床邊氣管切開(kāi)1416例

徐　晶，徐世翔

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床邊氣管切開(kāi)1416例

徐晶1，徐世翔2

氣管切開(kāi)術(shù)；機(jī)械通氣；氣管插管；臨床；分析

氣管切開(kāi)術(shù)是一種急救手術(shù)，最初僅用于解除喉梗阻引起的呼吸困難。隨著對(duì)呼吸道的病理生理功能的深入研究，其應(yīng)用范圍已有很大的擴(kuò)展。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床上需要人工氣道行機(jī)械通氣的患者越來(lái)越多，尤其是近年來(lái)隨著呼吸機(jī)的廣泛使用，床邊氣管切開(kāi)較以前明顯增多。筆者收集1989-10至2014-12武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院實(shí)施床邊氣管切開(kāi)1416例，對(duì)床邊氣管切開(kāi)術(shù)進(jìn)行分析。

1　臨床資料

1.1一般資料1416例中，男1015 例，女401 例，年齡15～93歲，中位年齡56.7歲。按原發(fā)疾病分為為嚴(yán)重頜面外傷51例，喉氣管外傷38例，呼吸道燒傷35例，高位頸椎骨折致呼吸肌麻痹21例，甲狀腺術(shù)后窒息9例，雙側(cè)聲帶麻痹致呼吸困難7例，嚴(yán)重顱腦外傷76例(均為1997年前病例，自1998年始神經(jīng)外科自行氣管切開(kāi)的病例不納入統(tǒng)計(jì))，嚴(yán)重復(fù)合傷459例，藥物或食物中毒21例，心腦血管意外149例，格林巴利綜合征致呼吸肌麻痹8例，心肺復(fù)蘇后14例，其余病例為因外傷、手術(shù)或感染而需要機(jī)械通氣的患者。氣管切開(kāi)時(shí)間：最短為發(fā)病后1 h內(nèi)，即到院后立即施行；最長(zhǎng)者經(jīng)氣管插管3周施行；其中發(fā)病后5 d內(nèi)施行者1182例，占83.5%。

1.2病例選擇第1階段1989-10至2000-12，施行床邊氣管切開(kāi)437例，其中432例都是在未先行氣管插管的情況下直接行床邊氣管切開(kāi)，僅有5例(1.1%)經(jīng)氣管插管心肺復(fù)蘇成功10 d以?xún)?nèi)接受床邊氣管切開(kāi)；第2階段2001-01至2014-12施行1979例床邊氣管切開(kāi)，除62例(包括喉氣管外傷、重度頜面外傷及部分不能插管或插管不成功的病例)未先行氣管插管，其余917例(93.7%)均在實(shí)施手術(shù)前先行氣管插管。

1.3方法手術(shù)均在重癥監(jiān)護(hù)病房患者床邊進(jìn)行，均實(shí)施正規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)。手術(shù)麻醉方法為局部麻醉。手術(shù)過(guò)程：局麻后頸前正中自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩一橫指處做縱行或橫行切口，切開(kāi)皮膚、逐層分離皮下組織、頸闊肌、頸前帶狀肌群，牽開(kāi)或切斷甲狀腺峽部，暴露氣管前筋膜，穿刺確認(rèn)氣管后，直接切開(kāi)第2～4氣管環(huán)，有氣管插管者先緩慢退出氣管插管再切開(kāi)第2～4氣管環(huán)，最后插入氣管套管。

1.4結(jié)果1416例中,氣管切開(kāi)過(guò)程中死亡1例，系28歲女性，因頜下間隙感染致上氣道梗阻，窒息死亡。132例在氣管切開(kāi)后2周內(nèi)死于原發(fā)病，12例出現(xiàn)傷口出血，出血時(shí)間均在氣管切開(kāi)48 h內(nèi)，予重新打開(kāi)傷口填塞凡士林紗條成功止血；2例出現(xiàn)縱隔氣腫，予胸腔閉式引流；術(shù)后脫管3例，分別發(fā)生在氣管切開(kāi)后24、48、72 h，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后按氣管切開(kāi)術(shù)原則處理；氣管套管堵塞21例，均在氣管切開(kāi)后1周內(nèi)發(fā)生，及時(shí)給予更換氣管套管；除3例嚴(yán)重喉氣管外傷致喉狹窄未能拔管，其余患者均于術(shù)后5～30 d拔管。拔管后切口不縫合，蝶形膠布固定，無(wú)菌敷料包扎，7～14 d自行愈合。未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2　討　　論

氣管切開(kāi)術(shù)是一種急救手術(shù)，系切開(kāi)頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見(jiàn)手術(shù)。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床上需要人工氣道行機(jī)械通氣的患者越來(lái)越多，尤其是近年來(lái)隨著呼吸機(jī)的廣泛使用，床邊氣管切開(kāi)較以前明顯增多[1]。因此，探討氣管切開(kāi)的適應(yīng)證，尤其是機(jī)械通氣的患者在什么情況下需要?dú)夤芮虚_(kāi)，選擇什么時(shí)機(jī)，以及氣管切開(kāi)前是否要?dú)夤懿骞?、如何盡可能地避免手術(shù)并發(fā)癥等方面就顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院1989-10到1999-10，床邊氣管切開(kāi)僅為168例，而2013-12至2014-12就施行了床邊氣管切開(kāi)術(shù)152例(不包括神經(jīng)外科ICU患者)，由此可見(jiàn)，床邊氣管切開(kāi)較以前明顯增加。

氣管切開(kāi)術(shù)是最古老的手術(shù)之一，作為一種常用的搶救和治療方法，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。常規(guī)氣管切開(kāi)的適應(yīng)證大家已達(dá)成共識(shí)[2]。但在臨床工作中，大量的氣管切開(kāi)手術(shù)往往需要在患者床邊施行，其具體的手術(shù)適應(yīng)證，目前為止，教科書(shū)及文獻(xiàn)中至今尚未提及。根據(jù)多年床邊氣管切開(kāi)的體會(huì)，筆者認(rèn)為下列幾種情形下需要施行床邊氣管切開(kāi)：(1)各種原因所導(dǎo)致的急性喉梗阻，由于患者病情危急，來(lái)不及到手術(shù)室施行手術(shù)；(2)頭面部重癥外傷患者，伴有鼻腔、口腔活動(dòng)性大出血，在便于止血的同時(shí)，為了預(yù)防血液涌入呼吸道致患者窒息死亡；(3)行機(jī)械通氣的患者，尤其是長(zhǎng)期機(jī)械通氣的危重患者，由于患者身體上的各種管道較多，移動(dòng)患者極為不便，不方便到手術(shù)室實(shí)施手術(shù)。

氣管插管是為解除呼吸困難，保證呼吸通暢，給予氣管內(nèi)麻醉及進(jìn)行人工呼吸的常用方法[2]。氣管內(nèi)插管主要應(yīng)用于病情危急，不能承受氣管切開(kāi)術(shù)者，可用氣管插管，迅速解除呼吸困難；呼吸困難短期內(nèi)可緩解而不必做氣管切開(kāi)者。本研究發(fā)現(xiàn)，最初施行床邊氣管切開(kāi)前，基本不進(jìn)行氣管內(nèi)插管，容易造成手術(shù)后出血的均為這些早期病例，同時(shí)由于不常規(guī)先氣管插管而直接行氣管切開(kāi)，極有可能將一些本可避免氣管切開(kāi)的患者過(guò)早地進(jìn)行了氣管切開(kāi)，增加了患者的痛苦，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加大了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，增加了患者住院期間的并發(fā)癥。近年來(lái)，通過(guò)與麻醉科的協(xié)作，所有需要行床邊氣管切開(kāi)的患者均在氣管切開(kāi)前常規(guī)行氣管插管，需要行機(jī)械通氣的患者更是如此。實(shí)踐證明，施行床邊氣管切開(kāi)前常規(guī)先行氣管內(nèi)插管在臨床中明顯利大于弊。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在臨床各科ICU中經(jīng)氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣患者987例，其中不需要?dú)夤芮虚_(kāi)即可脫機(jī)拔管的有213例，避免了患者不必要的痛苦；而其余774例患者由于氣管內(nèi)有插管，行床邊氣管切開(kāi)過(guò)程中幾乎未再有手術(shù)并發(fā)癥。

臨床上選擇氣管切開(kāi)與氣管插管最重要的決定因素是需要維持插管時(shí)間的長(zhǎng)短。但患者預(yù)期插管多長(zhǎng)時(shí)間才考慮氣管切開(kāi)仍存在爭(zhēng)議。Rumbak等[3]進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，共納入120例患者，在機(jī)械通氣48 h以?xún)?nèi)實(shí)施氣管切開(kāi)者為“早期”組，機(jī)械通氣第14～16天實(shí)施氣管切開(kāi)者為“晚期”組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期氣管切開(kāi)可以明顯降低機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。本組經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣后又行氣管切開(kāi)的774例進(jìn)行分析，以氣管插管7 d為分界，將氣管插管時(shí)間小于7 d的定義為早期氣管切開(kāi)，將氣管插管時(shí)間大于等于7 d的定義為晚期氣管切開(kāi)，其中早期氣管切開(kāi)593例，晚期氣管切開(kāi)181例，早期切開(kāi)組中最終死亡74例(12.5%), 晚期氣管切開(kāi)中最終死亡49例(27.1%),似乎早期切開(kāi)組最終病死率明顯低于晚期氣管切開(kāi)組，這一觀點(diǎn)與盧院華等[4，5]的觀點(diǎn)基本一致。

綜上所述，氣管插管術(shù)迅速且簡(jiǎn)便易行，插管后能立刻緩解患者呼吸困難，通過(guò)插管能及時(shí)吸氧和清除呼吸道分泌物，顯著減輕缺氧癥狀[6，7]。氣管插管后如病情需要行氣管切開(kāi)也能有效避免氣管切開(kāi)中的窒息，減少氣胸和縱隔氣腫等并發(fā)癥，進(jìn)而提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。同時(shí)，氣管插管也便于手術(shù)者尋找氣管，縮短手術(shù)時(shí)間，將一個(gè)緊急手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槌Ｒ?guī)手術(shù)，增加手術(shù)的安全性。相對(duì)于正規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)，經(jīng)氣管插管后的手術(shù)更加安全。

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(2015-05-28收稿2015-07-10修回)

(責(zé)任編輯郭青)

徐晶，本科生。

1.221004，徐州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系；2.225003揚(yáng)州，武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院耳鼻喉科

徐世翔，E-mail:2052654965@qq.com

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