神經(jīng)導(dǎo)航下功能區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)體會

李永生 田 飛 楊少鋒

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣東省汕頭市 515041)

神經(jīng)導(dǎo)航下功能區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)體會

李永生 田 飛 楊少鋒

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣東省汕頭市 515041)

目的 探討神經(jīng)導(dǎo)航下功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)的臨床價(jià)值。方法 選取36例功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者為研究對象，采用神經(jīng)導(dǎo)航方法對患者實(shí)施手術(shù)治療，對膠質(zhì)瘤的邊界和所影響的功能區(qū)的空間關(guān)系進(jìn)行研究，根據(jù)影像資料的信息進(jìn)行腫瘤切除。結(jié)果 36例功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者腫瘤在切除手術(shù)前，準(zhǔn)確獲取神經(jīng)導(dǎo)航影像資料，根據(jù)影像資料的信息進(jìn)行腫瘤切除，其中全部切除25例，次全切除6例，大部分切除5例。術(shù)后患者病情明顯改善24例，無改變者8例，病情加重者4例。結(jié)論 神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除手術(shù)，能提高腫瘤和腦功能區(qū)定位的準(zhǔn)確性，提高功能區(qū)膠質(zhì)瘤的全切率，從而改善患者的術(shù)后康復(fù)。

神經(jīng)導(dǎo)航；功能區(qū)膠質(zhì)瘤；定位；術(shù)后康復(fù)

功能區(qū)膠質(zhì)瘤是人顱內(nèi)最常見的原發(fā)性腫瘤，由于其具有浸潤性生長、腫瘤邊界彌散狀不清晰、容易復(fù)發(fā)等特征，因而是顱腦外科手術(shù)的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。功能區(qū)膠質(zhì)瘤最好的治療方法是顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)，而衡量手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)后患者康復(fù)的準(zhǔn)則是功能區(qū)膠質(zhì)瘤的全切率，然而腫瘤全切必須是在保護(hù)腦功能區(qū)、減少神經(jīng)組織損傷的原則下進(jìn)行，全切率和功能區(qū)保護(hù)更是加重了手術(shù)的難度[2]。神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)膠質(zhì)瘤的術(shù)前診斷和鑒定，并能獲得腫瘤邊界和腦功能區(qū)的準(zhǔn)確定位，在保護(hù)腦功能區(qū)的前提下，可提高功能區(qū)膠質(zhì)瘤的全切率，從而改善患者的術(shù)后的康復(fù)率[3]。本文對36例功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者采用神經(jīng)導(dǎo)航的方法輔助切除腫瘤，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年11月我院收治的功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者36例為研究對象，年齡33～78歲，平均51.6歲；男26例，女10例?；颊卟〕?周至3年，平均3.6個月。臨床表現(xiàn)：頭暈頭痛26例，惡心嘔吐9例，癲癇10例，肢體乏力13例，肢體麻木8例，失語7例。36例患者均行頭顱MRI平掃和增強(qiáng)掃描，證實(shí)為大腦半球中央前、后回，旁中央小葉及Broca區(qū)及附近的皮層和皮層下膠質(zhì)瘤病變，病變直徑為2.3～5.9 cm，其中左側(cè)16例，右側(cè)20例?；颊邔Ρ敬窝芯烤橥獠⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2 手術(shù)方法 功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除術(shù)前，先進(jìn)行常規(guī)MRI檢查，并對所獲得的數(shù)據(jù)和影像用全腦三維(3D)掃描。應(yīng)用MRIcron中的Dem2NiiGUI軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，計(jì)算功能區(qū)域與腫瘤所在區(qū)域之間的距離，根據(jù)腫瘤所在區(qū)域(病灶區(qū))與功能區(qū)的位置和邊界關(guān)系，以此為依據(jù)設(shè)計(jì)手術(shù)的方法[4]。手術(shù)前對患者進(jìn)行氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。并使用術(shù)中導(dǎo)航進(jìn)行注冊，從而確定骨板的位置。開顱手術(shù)后取出骨瓣，并用神經(jīng)導(dǎo)航確定病變(腫瘤)位置[5]。根據(jù)神經(jīng)導(dǎo)航影像資料，進(jìn)行腫瘤的切除[6]。在導(dǎo)航引導(dǎo)下，躲避臨近的重要解剖結(jié)構(gòu)，在最淺處、有限切開腦組織后逐漸深入，在手術(shù)顯微鏡下找到病變淺部邊界，通過與導(dǎo)航系統(tǒng)所儲存的術(shù)前圖像比較，了解病變垂直方向的移位量，尋找病灶，手術(shù)顯微鏡分塊切除腫瘤，并在術(shù)中用導(dǎo)航儀觀察切除的范圍。腫瘤切除后，為確定切除程度，再次進(jìn)行神經(jīng)導(dǎo)航邊界定位，結(jié)合顯微鏡下觀察和臨床經(jīng)驗(yàn)做出判斷。

1.3 術(shù)后處理 36例患者術(shù)后6 h常規(guī)行顱腦CT檢查，均未見術(shù)后顱內(nèi)再出血或腦梗死。術(shù)后3 d行顱腦MRI復(fù)查，腫瘤全切及次全切率共86.1%，患者恢復(fù)良好，無感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，順利渡過圍術(shù)期。所有患者出院后隨訪6～12個月，聯(lián)合化療、放療等綜合治療，影像學(xué)資料顯示3例患者復(fù)發(fā)，余患者未見腫瘤復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)導(dǎo)航的定位精準(zhǔn)性 本組36例患者神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)全部獲得成功，病理性質(zhì)：星型細(xì)胞瘤12例，間變性星形細(xì)胞瘤8例，少枝突膠質(zhì)細(xì)胞瘤6例，混合型膠質(zhì)細(xì)胞瘤3例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤5例，原始神經(jīng)外胚葉腫瘤2例。神經(jīng)導(dǎo)航所確定的骨板、皮瓣、骨瓣無誤，符合臨床的要求。皮層切口位置準(zhǔn)確。硬膜切開后，用神經(jīng)導(dǎo)航進(jìn)行術(shù)中定位，其中神經(jīng)導(dǎo)航檢測病灶區(qū)腦移位3～11 mm，平均3.9 mm。參考腫瘤手術(shù)切除后以多點(diǎn)冰凍病理結(jié)果，神經(jīng)導(dǎo)航準(zhǔn)確率為83.6%。

2.2 神經(jīng)導(dǎo)航對腫瘤切除的影響 在對36例功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者腫瘤切除的手術(shù)中，經(jīng)過神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)對膠質(zhì)瘤的邊界和所影響的功能區(qū)的空間進(jìn)行精準(zhǔn)定位，根據(jù)影像資料的信息進(jìn)行腫瘤的切除，其中全部切除25例，次全切6例，大部分切除5例。

2.3 患者術(shù)后病情 術(shù)后病情明顯改善24例，無改變者8例，病情加重者4例，其中全部切除患者中23例病情明顯改善，次切除患者中1例病情明顯改善，全部切除患者中2例病情無改變，次切除患者中5例病情無改變，大部分切除患者中1例病情無改變；大部分切除患者中4例病情加重。術(shù)前癲癇發(fā)作的患者，術(shù)后8例逐漸停用抗癲癇藥物未見復(fù)發(fā)，2例長期服藥控制后未見復(fù)發(fā)。肢體乏力的13例患者中，8例術(shù)后肌力恢復(fù)正常，2例術(shù)后肌力較術(shù)前下降，3例同術(shù)前水平。腫瘤鄰近感覺區(qū)的11例患者中，6例術(shù)后明顯改善，3例同術(shù)前水平，2例術(shù)后肢體麻木加重。腫瘤鄰近語言中樞的7例患者，5例較術(shù)前明顯改善，2例同術(shù)前水平。

3 討 論

功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者比較常用的治療方法是顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)，而手術(shù)中不得不面對此類腫瘤浸潤性生長、腫瘤邊界彌散狀不清晰等容易復(fù)發(fā)的難題，同時(shí)判斷腫瘤切除手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)是在減少神經(jīng)組織損傷的原則下對腫瘤全切除，這無疑加大了外科手術(shù)的難度。而神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)膠質(zhì)瘤的術(shù)前診斷和鑒定，并能獲得腫瘤邊界和腦功能區(qū)準(zhǔn)確定位[8]。

神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)是一種結(jié)合影像技術(shù)、立體定向技術(shù)和計(jì)算機(jī)分析的綜合系統(tǒng)[9]，其臨床上的優(yōu)勢是能對病灶區(qū)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，常用來檢測腫瘤在體內(nèi)的大小、位置、邊界等病理指標(biāo)，而應(yīng)用在功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除手術(shù)中，可以精準(zhǔn)定位膠質(zhì)瘤的病理結(jié)構(gòu)和位置關(guān)系，以及腫瘤邊界和腦功能區(qū)，對于膠質(zhì)瘤切除手術(shù)可以提高手術(shù)的全切率，同時(shí)降低腦組織的損傷，手術(shù)后康復(fù)快，并發(fā)癥少[10]。但是由于功能區(qū)膠質(zhì)瘤浸潤性生長、腫瘤邊界彌散狀不清晰的特點(diǎn)，導(dǎo)致單一依靠神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)還是存在一定的檢測誤差，可以聯(lián)合B超技術(shù)提高檢測的準(zhǔn)確度，以提高腫瘤切除術(shù)的全切率。

功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除術(shù)的全切率對患者術(shù)后病情變化和康復(fù)率有正相關(guān)作用。文中的數(shù)據(jù)表明，全部切除患者(25例)中23例病情明顯改善，次切除中(6例)中1例病情明顯改善；全部切除者中(25例)2例病情無改變，次切除者(6例)中5例病情無改變，大部分切除者(5例)中1例病情無改變；大部分切除者(5例)中4例病情加重。全切除率患者康復(fù)率最高，無改善和病情加重率最低；而大部分切除者康復(fù)率最低，病情加重率最高。因而提高功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除術(shù)的全切率，是改善患者術(shù)后康復(fù)率的最有利途徑。 而提高功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除術(shù)的全切率的最有利手段是通過神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的精準(zhǔn)定位。

因此，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除手術(shù)中，可以精準(zhǔn)定位膠質(zhì)瘤的病理結(jié)構(gòu)和位置關(guān)系，以及腫瘤邊界和腦功能區(qū)，對于膠質(zhì)瘤切除手術(shù)可以提高全切率，同時(shí)降低腦組織的損傷，并通過提高全切率改善患者術(shù)后康復(fù)率。

[1] 李海濤,師藝峰,熊海兵,等.神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中超聲及喚醒在27例功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(14):1372-1374.

[2] 金 晶,周義成.腦多發(fā)膠質(zhì)瘤影像與病理對照研究[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,20(2):84-87.

[3] Bookheimer SY, Zeffiro TA, Blaxton T, et al. A direct comparison of PET activation and electrocortical stimulation mapping for language localization[J]. Neurology,1997,48(4):1056-1065.

[4] Papanicolaou AC, Simos PG, Castillo EM, et al. Magnetocephalography: a noninvasive alternative to the Wada procedure [J]. J Neurosurg,2004,100(5):867-876.

[5] 王偉民,施 沖,李天棟,等.腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)策略[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(2):147-150.

[6] 江 濤,陳新忠,謝 堅(jiān),等.功能區(qū)膠質(zhì)瘤的術(shù)中直接電刺激判斷核心手術(shù)技術(shù)[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2005,10(4):148-150.

[7] Lurito JT,Lowe MJ,Sartorius C,et al.Comparison of fMRI and intraoperative direct cortical stimulation in localization of receptive language areas [J]. J Comput Assist Tomogr,2000,24(1):99-105.

[8] Alberstone CD,Skirboll SL,Benzel EC,et al.Magnetic source imaging and brain surgery: presurgical and intraoperative planning in 26 patients [J].J Neurosurg,2000,92(1):79-90.

[9] Schiffbauer H,Berger MS,Ferrari P,et al. Preoperative magnetic source imaging for brain tumor surgery: a quantitative comparison with intraoperative sensory and motor mapping [J]. J Neurosurg, 2002,97(6):1333-1342.

[10]Unsgaard G, Ommedal S, Muller T, et al. Neuronavigation by intraoperative three-dimensional ultrasound: initial experience during brain tumor resection [J].Neurosurgery,2002,50(4): 804-812.

李永生(1981～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：顱內(nèi)腫瘤的顯微外科治療。

R 739.41

B

1673-6575(2016)03-0407-02

10.11864/j.issn.1673.2016.03.32

2016-03-06

2016-05-04)