TBL教學(xué)法在實(shí)習(xí)生心血管系統(tǒng)臨床思維建立中的作用

錢永軍，鄧 蓓，劉雪梅

（1.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院期刊社，四川 成都 610041）

TBL教學(xué)法在實(shí)習(xí)生心血管系統(tǒng)臨床思維建立中的作用

錢永軍1，鄧 蓓1，劉雪梅2*

（1.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院期刊社，四川 成都 610041）

實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為臨床醫(yī)生的關(guān)鍵階段。臨床思維是一位合格的醫(yī)生所應(yīng)具備的基本素質(zhì)。心血管系統(tǒng)臨床思維的建立影響到學(xué)生多個科室的實(shí)習(xí)效果，但因心血管系統(tǒng)疾病的特殊性、教育課時相對較少等影響到學(xué)生臨床思維的建立，甚至影響到醫(yī)學(xué)生整個臨床實(shí)習(xí)。TBL在醫(yī)學(xué)教育中是相對新興的教學(xué)模式，以組為單位的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)教育的重要嘗試。故本文就醫(yī)學(xué)生心血管系統(tǒng)臨床思維建立的現(xiàn)狀及困境、TBL教學(xué)法在實(shí)習(xí)生心血管系統(tǒng)臨床思維建立過程中的作用及意義進(jìn)行探討，以期改善醫(yī)學(xué)生心血管系統(tǒng)臨床思維建立的現(xiàn)狀，培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生。

臨床教學(xué)；臨床思維；心血管系統(tǒng)；實(shí)習(xí)生；TBL教學(xué)法

基于團(tuán)隊(duì)的教學(xué)模式（Team Based Learning，TBL）是由美國教育學(xué)家Larry Michaelsen在2002年提出的一種有助于培養(yǎng)學(xué)習(xí)者團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，強(qiáng)調(diào)以實(shí)踐性為特點(diǎn)的新型教學(xué)模式[1]。該教學(xué)模式是學(xué)生以知識為出發(fā)點(diǎn)，以設(shè)定好的問題為導(dǎo)向，組間討論為學(xué)習(xí)方式，重點(diǎn)在于通過討論獲取知識，解決實(shí)際問題[2]。TBL在醫(yī)學(xué)教育中仍是相對新興的教學(xué)模式，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院是全國較早開展TBL教學(xué)的院校，在心血管系統(tǒng)整合課程應(yīng)用較多且收到了較好的實(shí)習(xí)效果。

臨床思維是醫(yī)生通過對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究獲取相應(yīng)的信息，應(yīng)用科學(xué)合乎邏輯的思辨方法和程序進(jìn)行臨床推理，運(yùn)用已知的科學(xué)知識與原理，建立診斷假設(shè)并進(jìn)行鑒別診斷，做出臨床診療決策的思維過程。實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，而臨床思維的建立是重中之重。心血管系統(tǒng)臨床工作涉及許多相關(guān)學(xué)科知識，心血管系統(tǒng)臨床思維的建立影響到多個科室的實(shí)習(xí)效果，因此心血管系統(tǒng)臨床思維的建立尤為重要。心血管系統(tǒng)疾病的特殊性、心血管系統(tǒng)教育課時相對較少等因素影響醫(yī)學(xué)生臨床思維的建立，最終影響臨床教學(xué)質(zhì)量。故本文就醫(yī)學(xué)生心血管系統(tǒng)臨床思維建立的現(xiàn)狀及困境、TBL教學(xué)法在實(shí)習(xí)生心血管系統(tǒng)臨床思維建立過程中的作用及意義進(jìn)行探討，以期改善醫(yī)學(xué)生心血管系統(tǒng)臨床思維建立現(xiàn)狀，培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生。

1 實(shí)習(xí)生心血管系統(tǒng)臨床思維建立的現(xiàn)狀及困境

醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生剛接觸臨床的學(xué)習(xí)過程，對臨床充滿積極性、陌生性、好奇性和畏懼性，此外心血管系統(tǒng)疾病所具有的特殊性使醫(yī)學(xué)生心血管系統(tǒng)臨床思維的建立面臨困難。

1.1 心血管系統(tǒng)實(shí)習(xí)的積極性

醫(yī)學(xué)生在開始實(shí)習(xí)時具有很強(qiáng)的積極性，經(jīng)過漫長的基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)后，終于有機(jī)會接觸臨床，離心中的醫(yī)學(xué)夢越來越近，這時學(xué)生的積極性較強(qiáng)，能夠堅(jiān)持早到晚歸，能夠積極參與臨床教學(xué)，甚至主動要求加班，參與臨床工作，臨床思維逐漸開始建立，但隨著時間的推移，心血管系統(tǒng)實(shí)習(xí)的積極性逐漸下降，臨床思維建立的積極性也隨之降低，臨床思維建立面臨困難。

1.2 心血管系統(tǒng)實(shí)習(xí)的陌生性

心血管系統(tǒng)內(nèi)容較多，但理論課教學(xué)課時相對較少，主要講授常見病及多發(fā)病，并有較多內(nèi)容需要學(xué)生自學(xué)，增強(qiáng)了學(xué)生實(shí)習(xí)的陌生性。心血管系統(tǒng)臨床工作中還需要使用較多的醫(yī)療器械，特別是手術(shù)過程中涉及的儀器，如除顫儀、體外循環(huán)機(jī)等，這些儀器只有在特定臨床工作環(huán)境中使用，上述這些情況均增強(qiáng)了學(xué)生心血管系統(tǒng)實(shí)習(xí)的陌生性。

1.3 心血管系統(tǒng)實(shí)習(xí)的好奇性

心血管系統(tǒng)臨床工作中經(jīng)常會遇到特殊病例，這些病例在醫(yī)學(xué)生以前基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)中很難遇到，相比枯燥的理論教學(xué)，這些臨床病例是新穎且有趣的材料，學(xué)生對這些病例充滿好奇，但對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患交流方面的培訓(xùn)較少，醫(yī)學(xué)生初生牛犢不怕虎的精神再加上當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系，給醫(yī)療工作埋下了隱患，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，將打擊學(xué)生心血管系統(tǒng)實(shí)習(xí)的好奇性，影響醫(yī)學(xué)生臨床思維的建立。

1.4 心血管系統(tǒng)實(shí)習(xí)的畏懼性

心血管系統(tǒng)病情變化較快，如主動脈夾層動脈瘤患者可瞬間發(fā)生死亡，心臟刀刺傷患者傷口大量涌血易致死亡，心律失?；颊咝呐K易驟停等，這些瞬間變化的病情，特別是隨著學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)時間延長，學(xué)生見到死亡病例逐漸增加。隨著心血管系統(tǒng)學(xué)習(xí)的深入及臨床教師要求提高，學(xué)生逐漸出現(xiàn)畏懼心理，而對心血管系統(tǒng)專業(yè)越來越畏懼，從而影響學(xué)生臨床思維的建立。

2 TBL教學(xué)法在心血管系統(tǒng)臨床思維建立過程中的作用

結(jié)合當(dāng)前實(shí)習(xí)生心血管系統(tǒng)臨床思維建立的現(xiàn)狀和困境，采用TBL教學(xué)法幫助實(shí)習(xí)生建立臨床思維，其建立過程尤為重要。臨床思維的建立是將分析、綜合、比較、概括、邏輯等多種思維方法相結(jié)合，最終形成符合實(shí)際的科學(xué)判斷思維方式的過程。而心血管系統(tǒng)臨床思維的建立是將疾病的一般規(guī)律運(yùn)用到判定心血管系統(tǒng)患病個體的邏輯思維過程。

2.1 TBL教學(xué)法在實(shí)習(xí)生心血管系統(tǒng)臨床診斷思維建立過程中的作用

正確的臨床診斷是提供醫(yī)療服務(wù)的前提。然而，在急診入院患者中，診斷錯誤的比例卻高達(dá)5%～14%，而心血管系統(tǒng)急診患者是整個急診患者的重要部分[3]。臨床診斷思維是醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和當(dāng)前最佳證據(jù)，同時考慮患者及其家屬的價值觀，將患者資料進(jìn)行全方面分析、評價、整理及總結(jié)，對患者存在的健康問題提出的一種符合臨床思維邏輯的判斷。采用TBL教學(xué)法幫助學(xué)生建立臨床診斷思維的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是臨床實(shí)踐，幫助學(xué)生從病史采集思維開始，逐漸到體格檢查思維、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查選擇思維，最終完成完整的臨床診斷思維的建立。

在TBL上課前，教師應(yīng)該認(rèn)真研究教材和教學(xué)大綱，編寫TBL教學(xué)實(shí)施方案。TBL教學(xué)中的病史采集應(yīng)該在信任的基礎(chǔ)上、在愉快的氛圍中進(jìn)行，分清主次輕重，針對不同的心血管疾病采用不同的問診方式，如急性冠脈綜合征采用逐步升級的方式，以實(shí)習(xí)小組為教學(xué)組，教師講解完普遍問題后，帶領(lǐng)學(xué)生看心電圖，之后進(jìn)行發(fā)散思維訓(xùn)練式問診；體格檢查思維集中體現(xiàn)在查什么、怎么查及為什么查，突出表現(xiàn)在使用正確的體檢方法完成體格檢查；而實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查選擇思維即遵循先簡后繁、先無創(chuàng)后有創(chuàng)原則選擇檢查方式及手段。

采用TBL教學(xué)法培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷思維應(yīng)充分應(yīng)用辯證思維和邏輯推理思維[4]。辯證思維包括一般癥狀與特殊癥狀、典型癥狀與非典型癥狀、全身癥狀與局部癥狀，如發(fā)熱與感染性心內(nèi)膜炎現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系，心絞痛與肺栓塞常見病和罕見病的關(guān)系，心血管外腫瘤與心臟占位原發(fā)病和繼發(fā)病的關(guān)系等。TBL教學(xué)法對辯證思維的訓(xùn)練優(yōu)勢明顯，小組討論使性格外向的學(xué)生帶動性格內(nèi)向的學(xué)生積極發(fā)言，使辯證思維迅速建立，而心血管系統(tǒng)的邏輯推理在辯證同時也逐漸建立。

心血管系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)決定其臨床思維特征與其他臨床?？撇煌?，除具有個體性、動態(tài)性等一般臨床思維基本特征外，還具有心血管系統(tǒng)特有的臨床診斷策略。例如有些心血管系統(tǒng)疾病嚴(yán)重威脅患者生命，如惡性心律失常、急性心梗等，因此在遇到此類疾病時一定要高度關(guān)注，以防漏診；對長期患心臟疾病導(dǎo)致抑郁的患者要多關(guān)注，以便及時發(fā)現(xiàn)自殺傾向。以團(tuán)隊(duì)為教學(xué)單位的TBL教學(xué)法能夠更好地利用心血管系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)，對實(shí)習(xí)生臨床診斷思維的建立發(fā)揮積極的推動作用。

2.2 TBL教學(xué)法在實(shí)習(xí)生心血管系統(tǒng)臨床治療思維建立過程中的作用

心血管系統(tǒng)臨床治療是為了解除患者的心血管系統(tǒng)病痛而實(shí)施的醫(yī)療行為，常包括3個層次。第一個層次為治療方案的提出階段。在該層次，通過TBL團(tuán)隊(duì)討論的方式提出疾病的治療方案，如心衰治療、藥物治療、外科手術(shù)治療及器械治療等所有可能的治療方案。第二個層次為不適合方案的排除階段。TBL團(tuán)隊(duì)討論能夠綜合每位組員的意見，能夠從患者的安全性、有效性、依從性，甚至從患者的期待及價值取向等多方面考慮，選擇患者治療方案。例如學(xué)生根據(jù)心衰患者依從性差、拒絕服藥的特點(diǎn)排除藥物治療方案。第三個層次是最佳治療方案確定階段，即在眾多方案中選擇最適合患者的治療方案。TBL教學(xué)法有利于實(shí)習(xí)生完成臨床治療思維的建立。

心血管系統(tǒng)疾病患者病情重、病情變化快、預(yù)后不確定性大和花費(fèi)較多等，在目前疾病精細(xì)化治療的新形勢下，以疾病為中心的?？铺厣委熕季S的建立尤為重要。TBL教學(xué)模式既關(guān)注疾病本身也關(guān)注患者，有利于學(xué)生該臨床治療思維的建立，可讓醫(yī)學(xué)生從簡單臨床思維培訓(xùn)開始，消除學(xué)生的陌生感及畏懼感后，逐步建立以患者為中心的“生物-心理-社會”心血管系統(tǒng)高級治療思維。

3 TBL教學(xué)法對實(shí)習(xí)生心血管系統(tǒng)臨床思維建立的意義

臨床思維能力是一位合格的醫(yī)生所具備的理論聯(lián)系臨床工作實(shí)際，根據(jù)患者情況進(jìn)行正確決策的能力。臨床思維不是先天就有的，而是在臨床實(shí)踐中通過不斷積累得來的。在臨床實(shí)踐中，只有建立臨床思維，才能有效地為患者服務(wù)。TBL教學(xué)法可顯著提高實(shí)習(xí)生心血管系統(tǒng)臨床思維能力水平，對實(shí)習(xí)生心血管系統(tǒng)臨床思維的建立產(chǎn)生積極的促進(jìn)作用。TBL教學(xué)法可使臨床思維建立簡單化[5]。

綜上所述，實(shí)習(xí)生心血管系統(tǒng)臨床思維的建立是目前醫(yī)學(xué)生教育的關(guān)鍵，是醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯開始的信心和基石。了解實(shí)習(xí)生心血管系統(tǒng)臨床思維建立現(xiàn)狀，充分發(fā)揮TBL教學(xué)法在實(shí)習(xí)生心血管系統(tǒng)臨床思維建立過程中的作用，能改善醫(yī)學(xué)生心血管系統(tǒng)臨床思維建立現(xiàn)狀，培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生。

[1]Larry K，Michaelsen，Arletta Bauman Knight L，et al.Team-Based Learning：A transformative use of small groups[M].London：Praeger Publishers，2002.

[2]于述偉，王玉孝.LBL、PBL、TBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的綜合應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（5）：100-102.

[3]G Neale，M Woloshynowych，C Vincent，et al.Exploring the causes of adverse events in NHS hospital practice[J].Journal of the Royal Society of Medicine，2001，94（7）：322-330.

[4]Good V S，Saldana M，Gilder R，et al.Large-scale deployment of the Global Trigger Tool across a large hospital system：refinements for the characterisation of adverse events to support patient safety learning opportunities[J].Qual Saf Health Care，2011（20）：25-30.

[5]Wilson R M，Harrison B T，Gibberd R W，et al.An analysis of the causes of adverse events from the Quality in Australian Health Care Study[J]. Medical Journal of Australia，1999，170（9）：411-415.

（*通訊作者：劉雪梅）

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1671-1246（2016）24-0071-02

國家“十二五”科技支撐課題資助（2011BAI11B20）；高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金資助課題（20120181120041）；中華醫(yī)學(xué)會2014年度厄爾·巴肯獎學(xué)金項(xiàng)目資助（ZH20140630）；四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院2016年教學(xué)改革研究與實(shí)踐項(xiàng)目（201658）