早期子宮瘢痕妊娠宮腔壓迫止血31例臨床分析

連成瑛，陳秀娟，黃小琛，倪翊華

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·論著·

早期子宮瘢痕妊娠宮腔壓迫止血31例臨床分析

連成瑛，陳秀娟，黃小琛，倪翊華

目的：探討早期子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）宮腔壓迫止血的方法及其有效性分析。方法：選取2010年1月—2014年12月在我院診治的31例行宮腔壓迫止血的CSP患者，對其臨床資料進行回顧性分析。結果：共納入31例患者，宮腔球囊壓迫18例，宮腔填紗壓迫13例。宮腔球囊注液量為7～60mL，平均（26.88±17.72）mL。球囊放置時間為15～91 h，平均（34.94±20.62）h。球囊壓迫期間陰道出血量2～360mL，平均37.00（10.00，81.25）mL。宮腔填紗時間18～72 h，平均（39.15±14.68）h。宮腔填紗壓迫期間陰道出血量5～55mL，平均10.00（7.25，18.75）mL。宮腔球囊壓迫成功率為94.4%（17/18），感染為率11.11%（2/18）；宮腔填紗成功率為92.3%（12/13），感染率為7.69%（1/13）。結論：CSP治療中，宮腔球囊壓迫、宮腔填紗壓迫止血效果可靠、安全，操作簡單，值得臨床推廣。

瘢痕；妊娠；止血；宮腔球囊；宮腔填紗

【Abstract】Objective:To investigate the hemostasis efficacy of intrauterine compression in the first trimester cesarean scar pregnancy.M ethods：Thirty one patients with cesarean scar pregnancy underwent the uterine compression hemostasis and hospitalized at Fujian Maternal and Child Health Hospital from January 2010 to December 2014 were retrospectively analyzed.Results：Therewere 18 patients used uterine balloon compression hemostasis，and 13 patients used uterine yarn plug compression hemostasis.The average injection volume of balloon was（26.88±17.72）mL（7～60mL）.The average placed time of balloon was（34.94±20.62）h（15～91 h）. The average amountof bleeding during uterine balloon compression was 37.00（10.00，81.25）mL（2～360mL）. The average placed time of uterine plug yarn was（39.15±14.68）h（18～72）h.The average amount of bleeding after the yarn plug compression hemostasis was 10.00（7.25，18.75）mL（5～55 mL）.The success rate of balloon compression hemostasiswas 94.4%（17/18），the rate of infection was 11.11%（2/18）.The success rate of uterine yarn plug hemostasiswas 92.3%（12/13），the rate of infection was 7.69%（1/13）.Conclusions：Both of the uterine balloon and the yarn plug compression hemostasis are effective and safe for CSP treatment and worth to be recommended to clinical treatment.

【Keywords】Cicatrix；Pregnancy；Hemostasis；Uterineballoon；Uterineplugyarn

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：289-291）

近年來，隨著剖宮產率的不斷升高，剖宮產子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的發(fā)病率呈上升趨勢。CSP的治療原則是滅活胚胎、清除病灶、控制出血、盡量保留患者生育功能。而控制陰道出血是CSP治療的關鍵，若處理不當，可能發(fā)生嚴重出血，危及患者生命，或為搶救生命而切除子宮，使患者喪失生育能力。宮腔壓迫止血臨床多用，但集中報道的較少。本研究回顧性分析2010年1月—2014年12月在我院診治的31例行宮腔壓迫止血的CSP患者臨床資料，探討宮腔壓迫止血的方法及其有效性。

基金項目：福建省臨床重點專科建設項目（2012149）

作者單位：350001福州，福建省婦幼保健院（福建醫(yī)科大學教學醫(yī)院）婦產科

通信作者：連成瑛，E-mail：chengying_lian@163.com

1　資料與方法

1.1臨床資料2010年1月—2014年12月在我院被診斷為CSP的患者共243例，均住院治療、痊愈出院。其中，31例患者在清宮診治過程中發(fā)生陰道大量出血，經(jīng)止血劑和促進宮縮等一般治療無效，進行宮腔壓迫止血，納入本研究。所有病例診斷均參照文獻［1］。

31例患者年齡24～43歲，既往妊娠1～6次，分娩1～3次，剖宮產1～2次，均為子宮下段剖宮產；前次剖宮產距本次CSP時間7～190個月，孕周5+2周～12+5周。31例患者均有停經(jīng)史，其中表現(xiàn)為停經(jīng)伴無痛性陰道出血者20例，停經(jīng)伴有下腹痛和陰道出血者6例，停經(jīng)且無下腹痛和陰道出血者5例。

1.2宮腔壓迫止血的方法

1.2.1宮腔置球囊在B型超聲（B超）引導下將16、18、20 Fr Foley’s雙腔導尿管（廣東省湛江市事達實業(yè)有限公司）插入宮腔，球囊注入生理鹽水，向下牽拉球囊，壓迫子宮腔下段止血，另一端尿管接引流袋，記錄出血量。注液量以B超下觀察球囊貼近宮壁，宮腔積液未繼續(xù)增加為宜，單根球囊最大注液量不超過其允許范圍。若宮腔引流量24 h少于10mL可拔除。宮腔球囊放液可一次抽取，也可分次抽液減壓，在球囊留置期間，觀察引流袋或陰道出血量，若無活動性出血為壓迫止血有效，如出血量增多可再次注水壓迫。

1.2.2宮腔填紗采用8 cm×575 cm的繃帶紗條均勻折疊為4層后高壓滅菌，折疊后的紗條寬約2 cm，B超引導下由術者一手持卵圓鉗，一手固定子宮底或恥骨聯(lián)合上向下按壓，將繃帶紗條的一端經(jīng)宮頸口送入宮腔，自一側宮角處開始折向另一側，逐步反復左右折疊填塞至宮腔下段直至宮頸內口，紗條的另一端經(jīng)宮頸內口送入陰道內留約5 cm，剪去多余紗條。觀察陰道無活動性出血為填塞有效。

1.3數(shù)據(jù)表述方法定量資料正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（百分位數(shù)）［M （P25，P75）］表示。

2　結果

31例患者中宮腔置球囊者18例，宮腔填紗者13例，圍手術期均予以抗生素預防感染。30例患者為子宮動脈栓塞（uterine artery embolization，UAE）或藥物治療預處理后清宮，術時發(fā)生陰道大出血進行宮腔壓迫止血；1例患者妊娠64 d時于外院行藥物流產發(fā)生陰道大出血，血紅蛋白50 g/L，轉入我院搶救，在B超引導下宮腔置18 Fr Foley′s導尿管球囊2個，各注水30mL壓迫止血，止血后予以甲氨蝶呤（MTX）+天花粉+清宮術，治療成功。

2.1宮腔球囊注液量、放置時間、球囊壓迫期間出血量、成功率及不良反應球囊注液量7～60mL，平均（26.88±17.72）mL，其中3例放置2根球囊，每根注液30mL。球囊壓迫時間15～91 h，平均（34.94± 20.62）h，15例一次抽液拔除球囊，3例分次抽液拔除球囊。球囊壓迫期間出血量2～360mL，平均37.00 （10.00，81.25）mL。

宮腔置球囊壓迫止血成功17例，1例置球囊后陰道出血仍多改行開腹手術，成功率為94.4%（17/18）。放置球囊后發(fā)生宮腔感染2例，感染率11.1%（2/18）；術后1～3 d單純出現(xiàn)低熱者3例，少部分患者術后發(fā)生下腹悶痛，不需用藥，取出球囊后疼痛消失。術后無子宮壞死。

2.2宮腔填紗放置時間、紗條壓迫期間出血量、成功率及不良反應塞紗時間18～72 h，平均（39.15± 14.68）h，紗條壓迫期間陰道出血量5～55mL，平均10.00（7.25，18.75）mL。宮腔填紗壓迫止血成功12例，1例拔除塞紗時陰道出血多改置球囊成功，成功率為92.3%（12/13）。宮腔填紗后發(fā)生宮腔感染1例，感染率為7.7%（1/13）。術后1～3 d單純出現(xiàn)低熱者2例；下腹悶痛2例，不需用藥，取出紗條后疼痛消失。術后無子宮壞死。

3討論

3.1CSP引發(fā)大出血的原因目前CSP的發(fā)生機制尚不明確。可能的發(fā)生機制：剖宮產后子宮下段切口處底蛻膜發(fā)育不良或缺如，著床于此處的孕囊絨毛直接侵入子宮肌層；或子宮下段切口處子宮內膜和肌層斷裂，孕囊通過瘢痕愈合不良形成的細微縫隙著床，并向子宮肌層生長［2-5］。因該處肌層菲薄，結締組織及血管增生，當胎盤剝離時大量血竇開放，肌層卻極其薄弱，無法達到壓迫止血作用，可短時間出現(xiàn)難以控制的大出血。本研究中陰道出血量最多者達2 600mL，可見其風險之大。

3.2宮腔球囊壓迫止血宮腔球囊的原理主要是壓迫止血，注液后囊內壓力超過子宮血管壓力，迫使接近球囊的子宮壁血管關閉或血流緩慢促使局部血栓形成，出血停止。臨床工作中，宮腔球囊逐漸被應用于宮腔手術創(chuàng)面的壓迫止血，如CSP的宮腔壓迫止血［6］，子宮內膜息肉、子宮縱隔、子宮黏膜下肌瘤等電切除術后宮腔創(chuàng)面的止血［7］。

放置球囊的位置視手術部位而定，若手術部位處于宮底部，宜剪去球囊頂端的部分導管，再將球囊置入宮腔，使得球囊能契合緊貼出血部位［7］；而CSP患者創(chuàng)面在子宮下段前壁，置入宮腔，球囊注水后應向下牽拉水囊，壓迫子宮腔下段止血。若宮口松弛，球囊易脫落，必要時需鉗夾或間斷縫扎宮頸外口。

球囊注液量視宮腔大小決定，目標是球囊膨脹壓迫宮腔達到止血，無血液自宮頸外口流出為止，并且單根球囊注液量不應超過該型號雙腔導尿管允許的范圍。本研究18例宮腔置球囊患者，術終宮腔深度7～11 cm，球囊注液7～60mL；若宮腔深大或不規(guī)則形，放置1個球囊未能止血，可放置2根球囊。本研究中有3例患者放置2根球囊才有效止血，其術終宮腔深度為9～10.5 cm。放置時一般在B超指引下操作，一則可以指引球囊放置的正確位置，再則可以觀察宮腔、盆腔是否積液增多，判斷宮腔出血是否停止。

本研究宮腔球囊放置的時間是15～91 h，長于文獻報道的4～21 h［7］。球囊拔除時間可通過觀察陰道出血量決定。本研究球囊壓迫期間陰道出血量2～360 mL，24 h陰道出血量少于10mL拔除。2例患者術后發(fā)生宮腔感染，經(jīng)治療感染控制，無因宮壁受壓缺血壞死者，說明宮腔置球囊在可控的安全范圍內。少部分患者有下腹輕微悶痛，球囊取出后消失。

3.3宮腔填紗壓迫止血宮腔填紗的原理主要亦是塞入的紗條壓迫血管阻斷血流，并且觸發(fā)凝血系統(tǒng)形成血栓而達到止血。宮腔填紗雖存在宮腔填塞不夠而出現(xiàn)隱匿性出血及并發(fā)感染的風險，但其操作簡單易行，現(xiàn)仍是產科治療產后出血的常用方法之一。通常CSP診斷時孕周較小，宮腔不大，宮口紗條不易通過，宮腔填紗應用于CSP止血的報道少。我院將15 cm×575 cm的繃帶紗條均勻折疊為4層后寬約2 cm，用卵圓鉗夾持一端可送入宮腔。宮腔紗條填塞后，若宮頸口松弛，填塞的緊張度難于維持，壓迫止血的效果不確定，可于宮頸外口間斷縫合固定，拔除塞紗時拆除縫線。

本研究中宮腔填紗患者13例，12例成功，成功率為92.3%（12/13），高于文獻報道的防治產后出血的成功率［8］，可能與本研究CSP患者宮腔不大，宮口較緊，宮腔填塞緊張度較確切有關。本研究拔除紗條時間（39.15±14.68）h，紗條壓迫期間平均出血量10.00（7.25，18.75）mL。紗條壓迫期間平均出血量不多，但壓迫時間較其他文獻報道的時間長［8］，在今后的臨床工作中注意觀察塞紗后陰道出血的情況，可嘗試縮短填塞的時間，減少感染風險。

宮腔置球囊或宮腔填紗宮腔壓迫止血成功率均高，感染率在可控制的范圍之內，無嚴重并發(fā)癥。宮腔填紗患者填塞前陰道出血量少于宮腔置球囊患者，可能是由于宮腔出血兇猛的情況下術者更傾向于放置宮腔球囊，更便捷，更易于操作。

目前，UAE應用于CSP緊急大出血的搶救已有許多成功的報導，止血效果肯定，成功保留了子宮［9-12］。但UAE技術設施多在三甲醫(yī)院，且費用昂貴。宮腔球囊、宮腔填紗效果肯定、安全，操作簡單，在各級別的醫(yī)院均可開展應用。若宮腔球囊、宮腔填紗壓迫止血成功，相對于UAE，可以明顯減輕患者的經(jīng)濟負擔和避免栓塞的并發(fā)癥。而開腹手術勢必增加患者痛苦、住院時間和經(jīng)濟負擔。個別患者宮腔球囊、宮腔填紗壓迫止血效果不理想，但仍可減少出血，為采取其他的治療措施贏得時間。

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［本文編輯王昕］

Efficacy of Uterine Com pression Hemostasis in the Treatment of 31 Cases of the First Trimester Cesarean Scar Pregnancy

LIAN Cheng-yi
ng，CHEN Xiu-juan，HUANG Xiao-chen，NIYi-hua.Department of Obstetrics and Gynecology，F(xiàn)ujian Maternity and Children Health Hospital，Teaching Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350001，China

LIAN Cheng-ying，E-mail：chengying_lian@163.com

（2015-11-17）