非典型牙痛的研究進(jìn)展

劉　芳　綜述　賈　靜　審校

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非典型牙痛的研究進(jìn)展

劉芳綜述賈靜審校

非典型牙痛；機(jī)制；治療

非典型牙痛(atypical odontalgia，AO)亦稱持續(xù)性牙痛、持續(xù)性口牙痛、原發(fā)性牙痛、神經(jīng)性牙痛或幻覺性牙痛，是一類病因不明的口腔頜面部疼痛，國際頭痛協(xié)會(huì)(international headache society，IHS)把它歸類慢性口頜面痛的一個(gè)分支[1]。自1947年首次報(bào)道以來，國外相關(guān)報(bào)道屢見不鮮，但是國內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。由于臨床醫(yī)師對AO認(rèn)識(shí)的不足，常導(dǎo)致誤診或誤治[2]，增加患者痛苦[3]，筆者旨在歸納總結(jié)AO的相關(guān)知識(shí)，加深對AO的認(rèn)識(shí)。

1　病理生理機(jī)制

AO作為病因未明的疾病之一，其病理生理機(jī)制仍處于爭論階段，一直是學(xué)者們密切關(guān)注的問題，目前的研究主要是根據(jù)病史分析和臨床治療效果對機(jī)制進(jìn)行探討。AO病理生理機(jī)制的研究可簡要?dú)w納為原發(fā)性、 血管性、 心理性和神經(jīng)性四個(gè)方面，心理性和神經(jīng)性機(jī)制是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。

1.1原發(fā)性有報(bào)道表明，成功的牙髓治療后10%的患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性疼痛[4,5]，因此很多研究關(guān)注AO與口內(nèi)治療的關(guān)系，但并非所有AO患者都有牙科治療經(jīng)歷或經(jīng)歷過外傷，因此推測AO可能為原發(fā)性疾病[6]。由于相關(guān)證明較少，此結(jié)論缺乏依據(jù)。

1.2心理性心理因素一直是AO的研究熱點(diǎn)，AO患者常有軀體形式障礙、焦慮、墮落、內(nèi)向、憂郁等心理問題，心理因素因此被認(rèn)為是AO的首要或次要病因。有研究表明，87.3%的AO患者存在軀體形式障礙[7]，AO患者與健康人群相比軀體障礙等級明顯偏高，一般都為高級[8]，這些都為AO與心理疾病的聯(lián)系提供了有力的證據(jù)。抑郁和憤怒已被實(shí)驗(yàn)證明與三叉神經(jīng)的 Aβ, Aδ和C神經(jīng)纖維相關(guān)，而有拔牙病史的AO患者此類纖維的痛閾較低，這從神經(jīng)聯(lián)系方面解釋了AO與心理因素的關(guān)系[9]。但是也這個(gè)問題也存在爭議，有實(shí)驗(yàn)指出有33.3%的患者中并無確診的心理疾病，也有實(shí)驗(yàn)表明抑郁不是AO的主要致病原因[10]。因?yàn)樘弁纯梢栽黾右钟舻膹?fù)發(fā)，同時(shí)抑郁也可誘發(fā)疼痛，二者可以互為因果[11]，所以盡管大多實(shí)驗(yàn)表明AO與心理疾病有很大的聯(lián)系，但是很難判定心理疾病一定就是AO的誘因，此問題仍需大量研究提供更多更可靠的證據(jù)來證實(shí)。

1.3神經(jīng)性有83%的AO患者反映其初次疼痛與牙科治療經(jīng)歷有密切聯(lián)系[4]，比如根管治療，拔牙等，這些治療過程都有可能造成初級傳入神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)阻滯。因此，神經(jīng)損傷被認(rèn)為是AO產(chǎn)生的主要原因。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在炎性反應(yīng)環(huán)境下拔除牙髓會(huì)造成外周軸突或神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)破壞[12]；用酚妥拉明進(jìn)行交感神經(jīng)阻滯可有效緩解部分AO患者癥狀，表明AO的發(fā)生可能有交感神經(jīng)系統(tǒng)參與，這些都為AO的神經(jīng)損傷機(jī)制提供了理論依據(jù)。但局部注射利多卡因緩解AO的癥狀僅對部分患者有效[13]，一方面提示AO不僅涉及外周傳入還有高級神經(jīng)元的參與[14]，另一方面部分患者病情未緩解的療效差異也讓這一結(jié)論仍存在疑問。靜脈注射芬太尼和s-氯胺酮對控制病情無效，表明阿片類和門冬氨酸受體在AO的病理生理機(jī)制中不占主要地位[15]，由此可見神經(jīng)性假說也存在爭議。

2　發(fā)病特點(diǎn)

女性患者占80%～90%，發(fā)病率明顯高于男性，且一般在40歲左右發(fā)病，55歲左右為發(fā)病高峰年齡[16]，但總體上無明顯年齡特點(diǎn)，除兒童外所有年齡均可發(fā)病。發(fā)病部位主要集中于上頜，且后牙病多于前牙，少數(shù)可見上下頜同時(shí)發(fā)病[17]。發(fā)病患者群主要為經(jīng)歷過牙科或外科治療的患者，并常伴有抑郁、焦慮、軀體形式障礙等心理問題。

3　診　　斷

3.1診斷標(biāo)準(zhǔn)IHS提出AO的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：在排除牙齒和其他相關(guān)鄰近組織的病變后，面部、牙齒、牙周因創(chuàng)傷或治療引起的持續(xù)性疼痛，且無其他可證實(shí)的局部誘因[1]。有人在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充：持續(xù)性疼痛，疼痛持續(xù)4個(gè)月以上，無明顯局部誘因，壓力可增加疼痛，X線片和實(shí)驗(yàn)室診斷正常[17]，疼痛局限于面部且主訴為牙痛，睡眠時(shí)無疼痛，常在牙科治療、拔牙或面部創(chuàng)傷后1個(gè)月內(nèi)發(fā)病。

3.2輔助方法AO 因缺乏臨床和X線異常表征，常常診斷困難，有實(shí)驗(yàn)表明錐形束CT(cone-bean computed tomography ，CBCT)與X線等傳統(tǒng)影像技術(shù)相比發(fā)現(xiàn)牙槽嵴頂骨吸收的概率可以提高17%，有助于排除牙周組織疾病引起的疼痛，幫助AO確診[18]。定量感覺檢查(quantitative sensory testing，QST)作為一種新型臨床初期篩查口頜面軀體感覺功能異常的方法，也可用于AO的臨床篩查，雖然其可靠性仍有爭議，其結(jié)果不能獨(dú)立作為診斷依據(jù)，但是其簡單易行，可以結(jié)合病史和相關(guān)檢查協(xié)助診斷AO，可簡化AO的診斷過程[19,20]。

4　鑒別診斷

近年來研究發(fā)現(xiàn)，牙源性疾病，如根尖周炎、牙髓炎、牙隱裂綜合征，非牙源性疾?。喝嫔窠?jīng)痛、前三叉神經(jīng)痛、腦神經(jīng)痛、膝狀節(jié)神經(jīng)痛、叢集性頭痛、發(fā)作性偏頭痛、上頜竇炎、顳動(dòng)脈炎、帶狀皰疹、 顳下頜關(guān)節(jié)病、耳及眼病等以口頜面疼痛為主訴的疾病，因其臨床表現(xiàn)均應(yīng)與AO進(jìn)行鑒別[1]。

4.1牙髓炎與牙髓炎相比，AO有以下幾個(gè)特點(diǎn)：(1)持續(xù)性疼痛且無明顯局部病灶；(2)冷熱等局部刺激與疼痛的持續(xù)無關(guān)；(3)AO疼痛不隨時(shí)間明顯變化而牙髓炎會(huì)隨時(shí)間加重或減輕；(4)再治療不會(huì)治愈疼痛；(5)局部麻醉可部分緩解疼痛。

4.2顳下頜關(guān)節(jié)痛與單個(gè)牙齒痛無關(guān)，常涉及耳前關(guān)節(jié)和面頸肩部，下頜運(yùn)動(dòng)可引發(fā)癥狀。

4.3三叉神經(jīng)痛常短暫的陣發(fā)性銳痛，并有扳機(jī)點(diǎn)，常沿三叉神經(jīng)分支分布而AO是持續(xù)性鈍疼痛且無扳機(jī)點(diǎn)[20]。

5　治　　療

5.1全身用藥目前，三環(huán)抗抑郁藥是治療AO的首選藥，不良反應(yīng)很小，既可單獨(dú)使用也可聯(lián)合吩噻嗪類藥物使用，效果顯著。有研究表明，多藥聯(lián)合應(yīng)用，可減少單個(gè)藥物使用劑量和其產(chǎn)生的不良反應(yīng)。臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)證實(shí)抗驚厥類藥物對AO也有治療作用，但是相關(guān)支持報(bào)道較少，仍需更多的研究來支持此結(jié)論[21]。

5.2局部用藥局部注射利多卡因和辣椒素均可緩解AO，但是并非對所有患者均有效，很多患者使用辣椒素有皮膚灼熱感，并因此停用[22]，而利多卡因相對效果較好，不良反應(yīng)較少，并可作為臨床診斷AO的方法之一。

5.3心理治療有大量實(shí)驗(yàn)表明AO與心理疾病有關(guān)，而慢性疼痛會(huì)產(chǎn)生心理障礙可以加重疼痛感，所以在AO的治療中醫(yī)師的心理干預(yù)和患者的心理調(diào)適也很重要。醫(yī)師可以對患者進(jìn)行椅旁教育、心理疏導(dǎo)、認(rèn)知-行為治療、生物反饋治療等心理治療，雖然療效待定，但因其無創(chuàng)性得到很多人的支持[23]。

5.4其他方法除傳統(tǒng)治療外，雌激素也開始應(yīng)用于慢性口頜面疼痛的治療，有研究表明雌激素受體參與慢性疼痛的調(diào)控[24]，已有臨床病例表明，結(jié)合更年期女性的全身情況，使用人工合成的甾體激素利維愛可以成功控制更年期女性AO患者的病情，短期療效確切，且不良反應(yīng)較小，但仍缺乏長期觀察。鑒于AO的女性患者占大多數(shù)，這種方法為治療AO開辟了新的思路[25,26]。

6　預(yù)　　后

預(yù)后很差。有7年的隨訪研究表明，雖然有1/3的患者有明顯好轉(zhuǎn)，但大部分患者還是存在持續(xù)疼痛并依賴長期治療[27]，因此需要針對AO進(jìn)行更多的實(shí)驗(yàn)室和臨床研究制定更好的解決方案來解除患者的痛苦。

[1]Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society (IHS). The international classification of headache disorders[J]. Cephalalgia, 2013,33:629-808.

[2]Clark G T. Persistent orodental pain, atypical odontalgia,and phantom tooth pain：When are they neuropathic disorders[J]. J Calif Dent Assoc,2006,34(8)：599-609.

[3]Aggarwal V R. Unexplained toothache:An evidence-based approach to diagnosis and management[J]. Prim Dent Care, 2010,17(1)：29-32.

[4]Law A S, Nixdorf D R, Look J O. Frequency of persistent pain following endodontics within the National Dental PBRN[J]. J Dent Res,2013,92(Spec Iss A):176415.

[5]Nixdorf D R, Law A S.Frequency, impact, and predictors of persistent pain after root canal treatment: a national dental PBRN study[J].Pain,2016,157(1):159-165.

[6]Melis M, Lobo S L.Atypical odontalgia：A review of the literature[J]. Headache,2003,43：1060-1074.

[7]Lene Baad-Hansen , Maria Pigg.Intraoral somatosensory abnormalities in patients with atypical odontalgia—a controlled multicenter quantitative sensory testing study[J].PAIN,2013,154:1287-1294.

[8]Miho Takenoshita,Tomoko sato.Psychiatric diagnoses in patients with burning mouth syndrome and atypical odontalgia referred from psychiatric to dental facilities[J].Neuropsychiatr Dis Treat,2010,6:699-705.

[9]A.Ciaramella,M.Paroli.Biopsychosocial Aspects of Atypical Odontalgia [J].ISRN Neurosci,2013,413515.

[10]S. B. Graff-Radford.Orofacial Pain: Assessment and Management, IASP Press, Seattle, Wash, USA.1999.

[11]Gerrits M M , van Oppe P.Pain, not chronic disease, is associated with the recurrence of depressive and anxiety disorders[J]. BMC Psychiatry,2014,14:187.

[12]Pozzi A, Gallelli L. Pain management for dentists: the role of ibuprofen[J]. Ann Stomatol,2011,2(3-4 Suppl):3-24.

[13]List T, Leijon G. Effectof local anesthesia on atypical odontalgia - a randomized controlled trial[J]. Pain, 2006,122:306-331.

[14]FORSSELL H, S J A.An update on pathophysiological mechanisms related to idiopathic oro-facial pain conditions with implications for management[J].J Oral Rehabil,2015,42(4):300-322.

[15]Baad Hansen L, Juhl G I. Differential effect of intravenous S-ketamine and fentanyl on atypical odontalgia and capsaicin-evoked pain[J].Pain,2007,129:46-54.

[16]Ram S, Teruel A.Clinical characteristics and diagnosis of atypical odontalgia： Implications for dentists[J]. J Am Dent Assoc,2009,140(2):223-228.

[17]T List, G Leijon.Somatosensory abnormalities in atypical odontalgia: a case-control study[J].Pain,2008,139(2):333-341.

[18]Pigg M, List T.Diagnostic yield of conventional radiographic and cone-beam computed tomographic images in patients with atypical odontalgia[J].Int Endod J,2011,44:1092-1101.

[19]L BAAD-HANSEN, M PIGG.Reliability of intra-oral quantitative sensory testing (QST) in patients with atypical odontalgia and healthy controls a multicentre study[J].J Oral Rehabil,2015,42:127-135.

[20]Baad Hansen L, Pigg M. Intraoral somatosensory abnormalities in patients with atypical odontalgia - a controlled multicenter quantitative sensory testing study[J]. Pain，2013,154(8):1287-1294.

[21]Yoshihiro A,Hirofumi M.Current evidence on atypical odontalgia:diagnosis and clinical management[J].Int J Dent,2012,6:518-524.

[22]List T, Leijon G, Helkimo M,etal. Effectof local anesthesia on atypical odontalgia - a randomized controlled trial[J].Pain,2006,122:306-314.

[23]Tyrer P, Tyrer H. Cognitive behaviour therapy for non-cardiac pain in the chest (COPIC): a multicentre randomized controlled trial with economic evaluation[J]. BMC Psychol,2015,3:41.

[24]Liu M, Wang L, Bongartz . Aromatase inhibitors, estrogens and musculoskeletal pain: estrogen-dependent T-cell leukemia 1A (TCL1A) gene-mediated regulation of cytokine expression[J]. Breast Cancer Res,2012,14(2):R41.

[25]彭解英,李 明.23 例更年期女性非典型性牙痛的診治體會(huì)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2004,2(1):14.

[26]okovi? D D, Jovi? J J. Effects of hormone replacement therapy on depressive and anxiety symptoms after oophorectomy[J].Med Glas (Zenica),2015,12(1):79-85.

[27]Pigg M, Svensson P, Drangsholt M,etal. Seven-year follow-up of patients diagnosed with atypical odontalgia: a prospective study[J]. J Orofac Pain,2013,27:151-164.

(2016-03-03收稿2016-06-08修回)

(責(zé)任編輯岳建華)

劉芳，碩士研究生，醫(yī)師。

100039北京，武警總醫(yī)院口腔科

賈靜，E-mail:jiajing1996@aliyun.com

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