音樂療法結(jié)合言語訓(xùn)練在腦卒中失語癥康復(fù)中的應(yīng)用研究

錢紅，郝又國

失語癥是腦卒中常見并發(fā)癥，發(fā)生率為30.25%～42.40%[1-4]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。近年來，有學(xué)者將音樂療法應(yīng)用于失語癥的康復(fù)，促進(jìn)了患者語言功能的改善[5-6]。本研究選取40例腦卒中失語癥患者，觀察音樂療法結(jié)合言語訓(xùn)練對言語康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月～2013年5月在我院康復(fù)科治療的失語癥患者40例，均符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)及失語癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。①觀察組20例：男13例，女7例；年齡(63.20±7.56)歲；腦梗死11例，腦出血8例，腦外傷1例；右利手19例，左利手1例；病程(3.05±1.27)個月；完全性失語8例，Broca失語4例，Wernicke失語1例，經(jīng)皮質(zhì)運動性失語3例，經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語1例，皮質(zhì)下失語3例。②對照組20例：男11例，女9例；年齡(62.75±8.12)歲；腦梗死10例，腦出血9例，腦外傷1例；右利手20例，左利手0例；病程(3.51±1.23)個月；完全性失語7例，Broca失語4例，Wernicke失語1例，經(jīng)皮質(zhì)運動性失語3例，經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語1例，皮質(zhì)下失語4例。2組患者一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 ①觀察組根據(jù)患者的背景資料(如興趣愛好、文化程度、性格等)，選擇適合的音樂或歌曲結(jié)合常規(guī)言語治療進(jìn)行言語訓(xùn)練。如能跟唱歌曲的患者：從跟唱→歌詞復(fù)述→歌詞中人、事、物命名訓(xùn)練；不會唱歌的患者：從聽音樂、哼曲調(diào)→跟唱→歌詞復(fù)述→命名；對于部分完全性失語但右腦韻律功能保留完好的患者：運用旋律語調(diào)法(Melodic Intonation Therapy, MIT)，將日常用語→唱出來→復(fù)述、命名訓(xùn)練。②對照組單純予以常規(guī)言語治療：聽/閱讀理解、復(fù)述(字→詞→短句→長句)、命名、朗讀、情景對話、書寫等。2組患者均進(jìn)行20min/次、2次/d、5d/周、療程為2個月的言語治療。

表1 CRRCAE各項評分2組治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05，dP<0.01

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后采用中國康復(fù)中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查(China rehabilitation research center aphasia examination, CRRCAE)，對2組患者的言語狀況進(jìn)行評測，分值越高，患者的言語狀況越好。

2 結(jié)果

治療2個月后，2組患者CRRCAE評分在聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀及計算方面與治療前比較有明顯提高(P<0.05，0.01)，但在句子層面的復(fù)述、出聲讀、閱讀、主動說能力方面及書寫能力方面與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組在聽理解、說、出聲讀、閱讀及計算方面較對照組提高更明顯(P<0.01，0.05)。見表1。

3 討論

腦卒中是一種高致殘性疾病，約1/3的腦卒中患者會出現(xiàn)失語癥狀，常導(dǎo)致日常生活質(zhì)量降低。研究證實，常規(guī)言語治療(聽、說、讀、寫)，可以明顯改善患者的言語能力[9]。本研究顯示，音樂療法結(jié)合言語訓(xùn)練和單純言語訓(xùn)練對腦卒中后失語癥均有療效，但音樂療法結(jié)合言語訓(xùn)練的效果較單純言語訓(xùn)練更為顯著。

音樂療法是近些年治療失語癥的一種新方法，可以促進(jìn)患者的自發(fā)語言[6]，提高患者語言的清晰度和嗓音音量[10]，有助于保持患者治療依從性[11-12]。音樂療法中MIT通過音樂中的語言元素，利用患者殘存功能(唱)和未受損右半球區(qū)域的語言能力促進(jìn)患者的語言表達(dá)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組不僅在言語表達(dá)方面改善明顯，在聽理解、閱讀方面較對照組亦有更明顯的效果，證明音樂療法在促進(jìn)言語康復(fù)方面確有獨到的作用。

目前音樂療法的作用機(jī)制尚不十分清楚。大腦的研究發(fā)現(xiàn)，在音樂方面，左腦處理節(jié)奏和歌詞，右腦處理旋律。哼唱靠右腦功能，而唱歌詞靠左右腦兩側(cè)的功能。盡管康復(fù)訓(xùn)練中最初的發(fā)音不是那么清晰或正確，但是聲音的體驗對于改善促進(jìn)發(fā)音是重要的一步。音樂療法對失語癥的治療集中在發(fā)音呼吸的控制、說話的頻率，促進(jìn)發(fā)音力量的音調(diào)訓(xùn)練、旋律和節(jié)奏音調(diào)、發(fā)音的清晰度。唱歌可以激發(fā)未受損傷的大腦右半球來促進(jìn)大腦左半球受損的語言功能。腦部圖像的最近研究發(fā)現(xiàn)，在完成音樂訓(xùn)練后，可以重新激發(fā)大腦左半球的正常語言領(lǐng)域[14-15]。

Breier等[16]對2例表達(dá)性失語癥患者進(jìn)行MIT治療后，發(fā)現(xiàn)2例患者左側(cè)大腦半球激活程度均有所增強(qiáng)。Schlaug等[17]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過75～80次MIT治療后，彌散張量成像(diffusion tensor imaging, DTI)檢查顯示，弓狀束的纖維數(shù)量和體積在治療后明顯增加。美國神經(jīng)病學(xué)會已將MIT治療方法推廣應(yīng)用[18]。言語和音樂有著共同分享的神經(jīng)通路[19]，語言和音樂的音高、節(jié)奏、語言句法和音樂曲式等加工活動涉及多個腦區(qū)的重合，而且隨著活動任務(wù)增加涉及的腦區(qū)越多[20]。Koelsch等[21]通過事件相關(guān)電位(ERP)研究，證實語言和音樂產(chǎn)生的N200和N400的神經(jīng)產(chǎn)生源是一致的。Schmithorst等[22]通過fMRI發(fā)現(xiàn)顳上回能辨認(rèn)和諧與不和諧的旋律，同時顳上回和顳中回也能在和諧與不和諧旋律之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換，提示顳上回主要負(fù)責(zé)語言和音樂規(guī)則的辨別加工，雙側(cè)顳中回負(fù)責(zé)對語言和音樂所表達(dá)思想和意義的理解，由此揭示音樂療法促進(jìn)聽理解恢復(fù)的可能機(jī)制。此外，音樂通過人的聽覺作用于人的大腦邊緣系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)，使人體的內(nèi)臟活動、情緒與行為有良好的協(xié)調(diào)作用。同時，音樂聲波作用于大腦時，會提高神經(jīng)和神經(jīng)體液的興奮性，促進(jìn)人體分泌有利健康的生化物質(zhì)[23-24]，有利于保持患者言語訓(xùn)練的依從性，保障康復(fù)治療的順利完成。

本研究同時也發(fā)現(xiàn)兩組患者在句子層面的復(fù)述、出聲讀、閱讀、說及書寫能力方面改善均不明顯，提示言語的康復(fù)是一個復(fù)雜的過程，在簡單字、詞層面的言語能力通過音樂訓(xùn)練結(jié)合言語訓(xùn)練或單純言語訓(xùn)練，尚有一定的康復(fù)效果，而在句子層面的康復(fù)方法則需進(jìn)一步創(chuàng)新和提升。另外，本研究選取的樣本量有限，對不同類型的失語癥康復(fù)效果未做進(jìn)一步分析，有待進(jìn)一步研究和探索適合于不同類型失語癥的訓(xùn)練方法，以促進(jìn)患者的言語功能康復(fù)。

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