雙側(cè)訓(xùn)練在腦卒中急性期康復(fù)中的臨床效果觀察

何斌，張超

腦卒中是世界上第二大致死性疾病，也是最常見(jiàn)的成人致殘性疾病之一[1]。大部分腦卒中患者都會(huì)出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力，直接導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降[2-4]。目前運(yùn)動(dòng)療法是腦卒中康復(fù)的主要方法之一，但目前沒(méi)有一項(xiàng)技術(shù)被認(rèn)定為康復(fù)訓(xùn)練的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，隨著新的科學(xué)技術(shù)應(yīng)用于腦卒中后腦的可塑性研究，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)訓(xùn)練可以改善雙側(cè)大腦的腦血流量[5]。本文擬觀察雙側(cè)訓(xùn)練在腦卒中急性期康復(fù)中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年8月～2015年9月在我院康復(fù)科住院治療的腦卒中急性期患者36例，診斷均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的“各類腦血管病診斷要點(diǎn)”[6]，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)腦梗死或腦出血；初次發(fā)作；年齡18～70歲；病程<3個(gè)月；意識(shí)清楚、心肺功能良好，生命體征平穩(wěn)，能很好地配合訓(xùn)練；單側(cè)肢體有不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，Brunnstrom 2～3級(jí)；患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有意識(shí)障礙或認(rèn)知功能障礙(簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查MMSE≤20)；肩關(guān)節(jié)伴發(fā)嚴(yán)重疼痛；嚴(yán)重肩、肘關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限；并發(fā)嚴(yán)重的心、肺、肝腎疾病等?；颊唠S機(jī)分為2組各18例，①觀察組：男11例，女7例；平均年齡(52.82±11.25)歲；平均病程(24.52±10.21)d；腦梗死11例，腦出血7例；左側(cè)偏癱10例，右側(cè)8例。②對(duì)照組：男10例，女8例；平均年齡(50.37±11.02)歲；平均病程(22.47±9.17)d；腦梗死12例，腦出血6例；左側(cè)偏癱9例，右側(cè)9例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均給予為期3個(gè)月的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括物理療法訓(xùn)練和作業(yè)療法訓(xùn)練。物理療法：此訓(xùn)練基于Bobath理論，對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，包括被動(dòng)活動(dòng)、坐位平衡、站立、步行及轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；45min/次，2次/d，5d/周。作業(yè)療法：包括滾筒訓(xùn)練、木釘盤活動(dòng)、砂板磨活動(dòng)、ADL指導(dǎo)；45min/次，1次/d；5d/周。①對(duì)照組在此基礎(chǔ)上增加單側(cè)肢體及單側(cè)手運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，在治療師的輔助下進(jìn)行，隨著患者分離運(yùn)動(dòng)能力的提高也可獨(dú)立進(jìn)行動(dòng)作，包括：仰臥位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸直位肩關(guān)節(jié)前屈動(dòng)作；坐位，患者手借助滾筒進(jìn)行屈曲、伸展運(yùn)動(dòng)；坐位，借助滾筒患者手進(jìn)行腕關(guān)節(jié)掌屈、背屈運(yùn)動(dòng)；坐位，借助滾筒患手進(jìn)行集團(tuán)抓握、伸展訓(xùn)練；每天1次，40min/次，5d/周。②觀察組在此基礎(chǔ)上增加雙側(cè)肢體及雙側(cè)手運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，在治療師的輔助下進(jìn)行，隨著患者分離運(yùn)動(dòng)能力的提高也可獨(dú)立進(jìn)行動(dòng)作， 包括：仰臥位，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)伸直位雙側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行同步前屈動(dòng)作；坐位，患者手借助滾筒，雙上肢同步進(jìn)行屈曲、伸展運(yùn)動(dòng)；坐位，借助滾筒患者雙手進(jìn)行同步腕關(guān)節(jié)掌屈、背屈運(yùn)動(dòng)；坐位，借助滾筒雙手進(jìn)行同步集團(tuán)抓握、伸展訓(xùn)練；每天1次，40min/次，5d/周；整個(gè)訓(xùn)練共12周，治療師可根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)功能的提高調(diào)整輔助量。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①采用Fugl-Meyer評(píng)定量表中的肩/肘/前臂、腕手部分(Fugl-Meyer motor assessment scale-Shoulder/Elbow/Forearm, Wrist/Hand; FM-SEF, FM-WH)進(jìn)行評(píng)定。每個(gè)項(xiàng)目，0分表示不能做某一動(dòng)作；1分表示能部分做；2分表示能充分完成。肩/肘/前臂部分總分34分，腕手部分總分30分，分值越高代表功能越好。②采用改良Ashworth評(píng)分-肩、肘、腕、手(Modified Ashworth Scale-Shoulder，Elbow, Wrist，Hand；MAS-S，MAS-E, MAS-W, MAS-H)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行肌張力測(cè)定，分為0～Ⅳ級(jí)，分級(jí)越高，痙攣程度越重。③改良Bathel指數(shù)(Modify Bathel Index, MBI)：包括10項(xiàng)內(nèi)容，得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)、依賴性越小。

2 結(jié)果

訓(xùn)練后，2組FM-SEF，F(xiàn)M-WH評(píng)分，MAS-S，MAS-E，MAS-W，MAS-H分級(jí)及MBI評(píng)分均較訓(xùn)練前改善(P<0.05)，觀察組訓(xùn)練后FM-SEF評(píng)分及MAS-S，MAS-E，MAS-W分級(jí)較對(duì)照組改善更顯著(P<0.05)，觀察組訓(xùn)練后FM-WH、MAS-H及MBI評(píng)分較對(duì)照組無(wú)顯著差別(P>0.05)。見(jiàn)表1，2。

表1 2組治療前后FM-SEF、FM-WH及MBI評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

組別時(shí)間MAS-SⅠⅠ+ⅡMAS-EⅠⅠ+ⅡMAS-WⅠⅠ+ⅡMAS-HⅠⅠ+Ⅱ?qū)φ战M治療前1134112521151107(n=18)治療后5121610241223123觀察組治療前2142211521061116(n=18)治療后89110715943132

2組與治療前比較，P<0.05；治療后組間除MAS-H外比較，P<0.05

3 討論

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)的有關(guān)文獻(xiàn)研究資料顯示,大腦的同側(cè)支配理論、大腦兩個(gè)半球之間即存關(guān)系的理論、以及神經(jīng)再生和大腦可塑性理論和大量的臨床實(shí)踐說(shuō)明：早期、科學(xué)、合理的康復(fù)訓(xùn)練能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性,挖掘損傷的修復(fù)潛力，促使末端突觸再生[7]。對(duì)于腦卒中患者進(jìn)行雙側(cè)訓(xùn)練是兩側(cè)肢體獨(dú)立執(zhí)行同一時(shí)間和空間的運(yùn)動(dòng)模式。最早的研究在1996年，Mudie等[8]提出雙側(cè)對(duì)稱訓(xùn)練(bilateral isokinematic training，BIT)。他們?yōu)?2例腦卒中偏癱患者設(shè)計(jì)了3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的伸手觸及目標(biāo)的活動(dòng)(物體安置、模擬的喝酒、釘子旋轉(zhuǎn))，發(fā)現(xiàn)雙手同時(shí)操作相同的動(dòng)作，即BIT方法在患側(cè)單側(cè)表現(xiàn)方面顯示了明顯快速的進(jìn)步，并且在6個(gè)月隨訪后這種進(jìn)步依然保留[8]。

在康復(fù)治療領(lǐng)域，近20年中，國(guó)內(nèi)外對(duì)雙側(cè)訓(xùn)練的研究持續(xù)進(jìn)行，由于訓(xùn)練方法眾多，技術(shù)水平參差不一，國(guó)內(nèi)外對(duì)其療效的研究結(jié)果也不盡相同[9]。本研究致力于雙側(cè)訓(xùn)練應(yīng)用于急性期腦卒中患者的具體訓(xùn)練內(nèi)容的設(shè)定及觀察其臨床效果。研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者在我院進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，3個(gè)月后FM-SEF，F(xiàn)M-WH，MAS-S/E/W/H評(píng)分及改良Bathel評(píng)分均較訓(xùn)練前改善，證明我院常規(guī)康復(fù)治療方法治療急性期腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙有顯著療效。同時(shí)觀察組在進(jìn)行了雙側(cè)訓(xùn)練后，F(xiàn)M-SEF、MAS-S/E/W/評(píng)分較對(duì)照組有顯著提高，證明此雙側(cè)訓(xùn)練應(yīng)用于急性期腦卒中患者，可以有效地提高上肢近端的運(yùn)動(dòng)功能，并且可以有效的降低上肢肩、肘、腕關(guān)節(jié)的肌張力。原因及機(jī)制分析如下：①目前認(rèn)為雙側(cè)訓(xùn)練療效可能與雙側(cè)大腦半球間抑制的正常化有關(guān)[10]。腦卒中患者發(fā)病后的患側(cè)大腦發(fā)出信息的能力變?nèi)?，?dāng)患側(cè)上肢意圖執(zhí)行某種動(dòng)作時(shí)，患側(cè)腦神經(jīng)對(duì)健側(cè)相對(duì)應(yīng)神經(jīng)發(fā)送的抑制信息遠(yuǎn)不如從前，容易受到健側(cè)發(fā)出反方向的抑制信息干擾，再由于患側(cè)腦神經(jīng)下傳信息也變?nèi)鯐?huì)明顯導(dǎo)致活動(dòng)輸出困難或者不能有動(dòng)作。唯獨(dú)依靠長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練刺激與腦神經(jīng)的重新整合與可塑性，重新獲得功能。然而，如果要求雙側(cè)上肢同步執(zhí)行對(duì)稱性的活動(dòng)，會(huì)使得雙側(cè)大腦間的抑制機(jī)制接近于正?；?，使功能活動(dòng)得到改善[10-11]。②神經(jīng)交流，是促進(jìn)雙側(cè)活動(dòng)能力整合的最主要的模式，主要結(jié)構(gòu)為左右腦半球連接型神經(jīng)纖維,包含前后端纖維連接，以及胼胝體為主要組成。同側(cè)冠狀切面連接型神經(jīng)纖維將同側(cè)不同功能皮質(zhì)所發(fā)出信息整合后會(huì)交由胼胝體作為左右腦半球的信息平衡調(diào)整的橋梁，然后再分配適當(dāng)?shù)男畔⑾聜鬏敵?，或是調(diào)控所接收信息再次分配至兩半球相對(duì)應(yīng)皮質(zhì)的位置[12]。

本研究結(jié)果還顯示雙側(cè)訓(xùn)練對(duì)急性期腦卒中患者的FM-WH評(píng)分、手部肌張力及日常生活動(dòng)作能力的改善并沒(méi)有顯著療效。分析原因如下：①偏癱的恢復(fù)原則就是由近端到遠(yuǎn)端，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，因此在急性期腦卒中患者接受雙側(cè)訓(xùn)練3個(gè)月后，其手功能并沒(méi)有達(dá)到最大恢復(fù)程度的時(shí)期。因此患者應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，更好的提高遠(yuǎn)端肢體的功能，如：腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，手的粗大抓握和精細(xì)活動(dòng)能力。②本文設(shè)定的4個(gè)雙側(cè)動(dòng)作訓(xùn)練沒(méi)有涉及到日常生活動(dòng)作，如：雙手取物等，因此觀察組患者沒(méi)有進(jìn)行特殊的日常生活動(dòng)作訓(xùn)練，同時(shí)患者處在急性期，對(duì)疾病后的功能狀態(tài)及生活環(huán)境都是一個(gè)從新適應(yīng)過(guò)程，因此在ADL方面沒(méi)有顯著提高，患者也應(yīng)在下一階段的訓(xùn)練中著重于雙側(cè)日常生活動(dòng)作訓(xùn)練。

綜上所述，本文設(shè)定的四個(gè)雙側(cè)訓(xùn)練動(dòng)作應(yīng)用于腦卒中急性期患者可以有效的降低上肢肩、肘、腕關(guān)節(jié)的肌張力，并且有效地提高近端上肢的運(yùn)動(dòng)功能。在以后的研究當(dāng)中，我們要將雙側(cè)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中恢復(fù)期的患者，再進(jìn)一步探討其對(duì)遠(yuǎn)端上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活動(dòng)作恢復(fù)的治療效果。

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