消化內(nèi)鏡醫(yī)師規(guī)范化教學培訓(xùn)的臨床實踐▲

羅 薇 姜海行 覃山羽 寧紅建

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院日間病房，南寧市 530021)

·微創(chuàng)教學·

消化內(nèi)鏡醫(yī)師規(guī)范化教學培訓(xùn)的臨床實踐▲

羅 薇 姜海行 覃山羽 寧紅建

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院日間病房，南寧市 530021)

消化內(nèi)鏡在消化疾病診療中發(fā)揮著重要作用，而對內(nèi)鏡醫(yī)師進行規(guī)范化教學培訓(xùn)是內(nèi)鏡診療技術(shù)的重要組成部分；但我國尚缺乏統(tǒng)一的教學培訓(xùn)模式，培訓(xùn)效果良莠不齊。本文結(jié)合臨床教學實踐經(jīng)驗，探討通過多種教學手段及培訓(xùn)模式開展消化內(nèi)鏡醫(yī)師的規(guī)范化教學培訓(xùn)，提高消化內(nèi)鏡的教學質(zhì)量。

消化內(nèi)鏡；教學；規(guī)范化；培訓(xùn)

消化內(nèi)鏡技術(shù)作為21世紀微創(chuàng)醫(yī)學的核心技術(shù)，由于其快速直觀的診斷方式、微創(chuàng)實用的鏡下治療，在現(xiàn)代醫(yī)學中迅速發(fā)展和滲透，成為消化內(nèi)科極其重要的組成部分[1～3]。但是，我國消化內(nèi)鏡在操作準入、規(guī)范制定和質(zhì)量控制制度等方面仍非常不健全；消化內(nèi)鏡醫(yī)師的教育和培訓(xùn)尚沒有統(tǒng)一的標準或指南，培訓(xùn)水平、流程、設(shè)備等均落后于技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)致醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后，可完成復(fù)雜、高難內(nèi)鏡診治技術(shù)的合格醫(yī)師非常少，并且一些醫(yī)師在培訓(xùn)后的操作中還出現(xiàn)嚴重的操作相關(guān)并發(fā)癥[4]。根據(jù)2013年全國消化內(nèi)鏡醫(yī)師執(zhí)業(yè)情況普查階段性結(jié)果：在全國12 383家各種類型的醫(yī)院中，只有3 325家醫(yī)院開展了消化內(nèi)鏡診療工作，而在這其中只有不到2/3的醫(yī)院能進行普通腸鏡的檢查。超聲內(nèi)鏡(EUS) 為一項新的內(nèi)鏡技術(shù)，其發(fā)展前景廣闊，但該技術(shù)在國內(nèi)尚未得到普及，甚至個別省市還是空白，EUS-FNA及治療EUS開展少，完全不能滿足患者的需要[5，6]。在我區(qū)，消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)已遍及縣市級醫(yī)院，甚至部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也已開展。但我區(qū)內(nèi)鏡診斷和治療技術(shù)起步較晚，近年來普及面廣而快，內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展較不平衡。因此，對消化內(nèi)鏡的規(guī)范化教學和培訓(xùn)越來越迫切和需要。

1 基礎(chǔ)評估，因材施教

內(nèi)鏡進修醫(yī)生來自于不同級別的各家醫(yī)院以及消化內(nèi)科專業(yè)研究生，他們在進行培訓(xùn)前水平差異很大。為了滿足各個學員對不同層次培訓(xùn)的要求，我們在培訓(xùn)時采用分組教學、因材施教的規(guī)范化的教學模式。培訓(xùn)前先進行學員水平評估，這是整個教學培訓(xùn)過程的初始環(huán)節(jié)，再根據(jù)評估結(jié)果制定單個學員的個體化培訓(xùn)方案。培訓(xùn)分為初級班和高級版：初級班的學員基礎(chǔ)薄弱，多數(shù)不熟悉胃腸鏡的操作，一些學員甚至尚未操作過內(nèi)鏡；初級班的培訓(xùn)內(nèi)容以學習胃腸鏡檢查的基本操作為主，培養(yǎng)目標為熟練操作胃腸鏡并能對鏡下表現(xiàn)做出初步的診斷。高級班：這部分學員大都掌握了一般的胃腸鏡診治，因此對其培訓(xùn)的主要內(nèi)容為內(nèi)鏡下治療，包括食管靜脈曲張硬化劑/套扎治療、內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)等相關(guān)鏡下診治手術(shù)；以及特殊內(nèi)鏡操作，如超聲內(nèi)鏡、窄帶內(nèi)鏡(narrow banding imaging，NBI)、小腸鏡等。這部分學員具有較為扎實豐富的理論知識，能熟練掌握胃腸鏡操作。帶教老師對每位學員都建立好個人檔案，了解學員是否操作過胃腸鏡、熟悉程度如何、操作例數(shù)、是否做過治療或操作特殊內(nèi)鏡、類型如何等，以及學習周期及期望達到的預(yù)期效果如何。通過該模式的建立，制定針對性強、個體化的培訓(xùn)計劃，做到因材、因人施教。

2 理論學習，素質(zhì)培養(yǎng)

內(nèi)鏡操作是既有難度又有風險的侵入性操作，首先要培養(yǎng)學員良好的醫(yī)德醫(yī)風及高度的責任心。初學者剛開始時操作成功率低，會給患者帶來極大痛苦。操作前多與患者溝通，操作時要時刻注意患者的感受，盡量取得患者的理解與配合，減輕患者緊張及恐懼心理。動作盡可能輕柔，多傾注細心、耐心和愛心，避免粗暴操作，以保證患者安全。這不僅是對患者負責，也是對醫(yī)生的嚴格要求及自我保護，風險意識應(yīng)當貫穿于內(nèi)鏡醫(yī)生的整個職業(yè)生涯。同時將PBL(problem-based learning)教學模式引入教學培訓(xùn)中[7，8]。選擇實用性較強的常見病和多發(fā)病，根據(jù)教學計劃及學生的知識結(jié)構(gòu)，結(jié)合病例提出相關(guān)問題，鼓勵學員通過查閱書籍、文獻、網(wǎng)絡(luò)等多種學習媒介進行預(yù)習， 研讀內(nèi)鏡圖譜，學習消化道的解剖學、組織學和生理學功能，以及消化系統(tǒng)常見病和多發(fā)病的發(fā)生機制、內(nèi)鏡下和病理學表現(xiàn)等。學員根據(jù)在內(nèi)鏡學習過程中遇到的難點及疑問，通過多種學習媒介自主探究學習，形成觀點，制作成多媒體課件進行討論及初步解答，帶教老師進行糾正、講解及補充。通過這種教學方式，充分調(diào)動學員學習的積極性及主動性，提高了學習興趣及綜合分析能力，在這個過程中熟悉消化內(nèi)鏡的原理、結(jié)構(gòu)特點及各旋鈕、按鈕和各附件的位置和作用，嚴格掌握消化內(nèi)鏡適應(yīng)證、禁忌證及相關(guān)并發(fā)癥等；熟悉各種疾病的鏡下描述及診斷，鏡下治療的術(shù)前準備、術(shù)后注意事項以及并發(fā)癥的處理等；我們也結(jié)合廣西的實踐編寫消化內(nèi)鏡專業(yè)“口袋書”供學員們學習借鑒；最后進行理論考核。這種以問題為核心、學生為主題的教學模式，提高了培訓(xùn)效率，為內(nèi)鏡操作奠定了扎實的理論基礎(chǔ)。

3 教學觀摩，指導(dǎo)操作

以看為主，先觀摩老師操作，增強腔內(nèi)立體感，熟悉各個部位的解剖標識和進行部位判斷、插鏡技術(shù)及方法、活檢技術(shù)及方法操作等注意事項。有條件的內(nèi)鏡中心可采用仿真內(nèi)鏡或內(nèi)鏡計算機模擬系統(tǒng)等進行內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)，這種基于三維立體空間解剖結(jié)構(gòu)重建的培訓(xùn)，在擴展學員解剖、生理及病理知識的同時，能提高消化內(nèi)鏡教學效果，縮短培訓(xùn)時間，同時減輕患者痛苦，降低教學風險[9～11]。在指導(dǎo)操作階段：退鏡及旋鈕使用熟練后在帶教老師指導(dǎo)下，按照已經(jīng)獲得的感性認識模仿操作，通過“手把手”規(guī)范教學法進行實際訓(xùn)練。帶教老師站在學員身后共同操作內(nèi)鏡、分解練習，帶教老師注重培養(yǎng)服務(wù)意識、風險意識；還要規(guī)范學員的操作手法和技巧，在可能出現(xiàn)不規(guī)范手法、危險動作苗頭時提前終止；遇到復(fù)雜情況，要及時干預(yù)，避免“放手”操作的盲目性，這不僅提高了針對性和對關(guān)鍵技術(shù)的認識，也增強了學生的積極性和自信心[12，13]。近年來我們先后舉辦了多期全國超聲內(nèi)鏡及ERCP“手把手”培訓(xùn)班，學員普遍反映教學效果明顯提高并受到廣泛好評。此階段，還應(yīng)學習掌握正確的圖像采集規(guī)范和方法以及報告的書寫。

4 獨立操作，嚴格考核

學員掌握基本的消化內(nèi)鏡操作和初步的診斷技術(shù)后，經(jīng)過現(xiàn)場考核達到應(yīng)具備的實際水平者，可在老師的陪同下獨立操作。學員選擇的病例以相對簡單、身體耐受性好、較為配合者為宜，這段時期帶教醫(yī)師必須提高風險意識，采取“放手不放眼”的措施，進行現(xiàn)場點評指導(dǎo)，對學員內(nèi)鏡操作時出現(xiàn)的問題及時接手處理更正，減少給病人帶來不必要的痛苦，避免發(fā)生醫(yī)療事故。當學員可以獨立操作消化內(nèi)鏡后，讓其再多次重復(fù)練習，揣摩操作過程中的難點，仔細體會每個操作步驟及技巧，查缺補漏、善于總結(jié)，提高操作水平和診療水平。我們鼓勵學員進入病房參與交班查房，重點查看需要進行操作及治療的患者，熟悉病史，了解該疾病的臨床知識，進行操作治療的適應(yīng)證及是否有手術(shù)禁忌；操作后追蹤檢查結(jié)果及治療效果，根據(jù)結(jié)果再反思總結(jié)出最佳的內(nèi)鏡檢查及治療手段。這種整合式學習的過程，極大豐富了自身的臨床醫(yī)學知識，提高了內(nèi)鏡操作水平，預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其他風險，同時也有利于患者的隨訪及系統(tǒng)治療?！皟?nèi)鏡操作水平并不是評價一名內(nèi)鏡操作醫(yī)師的金標準”，若不具備臨床經(jīng)驗及專業(yè)知識，內(nèi)鏡醫(yī)師永遠只能是一名“工匠”，無法從本質(zhì)上提高內(nèi)鏡技術(shù)[14]。在整個教學培訓(xùn)過程中，嚴格的理論及操作考核均貫穿始終，每一階段考核合格后方可進入下一階段操作培訓(xùn)。理論考試合格后方可進入內(nèi)鏡中心進行實踐操作，最后通過帶教老師考核內(nèi)鏡操作及檢查的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥等，方可頒發(fā)結(jié)業(yè)證書。嚴格的考核制度既能動態(tài)掌握學員的學習情況，也能及時發(fā)現(xiàn)問題，予以糾正處理，降低操作風險?？傊仨毚蚝美碚摶A(chǔ)，反復(fù)地熟練操作。

5 評價反饋，跟蹤評估

內(nèi)鏡中心帶教老師采用的是專人帶教、多人幫扶的教學模式，帶教老師會定期與學員進行溝通，除了一般的口頭溝通、指導(dǎo)外，還發(fā)放調(diào)查問卷，及時了解學員的學習狀態(tài)，對培訓(xùn)過程中遇到的各種問題進行分析，答疑解惑，并幫助他們解決各種培訓(xùn)中遇到的問題和困難，同時也根據(jù)學員反饋的問題或困難及時調(diào)整和改進教學培訓(xùn)計劃，以期在今后的培訓(xùn)中讓學員更好的接受培訓(xùn)和掌握相關(guān)技能。內(nèi)鏡中心還為每一位培訓(xùn)學員建立學員檔案及聯(lián)系方式，這樣即使學員培訓(xùn)結(jié)束回原單位后，還可以與內(nèi)鏡中心經(jīng)常保持聯(lián)系，讓他們在今后內(nèi)鏡操作工作中碰到實際問題時，可以通過電話、網(wǎng)絡(luò)等多種途徑向我們進行遠程咨詢、尋求幫助，而我們根據(jù)他們遇到的問題提出建議或技術(shù)幫扶指導(dǎo)，并根據(jù)他們遇到的問題對教學計劃或培訓(xùn)方法、內(nèi)容等進行及時不斷的改進，從而進一步提高內(nèi)鏡培訓(xùn)的教學質(zhì)量。

6 加強師資力量的培養(yǎng)

消化內(nèi)鏡的規(guī)范化教學培訓(xùn)需要有受過系統(tǒng)嚴格培訓(xùn)的良好師資隊伍，帶教老師的自身能力水平是保證培訓(xùn)治療的重要因素，其水平高低直接影響教學質(zhì)量[15]。為提高帶教教師的理論知識、教學能力及操作水平，我們會安排帶教老師經(jīng)常參加國內(nèi)外的各種相關(guān)學術(shù)會議、消化內(nèi)鏡學習班及教學能力培訓(xùn)班等，并邀請國內(nèi)外知名內(nèi)鏡專家來做各種技術(shù)的操作演示，將教師送出去進行短期培訓(xùn)，使帶教者擴展思路、開拓眼界、提高綜合素質(zhì)。同時要求帶教老師定期進行講座或小講課，言傳身教，以多樣化教學手段充實師資力量，更好地服務(wù)于臨床教學，提高教學質(zhì)量。

消化內(nèi)鏡技術(shù)是專業(yè)性及實踐性很強的技術(shù)，近年由于內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，其操作難度越來越大，而風險也隨之增加。因此，這對于我們開展合理、高效的內(nèi)鏡規(guī)范化培訓(xùn)提出了更高的要求[15，16]。我們通過規(guī)范化教學培訓(xùn)模式，讓學員在較短時間內(nèi)掌握內(nèi)鏡診療技術(shù)；同時，建立完善的檔案管理并加強學員與教師的經(jīng)驗交流，可促進的培訓(xùn)計劃持續(xù)改進和完善，更進一步提高了內(nèi)鏡教學的質(zhì)量，使學員的內(nèi)鏡操作水平得到全面提高，進而更好地服務(wù)于廣大病患。

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廣西高?？蒲许椖?編號：桂教科研LX2014076)

羅薇(1980～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)鏡診治。

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10.11864/j.issn.1673.2016.03.24

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