēng)，血不能榮養(yǎng)皮膚而成?！盵5〗1830

根據(jù)中醫(yī)辨證論治，該患者病由情緒波動(dòng)引起，雙手腳掌部皮膚干裂瘙癢難耐，皮膚下有黃色膿皰，情緒抑郁，善太息，口干，多食易饑，乃是肝郁化熱傷陰，血虛風(fēng)燥，兼有濕濁不化，蘊(yùn)于皮膚之下，肌膚失養(yǎng)之象。方用當(dāng)歸芍藥散加味以疏肝養(yǎng)血，健脾祛濕，滋陰清熱，方中當(dāng)歸、白芍、川芎以養(yǎng)血祛風(fēng)；茯苓、白術(shù)、澤瀉以健脾祛濕化濁；伍以百合、生地黃、石斛、麥冬、天花粉養(yǎng)陰清熱；香附、郁金疏肝理氣；牡丹皮涼血散血，諸藥合用，可使肝郁得疏，陰血得養(yǎng)，脾土得健，氣血得和，濕濁得化，肌膚得潤(rùn)而愈。

3黃褐斑

冉某，女，47歲，2013年6月18日初診。主訴：兩顴及額頭黃褐斑兩月余?；颊咚伢w氣血稍虛，三個(gè)月前家中突遭變故，情志抑郁，悲憤難平，飲食無味，后逐漸出現(xiàn)面部黃褐斑?？滔拢夯颊咝误w偏瘦，面部色素沉著呈淡褐色，尤以兩顴部明顯，額部亦作。自述急躁易怒，失眠多夢(mèng)，納谷不馨，大便量少不暢，小便色黃。月經(jīng)兩月未至，小腹微脹。舌體偏瘦，舌質(zhì)略紅，舌苔薄黃，脈弦細(xì)，左脈見滑象。治以疏肝健脾，養(yǎng)血活血，滋陰清熱。方用當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸10 g、赤白芍各12 g、川芎10 g、茯苓20 g、白術(shù)15 g、澤瀉12 g、柴胡10 g、黃芩10 g、生地黃10 g、牡丹皮10 g、天花粉10 g、生麥芽10 g。每天1劑，水煎，每天三次，每次200 mL。忌食辛辣、生冷、油膩、海鮮等物。連服14劑，復(fù)診時(shí)情緒略緩，納谷漸佳，月經(jīng)亦下，量較少，色暗有血塊，額部色斑顏色略變淡。知其瘀血得下，仍守原方加減，調(diào)治三月余，終至月經(jīng)恢復(fù)正常而黃褐斑愈。

按黃褐斑也稱肝斑，又稱“面塵”“黧黑斑”。臨床表現(xiàn)為面部的黃褐色色素沉著，多呈對(duì)稱性蝶形分布于頰部。多見于女性，血中雌激素水平高是主要原因，其發(fā)病與妊娠、長(zhǎng)期口服避孕藥、月經(jīng)紊亂有關(guān)?！锻饪谱C治全書》中記載：“面色如塵垢，日久煤黑，形枯不澤，或起大小黑斑，與面膚相平，由憂思抑郁，血弱不華。”[8]《外科正宗》中記載：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤?！盵7]297

本案中患者素體氣血不足，又逢變故，肝氣郁結(jié)，血瘀有熱，肝脾不和，水氣不化，氣血失和，不能榮于皮膚，故在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)面部色斑成片。辨證為肝郁脾虛，血瘀化熱，故用當(dāng)歸芍藥散加味以疏肝健脾，養(yǎng)血活血，滋陰清熱。藥用當(dāng)歸、赤白芍、川芎養(yǎng)血活血，茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾祛濕，柴胡、麥芽疏肝行氣，生地黃、牡丹皮涼血清熱，黃芩、天花粉養(yǎng)陰且能清熱，黃芩合柴胡又能疏利少陽。諸藥合用，共成疏肝健脾，養(yǎng)血活血，滋陰清熱之功，使肝脾調(diào)，瘀血下，氣血和，自能榮養(yǎng)于面而諸癥痊愈。

現(xiàn)代藥理研究顯示[9]，當(dāng)歸芍藥散具有顯著的抗氧化、清除自由基等作用。另外通過調(diào)節(jié)“一軸三系統(tǒng)”，即下丘腦—垂體—生殖腺(卵巢)軸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)而發(fā)揮治療作用?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究亦證明，當(dāng)歸芍藥散能顯著提高由紫外線照射引起的黃褐斑病理模型動(dòng)物血液及皮膚組織中超氧化物歧化酶的活性，降低丙二醛的含量，降低體內(nèi)過氧化程度，增強(qiáng)抗氧化能力及清除自由基的能力，減少黑色素細(xì)胞的生成及皮膚色素沉著，且能使受損組織得到修復(fù)，對(duì)黃褐斑有明顯治療作用[10]。日本學(xué)者通過研究證實(shí)，口服當(dāng)歸芍藥散有調(diào)節(jié)垂體—卵巢內(nèi)分泌的功能，可改善血液流變學(xué)及微循環(huán)，為本方治療黃褐斑提供了依據(jù)。

4結(jié)語

中醫(yī)理論認(rèn)為“有諸內(nèi)必形諸外”，皮膚疾病雖然發(fā)病于外，但其病因絕大多數(shù)是由于人體陰陽失衡，氣血失和，臟腑功能失調(diào)，復(fù)外感風(fēng)燥淫邪所致。內(nèi)傷七情、勞倦、飲食不節(jié)是發(fā)病的基礎(chǔ)，而外感六淫邪氣、蟲毒癬疥是發(fā)病的條件。內(nèi)因之中，尤以氣血為先，肝脾為要；外因之中，又以風(fēng)燥為重。

《靈樞·本藏》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也。”[11]90《靈樞·邪客》曰：“榮氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑。”[11]127《難經(jīng)》曰：“氣主煦之”，“血主濡之?！币簧砑∪馄つw均需營(yíng)衛(wèi)氣血溫潤(rùn)濡養(yǎng)，營(yíng)衛(wèi)氣血和諧，則“分肉解利，皮膚潤(rùn)柔，腠理致密矣”，反之則出現(xiàn)肌肉皮膚失養(yǎng)，干燥皸裂等。肝藏血主疏泄，條暢情志及全身氣機(jī)，推動(dòng)血液運(yùn)行，既能榮養(yǎng)肌膚，又能制陰以防陽亢。肝失疏泄則氣機(jī)郁滯，肝郁則肝血相對(duì)不足，肝失調(diào)暢而氣郁血滯，久則血瘀，甚則化熱傷陰。脾胃為后天之本而主運(yùn)化，“脾氣散精，上歸于肺”，而肺又合皮毛，脾的運(yùn)化水谷精微功能旺盛，機(jī)體的消化吸收功能健全，才能化生氣血，榮養(yǎng)筋肉皮毛。脾的運(yùn)化水液功能減退，必然導(dǎo)致水液在體內(nèi)停滯，而產(chǎn)生痰飲濕濁等病理產(chǎn)物。血瘀內(nèi)阻，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)于皮膚，久之則見皮膚斑紋穢濁不澤。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，又為陽邪，其性開泄。風(fēng)邪外襲多自皮膚肌腠而入，如《素問·風(fēng)論》所說：“風(fēng)氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄，風(fēng)者善行而數(shù)變，腠理開則灑然寒，閉則熱而悶。”[12]燥為秋氣，其性干燥，易傷津液，燥邪為病可見皮膚干燥，甚則皸裂，毛發(fā)不榮。

當(dāng)歸芍藥散是疏肝健脾、調(diào)氣和血的代表方，專治婦科月經(jīng)失調(diào)。據(jù)《元和紀(jì)用經(jīng)》記載，本方原為丸劑，名“六氣經(jīng)緯丸”，用作養(yǎng)生劑。注曰：祛風(fēng)補(bǔ)勞，養(yǎng)真陽、退邪熱；緩中，安和神志、潤(rùn)澤容色；散寒邪、溫瘴、時(shí)氣。它所針對(duì)的病機(jī)是肝脾失調(diào)、氣血郁滯、水濕阻滯。方中當(dāng)歸、川芎、芍藥三藥養(yǎng)血活血，暢血行而能除血痹，且兼有疏肝柔肝之功；茯苓、澤瀉、白術(shù)三藥合用，能健脾益氣、淡利水濕。水濕祛而脾健運(yùn)，脾健運(yùn)則氣血生化有源，肝得血養(yǎng)，則疏泄正常，使氣機(jī)條暢。

縱觀本方，雖然張仲景用于治療婦人懷娠腹痛，但不應(yīng)拘泥于古人。本方既能調(diào)和肝脾，又能祛瘀利濕，調(diào)暢氣血，有補(bǔ)有瀉。如清代尤在涇所說：“芎、歸、芍藥益血之虛，苓、術(shù)、澤瀉除水之氣?！盵2]144王清任又言“能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除？”[13]本方諸藥相合，重在調(diào)理人體的內(nèi)環(huán)境，能使肝郁得疏，陰血得養(yǎng)，脾土得健，濕濁得化，氣血得和，肌膚得潤(rùn)，用之得法，可取得桴鼓之效。

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(本文編輯： 禹佳)

作者簡(jiǎn)介：劉紹永(1986- )，2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：《傷寒論》研究和方藥量效關(guān)系研究。E-mail：shaoyong456@163.com 通訊作者： 傅延齡(1959- )，博士，教授，博士生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院院長(zhǎng)。研究方向：《傷寒論》研究和方藥量效關(guān)系研究。E-mail：fuyanling@bucm.edu.cn

【中圖分類號(hào)】R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.011

(收稿日期：2015-06-01)