腰椎融合方式和手術技術的研究進展

盧　微　李　巖　李心龍

(哈爾濱市第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150010)

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·綜述·

腰椎融合方式和手術技術的研究進展

盧微李巖李心龍

(哈爾濱市第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150010)

文章編碼：1001-8131(2016)02-0187-03

腰椎融合術是治療腰椎疾患的一項基本技術，此項技術安全、有效，已成為治療腰椎退行性疾病、腰椎不穩(wěn)、腰椎畸形等脊柱疾病的金標準。能夠達到治療腰椎損傷、消除疼痛、防止畸形、重建腰椎穩(wěn)定性和保護脊髓神經等目的。自1911年Hibbs和Albee首次報道脊柱融合手術以來，腰椎融合的手術技術在不斷的發(fā)展和完善。目前腰椎融合術有很多種手術方式,筆者就腰椎融合的部位、手術方式等做一綜述。

1腰椎的融合方式

1.1 后外側(橫突間)腰椎融合術(posterolateral lumbar fusion， PLF)。Watins[1]在1953年描述了PLF后，PLF已經成為腰椎融合最常用的術式。方法為在關節(jié)突的外側和橫突的基底部進行植骨融合。PLF主要的優(yōu)點為手術入路簡單，易暴露，植骨床大，血供豐富，并發(fā)癥發(fā)生率較低。對椎管內的重要結構，諸如脊髓、神經組織及血管的干擾性小，無植骨塊滑入椎管的風險。橫突間及其背側形成骨橋后可以產生“張力帶”效應，具有良好的剪力及抗張力等力學優(yōu)勢。缺點為不能恢復腰椎前柱及中柱的穩(wěn)定，而且后外側植骨較易吸收，易形成假關節(jié)，為充分顯露植骨床而加重了多裂肌的損傷。

1.2 腰椎椎間融合術(lumbar interbodyfusion， LIF)。即切除椎間盤，通過植骨或內植物將椎體間關節(jié)融合。椎間融合能夠穩(wěn)定脊柱的前柱和中柱，可以更好的保持冠狀面和矢狀面平衡，融合接觸面積大，融合率高。椎間融合可以恢復椎間高度，擴大椎間孔面積，減輕脊柱退變、增生造成的神經根受壓癥狀，有助于改善臨床癥狀。但是LIF手術技術要求較高，手術損傷更大，并且延長了手術時間，出血量也較多，這些使LIF手術并發(fā)癥比傳統(tǒng)的PLF明顯增多，影響手術的臨床效果。不同學者得到的結果不同，爭論一直存在。

1.3 360°融合術(circumferential fusion， CF)。即是行脊柱的前中后柱全方位的融合，是目前融合率最高的術式[2]。尤其適用于有潛在假關節(jié)形成的病人，但相對于其他融合方式，存在手術時間長、失血量多、住院時間長及花費較高等缺點。360°融合術適用于重度腰椎滑脫癥及多節(jié)段的椎體滑脫。因為L5S1節(jié)段存在較大的生物力學剪切力作用，所以360°融合術更適合擬行腰骶椎融合的病人。

2手術入路及技術方法

2.1前路椎間融合術(anterior lumbar interbody fusion， ALIF)。前路椎間融合術(ALIF)由 0'bfien提出并應用于臨床的，現(xiàn)已發(fā)展成為一種成熟的椎間融合技術。從前方進入椎間隙對椎管內的結構干擾非常小，避免了神經根和硬膜囊的損傷及瘢痕的形成，不會損傷到腰椎后部骨性結構及椎旁肌，能更有效地撐開和恢復椎間隙高度，徹底地清除變性的椎間盤。ALIF傳統(tǒng)的前方入路是正中經腹入路和前外側腹膜后人路，傳統(tǒng)手術人路切口長，出血多，創(chuàng)傷大。Gumbs等[3]回顧性總結64例腹膜后ALIF手術，術中并發(fā)癥較高，有血管、輸尿管、生殖股神經等副損傷及逆行性射精等嚴重并發(fā)癥。近年來微創(chuàng)ALIF技術不斷發(fā)展，包括小切口的前路手術和腹腔鏡輔助下的手術。Lee等[4]于1995年首次報告了腹腔鏡下行ALIF手術，張衛(wèi)紅等[5]研究認為小切口腹膜外間隙入路聯(lián)合自鎖型椎問融合器治療腰椎退變性疾病具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，避免了腰椎后方結構的破壞。

2.2后路腰椎融合術包括后路椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion， PLIF)和后路后外側融合術(postero—lateral lumbar fusion， PLF)。即由后路植入自體骨或融合器，促進腰椎四周的融合。PLIF和PLF能夠避免傷害腹膜后器官，有效降低了男性患者術后引起逆行性射精并發(fā)癥的發(fā)生率。該術式能夠通過一個手術切口，同時行椎間融合術和椎管減壓、探查術，這是腰椎椎間前路植骨融合術所不能做到的。但是后路植骨融合易使硬膜囊和神經根受到不必要的牽拉，從而造成的副損傷給患者帶來痛苦。

2.3經椎間孔椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion， TLIF)。TLIF是通過后方一個切口行前柱支撐在一個切口內單側進椎管，其入路為經椎間孔達到減壓和融合的目的，同樣具有通過使用椎間融合器使前柱獲得支撐的生物力學優(yōu)點。TLIF分為傳統(tǒng)和微創(chuàng)經椎間孔腰椎間融合術兩種術式，相比較微創(chuàng)TLIF更具有優(yōu)勢，也是目前研究最熱門的技術[6-7]。TLIF因為保留了對側的關節(jié)突關節(jié)、椎板，保留了棘突、棘間韌帶，所以術后腰椎具有良好的即刻穩(wěn)定性。對于多次復發(fā)的椎間盤突出、單側椎間盤突出的治療具有明顯的優(yōu)勢[8-9]但是該技術需要醫(yī)生擁有熟練地開刀技術及解剖學為基礎，手術操作難度也更大，對外科醫(yī)生的要求也更高。

2.4極外側椎間融合術。近年來極外側入路腰椎椎間融合術(extremelateral interbody fusion， XLIF)國內外報道越來越多[10-12]。相對于傳統(tǒng)的脊柱微創(chuàng)人路，XLIF實現(xiàn)了后方脊柱多裂肌群的“零損傷”，完全避免了椎板、小關節(jié)、主要韌帶、神經根等結構的破壞。Berjano 等[13]對 63 例行 XLIF治療的腰椎退行性疾病患者進行隨訪，隨訪結束時椎間融合率達 88.9%(56/63)，腰腿痛 VAS 評分和腰椎功能 JOA 評分較治療前分別改善 46%和52%，按 JOA 評分改善率評價療效，分別為有效率為 85.7%(54/63)。它是經外側穿過腹膜后間隙和腰大肌到達腰椎的一種新的微創(chuàng)腰椎椎間融合技術，它是一種嶄新的椎體間融合術式。

3椎間融合內固定物的進展

早期的腰椎后外側融合手術是在暴露融合部位后取自體髂骨修剪成碎骨塊植于植骨床表面，無其他內固定輔助，但由于植骨的塌陷、移位，假關節(jié)形成和供骨區(qū)的并發(fā)癥，手術效果并不理想。隨著椎弓根螺釘技術的推廣，為獲得更高的植骨融合率，后外側植骨融合輔以椎弓根螺釘固定逐漸成為目前最流行的方式。椎間融合技術的改進最初也是附加了椎弓根螺釘固定，此后Bag—by等人設計了椎間融合器代替髂骨塊，可以獲得更好的即刻穩(wěn)定性，更強的成骨誘導能力，因而融合率得到提高[14-15]。椎問融合器在設計上經過不斷改進，先后出現(xiàn)了螺紋狀、圓柱狀、環(huán)形以及盒形等各種不同形狀的融合器，材料上也經歷了不銹鋼、鈦合金、碳纖維及聚醚醚酮(PEEK)等的演變，目前認為PEEK材料的楔型Cage具有最接近骨骼的彈性模量，而且最符合腰椎椎間隙的形狀特點，有助于恢復腰椎的生理曲度，是最理想的融合器設計[16]。目前椎間Cage和椎弓根釘棒固定系統(tǒng)已成為主流手術方案，逐漸取代了單純植骨融合技術和單純釘板固定系統(tǒng)，使椎間融合率大幅提高。內固定并脊椎融合可大大降低內固定松動、斷釘、斷棒的發(fā)生率，因而良好的脊椎融合是維持減壓效果的保障，也是維持腰椎穩(wěn)定、避免內固定失效的根本。

4小結

目前腰椎融合術廣泛用于腰椎退行性疾病的治療，并取得良好的臨床效果。從簡單的單純植骨融合到伴有椎弓根內固定輔助，再到椎間融合器的應用，再到微創(chuàng)技術的開展，腰椎融合技術正在一步步創(chuàng)新、發(fā)展和完善。與此同時我們還要注意到融合術后相應的腰椎活動度下降以及加速鄰近節(jié)段的退變等問題需要進一步研究解決，相信隨著脊柱外科技術和內固定器械的迅猛發(fā)展，隨著對局部解剖認識的逐漸深入和計算機輔助設備的發(fā)展，不斷有新技術涌現(xiàn)和傳統(tǒng)技術的革新，微創(chuàng)技術是當今醫(yī)學界的主要發(fā)展方向已成為臨床共識，但是不同的術式都有其利弊，根據(jù)具體疾病特點個體化選擇具體手術操作方案，取長補短，以最小的損傷、最少的并發(fā)癥，獲得最終的腰椎融合穩(wěn)定性是最重要的。同時最終的目的是為患者解除疾病痛苦，讓我們一起為這個目標繼續(xù)不斷研究、探索。

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基金項目哈爾濱市科技創(chuàng)新人才研究專項資金優(yōu)秀學科帶頭人<新型腰椎椎體融合技術的臨床應用>(2013RFXYJ055)

[中圖分類號]R616

[文獻標識碼]B學科分類代碼：32027

收稿日期：2015-12-31