關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合中西醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究▲

黃堅(jiān)漢 蒙詩(shī)景 孟 林 夏麗偉

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院骨科，南寧市 530021)

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合中西醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究▲

黃堅(jiān)漢 蒙詩(shī)景 孟 林 夏麗偉*

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院骨科，南寧市 530021)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)也稱(chēng)為關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響廣大老年人生活質(zhì)量，嚴(yán)重者會(huì)致殘。為了達(dá)到更好的治療效果，目前臨床上往往采用多種方法結(jié)合治療，其中臨床報(bào)道較多的治療方法為關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合各種中西醫(yī)療法。本文就關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合中西醫(yī)治療KOA的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡；清理術(shù)；聯(lián)合治療；中醫(yī)藥；西醫(yī)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)也稱(chēng)為關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，是以關(guān)節(jié)軟骨丟失、骨質(zhì)增生或骨贅形成、關(guān)節(jié)積液、滑膜炎癥、肌肉組織損傷為主要病理改變的骨科慢性疾病[1，2]。KOA影響廣大老年人的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可致殘。KOA的治療目的在于緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能，但迄今為止尚無(wú)治愈該病的特效方法。目前，臨床上仍以關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)為治療KOA的主要手術(shù)方法，同時(shí)結(jié)合多種中西醫(yī)非手術(shù)方法輔助治療?，F(xiàn)就關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合中西醫(yī)治療KOA的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 KOA及其治療現(xiàn)狀

早期KOA患者主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵，中晚期患者常常有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、屈膝畸形，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA屬于“痹癥”、“骨弊”范疇，主要機(jī)理以肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)致氣滯血瘀、痹阻經(jīng)脈為標(biāo)。

1.1 西醫(yī)治療KOA的方法 由于KOA發(fā)病因素復(fù)雜多樣，就目前的醫(yī)學(xué)認(rèn)知水平，還不能夠徹底解釋KOA的發(fā)病原因。因此，迄今為止國(guó)際上尚無(wú)治療KOA的特效藥物及治療方法。西醫(yī)治療KOA的方法包括自我管理、運(yùn)動(dòng)、體重控制、藥物治療、關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、減壓術(shù)、截骨術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等，中醫(yī)的治療方法為中醫(yī)藥內(nèi)服外治法。目前美國(guó)有關(guān)KOA的最新治療指南強(qiáng)烈推薦的治療方法只有運(yùn)動(dòng)療法與非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物；對(duì)于我國(guó)目前臨床常用的藥物如氨基葡萄糖、軟骨素、透明質(zhì)酸以及注射器關(guān)節(jié)腔灌洗治療、關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，該指南不推薦、不贊成也不反對(duì)的治療方法包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素、關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生長(zhǎng)因子[3]。然而，對(duì)于該指南很多學(xué)者并不完全認(rèn)可，如關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療KOA，Barlow等[4]仍然建議并仍堅(jiān)持用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療KOA。且關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療KOA在我國(guó)仍舊非常流行，而且臨床效果滿意。以前關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)被認(rèn)為是治療KOA的常規(guī)方法。然而由于關(guān)節(jié)鏡僅僅只能清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)增生的骨贅、炎性水腫的滑膜以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離體，并不能修復(fù)退變關(guān)節(jié)面及延緩軟骨退變，因此長(zhǎng)期效果不明確。有證據(jù)表明，單純關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)并不能緩解KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛，不能改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[5]。然而關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)作為一種治療方法，其短期療效還是值得肯定的。

1.2 中醫(yī)治療KOA的方法 雖然中醫(yī)學(xué)在歐美國(guó)家屬于非主流醫(yī)學(xué)即另類(lèi)醫(yī)學(xué)，但是越來(lái)越多的歐美KOA患者開(kāi)始接受中醫(yī)治療[6，7]。美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)指南建議KOA患者可通過(guò)練習(xí)太極拳減輕膝關(guān)節(jié)疼痛。有全膝關(guān)節(jié)置換指證但不愿意接受手術(shù)或者無(wú)條件手術(shù)的患者可行針灸治療[8]。中醫(yī)學(xué)在我國(guó)有著廣泛的群眾基礎(chǔ)，臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)很多KOA患者接受并希望嘗試多種中醫(yī)治療方法來(lái)緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，諸如針灸、艾灸、推拿、中藥熏洗熱敷等外治方法。而且國(guó)內(nèi)很多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)這些方法確實(shí)能夠減輕KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛，并在一定程度上改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。雖然目前尚無(wú)研究報(bào)道具體哪種外治方法較其他方法更為有效，但是已有研究表明中醫(yī)外治聯(lián)合治療效果往往比單一治療有更好的效果[9]。

2 關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合藥物口服治療

非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物如塞來(lái)昔布及氨基葡萄糖是臨床常用的治療KOA的藥物。因此臨床中在KOA關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后常規(guī)給予患者口服非甾體類(lèi)藥物。如陳文革[10]將72例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組均行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，治療組術(shù)后予以塞來(lái)昔布及氨基葡萄糖口服，經(jīng)治療后6、12、24周隨訪，發(fā)現(xiàn)各時(shí)間點(diǎn)治療組的膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分均高于對(duì)照組。而其他學(xué)者的研究結(jié)果也顯示，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后口服塞來(lái)昔布及硫酸氨基葡萄糖治療的KOA患者，術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)分高于僅行手術(shù)治療的患者[11]。這說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合西藥口服治療效果好于單純手術(shù)治療。但是由于非甾體類(lèi)藥物的副作用較多，且多數(shù)患有KOA的老年人合并有消化道、心血管等內(nèi)科疾患，長(zhǎng)期服用非甾類(lèi)藥物往往會(huì)導(dǎo)致消化道出血或者增加心血管不良事件的發(fā)生，因此其臨床應(yīng)用受到限制。而中藥相對(duì)副作用少、安全性高，在我國(guó)有著良好的群眾基礎(chǔ)。在我國(guó)，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合中藥口服早已用于治療KOA，雖然觀察指標(biāo)不同，所用中藥組方有所差異，但都取得了滿意的治療效果。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷可引起淤血內(nèi)阻、經(jīng)絡(luò)阻滯，因此中醫(yī)治療常以活血化瘀、利濕消腫為主；此外，中醫(yī)認(rèn)為“腎主骨，肝主筋”，通常輔以補(bǔ)肝腎治療。楚利濤等[12]對(duì)80例KOA患者進(jìn)行分組治療，對(duì)照組單純采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，治療組關(guān)節(jié)鏡術(shù)后配合補(bǔ)肝腎、益氣活血、化瘀等中藥內(nèi)服，4個(gè)療程結(jié)束后，治療組關(guān)節(jié)功能Lysholm 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。畢衡等[13]對(duì)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的KOA患者在中醫(yī)辨證下使用消腫湯治療，該方以清熱利濕、消腫止痛為主，而對(duì)照組關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后不使用中醫(yī)辨證治療，結(jié)果顯示觀察組在術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、腫脹指數(shù)及JOA膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的改善均優(yōu)于對(duì)照組。另有學(xué)者[14]在行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的基礎(chǔ)上加用活血消腫湯辨證治療KOA患者，而對(duì)照組僅行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療，治療后治療組晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)及關(guān)節(jié)功能指數(shù)改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，且治療組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分、步行距離評(píng)分均高于治療組。對(duì)于KOA患者，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合中藥內(nèi)服的療效優(yōu)于單純關(guān)節(jié)鏡治療，且可避免非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物等口服西藥所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，可作為臨床治療KOA的選擇方案之一。

3 關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合關(guān)節(jié)腔灌注治療

玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)液的重要組成部分，參與維持穩(wěn)定關(guān)節(jié)液滲透壓，起到潤(rùn)滑膝關(guān)節(jié)、保護(hù)軟骨細(xì)胞、在關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞周?chē)纬缮砥琳?、抑制炎癥因子刺激痛覺(jué)感受器等作用，能夠減輕KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛。玻璃酸鈉可單獨(dú)或者作為非甾體類(lèi)藥物的補(bǔ)充治療而應(yīng)用于早期KOA患者，也可以作為中重度患者關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后的補(bǔ)充治療。林樺楠等[15]對(duì)28例KOA患者行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后行關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射，治療后效果滿意。金成輝[16]進(jìn)行了更大樣本的研究，對(duì)117例KOA患者行關(guān)節(jié)鏡清理配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉后發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)功能改善明顯，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡清理配合腔內(nèi)注射玻璃酸鈉是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的可靠方法。許多中藥注射液也具有抗炎消腫的療效。而中藥制劑關(guān)節(jié)腔注射是否具有和玻璃酸鈉相似或者更好的治療效果？關(guān)天雨等[17]將172例KOA患者進(jìn)行分組治療，兩組均行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，術(shù)后兩組患者分別行丹參注射液、透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，術(shù)后1、3個(gè)月兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明丹參注射液灌注治療可獲得與聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射相似的臨床效果。趙龍等[18]在對(duì)KOA患者行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后，將復(fù)方丹參注射液加入林格氏液中，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡進(jìn)水管注入關(guān)節(jié)腔，保留30 min后，用負(fù)壓吸引器吸管吸凈，治療后患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組。這些研究結(jié)果均提示關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后配合中藥注射灌洗同樣具有良好的治療效果。

4 關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥外治治療

中醫(yī)外治技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎方法簡(jiǎn)單、療效確切、安全可靠、經(jīng)濟(jì)實(shí)用且形式多種多樣。由于關(guān)節(jié)鏡的長(zhǎng)期療效欠佳，很多學(xué)者予以中藥外治配合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療KOA，其中以中藥熏洗、涂擦、熱敷較為常見(jiàn)，而且臨床療效滿意。李朋等[19]對(duì)KOA患者采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后結(jié)合中藥熏洗療法，隨訪結(jié)果顯示治療組膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分及功能評(píng)分均高于單純行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的觀察組。中藥熏洗是利用藥物和熱療的交互作用，加快血液循環(huán)，減輕靜脈瘀滯，降低骨內(nèi)壓力，同時(shí)促進(jìn)關(guān)節(jié)積液吸收以加速藥物到達(dá)，因此可達(dá)到消腫止痛的目的。此外，外用藥物涂擦法也是輔助關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療KOA的常用方法。其通過(guò)手法按揉搓，按摩產(chǎn)生熱量，促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，將炎癥因子帶離病灶；同時(shí)藥物通過(guò)皮膚緩慢吸收從而達(dá)到溫和而又持續(xù)的治療效果。不管是中藥還是西藥，都有許多外用藥物用來(lái)治療KOA，如扶他林軟膏、青鵬軟膏、活血通絡(luò)凝膠劑等。林曉生等[20]在對(duì)KOA患者行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后，予以活血通絡(luò)凝膠劑涂擦膝關(guān)節(jié)局部，取得了較單純膝關(guān)節(jié)鏡下清理更好的治療效果。中藥熱敷將藥物直接作用于患膝局部，借助熱力疏通經(jīng)脈、祛風(fēng)散寒，使藥性直達(dá)病所，也是中藥外治的重要方法之一。宋錫國(guó)等[21]對(duì)KOA患者行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后加用桃紅四物湯熱敷膝關(guān)節(jié)，而對(duì)照組僅行手術(shù)治療，經(jīng)治療后治療組不論疼痛評(píng)分還是功能評(píng)分均高于對(duì)照組。

5 關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合其他治療方法

臨床中，還采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入、射頻汽化技術(shù)、小針刀等治療KOA，也取得不錯(cuò)的臨床效果。中藥離子導(dǎo)入是根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，將電離子導(dǎo)入和中藥相結(jié)合，加強(qiáng)中藥離子經(jīng)皮膚的吸收滲入，直接作用于病灶部位，以更好地發(fā)揮藥物作用。張印等[22]利用關(guān)節(jié)鏡結(jié)合中藥離子導(dǎo)入治療KOA患者124例，總有效率 92.5%。提示關(guān)節(jié)鏡結(jié)合中藥離子導(dǎo)入治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效滿意。射頻汽化技術(shù)可以通過(guò)離子汽化層或帶電顆粒與靶組織撞擊，使靶組織分子鏈斷裂，使欲切除的組織直接汽化，從而達(dá)到組織切割與清除目的。周紅星等[23]通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)結(jié)合射頻汽化技術(shù)治療KOA，發(fā)現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛緩解，活動(dòng)度明顯改善。小針刀療法既有手術(shù)刀的作用，同時(shí)又具有針刺的作用，臨床上對(duì)治療KOA有效。李 層[24]將60例KOA患者隨機(jī)分為觀察組和治療組，兩組均行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，治療組術(shù)后聯(lián)合小針刀治療，結(jié)果治療組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分較單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組高。說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合小針刀較單純關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)術(shù)后療效更好。對(duì)于伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形的患者，可行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)徹底解決膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限問(wèn)題。但臨床中往往由于多種原因，患者無(wú)法接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨截骨術(shù)不失為一種替代選擇，臨床療效確切。譚慶遠(yuǎn)等[25]利用關(guān)節(jié)鏡清理加脛骨高位截骨治療伴有內(nèi)翻畸形的KOA患者，通過(guò)膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境與改變重力力線，減少內(nèi)側(cè)間隔應(yīng)力，從而保護(hù)了關(guān)節(jié)軟骨，取得了滿意的治療效果。

6 小 結(jié)

在臨床工作中我們常遇到類(lèi)似患者，即在行非甾體類(lèi)藥物治療，并反復(fù)多次行膝關(guān)節(jié)針灸、推拿、中藥熱敷、燙熨、熏洗后仍不能緩解的中重度KOA患者。這些患者沒(méi)有嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形而且又不愿接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于此類(lèi)患者，我們的經(jīng)驗(yàn)是行膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療，術(shù)后結(jié)合中藥熏洗往往能夠取得滿意的治療效果。雖然很多國(guó)外指南也推薦行截骨治療，但是國(guó)內(nèi)大多數(shù)患者拒絕該手術(shù)，且報(bào)道相對(duì)較少。由于性別、年齡、工作、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、受教育程度以及對(duì)于疾病本身的認(rèn)知不同，不同人群對(duì)于KOA的治療要求也不盡相同。在國(guó)外以及我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，KOA患者一般對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛等影響生活質(zhì)量的耐受度低，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能要求較高，有全膝關(guān)節(jié)置換指征的病人多數(shù)愿意接受全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。然而在我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)落后地區(qū)，由于人們認(rèn)知水平及經(jīng)濟(jì)收入相對(duì)較低，多數(shù)KOA患者不愿意或者無(wú)經(jīng)濟(jì)條件行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合中醫(yī)藥治療，由于創(chuàng)傷小、花費(fèi)低、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，得到廣大患者的認(rèn)可。對(duì)于每一例KOA患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該結(jié)合患者的自身情況以及需求采取不同的治療措施，在對(duì)患者行一般保守治療后，輕度KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀多數(shù)能夠緩解。對(duì)于中重度KOA患者，在保守治療無(wú)效后我們建議可以先行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，術(shù)后聯(lián)合多種中醫(yī)藥治療如針灸、艾灸、中藥熏洗、熱敷、燙熨等。這樣既能在一定程度上改善患者疼痛癥狀，還能延緩行全膝置換手術(shù)的時(shí)間，因而值得臨床推廣應(yīng)用。

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廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥民族醫(yī)藥科研課題(編號(hào)：GZZC13-36)

黃堅(jiān)漢(1968～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：骨科及矯形外科。

R 684.3

A

1673-6575(2016)03-0371-04

10.11864/j.issn.1673.2016.03.19

2016-02-28

2016-04-22)

*通訊作者