早期作業(yè)治療對全面性發(fā)育遲緩患兒認(rèn)知發(fā)育的影響

胡繼紅，郭春光，周平秋，劉麗君，陳建樹，張惠佳

全面性發(fā)育遲緩(global developmental delay，DD)是指年齡在5歲以下，有兩個或兩個以上的發(fā)育能區(qū)顯著落后于同齡兒[1]。嬰幼兒期是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育迅速，可塑性最強，代償能力最好的腦發(fā)育關(guān)鍵期，在此時進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)能促進(jìn)大腦功能的代償和重建[2]。本康復(fù)中心對全面性發(fā)育遲緩患兒開展了早期的作業(yè)治療訓(xùn)練，取得了較好的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2015年1月在我科就診的全面發(fā)育遲緩患兒62例，均符合全面發(fā)育遲緩診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。62例按家長是否愿意接受規(guī)范的作業(yè)治療訓(xùn)練分為2組，①觀察組38例，男21例，女17例；年齡(14.7±1.1)個月；Gesell適應(yīng)性評分(55.5±5.1)分。②對照組24例，男14例，女10例；年齡(14.5±1.2)個月；Gesell適應(yīng)性評分(56.6±3.5)分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組均進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練，運動訓(xùn)練以bobath促通手法為主，40min/次，5次/周；水療15min/次，5次/周，慢性小腦電刺激治療30min/次，5次/周，上述訓(xùn)練項目均持續(xù)12周。觀察組在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行作業(yè)治療。①促進(jìn)精細(xì)動作的作業(yè)訓(xùn)練：a.大把抓，將帶柄的玩具誘導(dǎo)患兒眼睛注意看到，后用玩具柄輕敲其手背誘導(dǎo)其手指張開，鼓勵從不同方向夠取，培養(yǎng)手眼協(xié)調(diào)能力；b.對指捏,引導(dǎo)患兒使用拇食指對捏取小物件，循序漸進(jìn)逐漸減少幫助；c.雙手協(xié)調(diào)，訓(xùn)練患兒串珠子、雙手拋接球、擰毛巾、擠牙膏等。②促進(jìn)感知認(rèn)知功能發(fā)育的作業(yè)治療：a.觸覺訓(xùn)練，可用毛刷、觸覺球、沙粒等來強化其手部的感知能力；b.視覺訓(xùn)練，初期用黑白對比鮮明的大卡片或有光亮聲響的電動玩具吸引患兒注視，逐漸慢慢左右移動擴大其視野，能左右追視180°后再上下移動物體，逗引其注意看到，大物體能穩(wěn)定的注意看到后逐漸將物體減小、去掉聲響和光亮，提高其視覺分辨力；c.聽覺訓(xùn)練，給予不同音質(zhì)、音頻、音量的聲音，分別在距患兒耳邊約15cm處刺激3～5s，停頓2～3s后再重復(fù)，讓患兒感知聲音的存在，能左右尋找聲源后，再將聲源轉(zhuǎn)至患兒頭頂和腳下，注意聲源呈現(xiàn)時不要讓患兒看到，避免視覺代償,訓(xùn)練在不同地方呼喚患兒名字，讓其注意尋找，用不同節(jié)奏拍手，讓他們模仿；d.記憶力訓(xùn)練，視、聽、觸幾種通道同時并用，或交替使用；選擇患兒生活里熟悉的人物或事件進(jìn)行訓(xùn)練，并重復(fù)強化訓(xùn)練；e.初步概念的認(rèn)識，比如顏色、形狀等，循序漸進(jìn)，從一種擴展向多種。③日常生活能力訓(xùn)練：生活自理能力主要包括進(jìn)食、大小便、穿脫衣物、漱洗等。上述訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)孩子的年齡和智力發(fā)育水平每次設(shè)置3～4個訓(xùn)練課題，訓(xùn)練時間每次20min，每周3次，共12周。④家庭訓(xùn)練指導(dǎo)：根據(jù)當(dāng)日的訓(xùn)練內(nèi)容指導(dǎo)家長回家進(jìn)行強化，特別強調(diào)手的抓握能力訓(xùn)練和在實踐活動中與人及環(huán)境的互動。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①Gesell發(fā)育量表(Gesell developmental scale，GDS)：采用GDS中文修訂版，取適應(yīng)性、精細(xì)運動發(fā)育商、語言發(fā)育商和個人-社交發(fā)育商作為評估指標(biāo)；②Peabody運動發(fā)育測試(Peabody developmental motor scale，PDMS)評估：取精細(xì)運動發(fā)育商、視覺運動整合標(biāo)準(zhǔn)分、抓握標(biāo)準(zhǔn)分為評估指標(biāo)。分別于治療前和治療后12周進(jìn)行上述評價。

2 結(jié)果

治療12周后，2組GDS及PDMS各項評分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)，見表1，2。

在不同年齡段，治療前后觀察組患兒的GDS各項評分差值有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，1歲以內(nèi)的患兒治療前后發(fā)育商差值最大。見表3。

表1 2組治療前后GDS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05;與對照組比較,bP<0.05

表2 2組治療前后PDMS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01;與對照組比較,bP<0.01

表3 不同年齡段觀察組患兒治療前后GDS各項評分差值比較 分，

與1～2歲及2～3歲患兒比較，aP<0.05

3 討論

近年來調(diào)查顯示1～2歲組兒童發(fā)育遲緩的患病率在6%～15%之間[3-5]。發(fā)育遲緩?fù)憩F(xiàn)在發(fā)育能區(qū)的多方面，包括大運動、精細(xì)運動、語言、日常生活能力等，早期的康復(fù)介入應(yīng)針對患兒落后的發(fā)育能區(qū)進(jìn)行專業(yè)干預(yù)。兒童在解剖、生理、心理和社會行為等方面都未發(fā)育成熟，其身體和心理可塑性很大，他所需要的是獲得能力和技巧，而不是恢復(fù)能力。針對發(fā)育遲緩的發(fā)育特點本研究制定的是綜合康復(fù)訓(xùn)練方案。運動訓(xùn)練主要是根據(jù)患兒的神經(jīng)發(fā)育學(xué)特點以Bobath促通手技為主促進(jìn)其大運動能力的建立；慢性小腦電刺激治療主要是改善頭部的血液循環(huán)，進(jìn)而改善腦部功能區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的營養(yǎng)供給，為腦細(xì)胞的生長分化提供支持；水療可為皮膚這個最大的感覺器官提供豐富的感覺刺激，不僅有液體的觸感，還有水溫、水的浮力、渦流的機械壓力沖擊，增加感覺刺激輸入，促進(jìn)相關(guān)大腦皮層的發(fā)育，而且水中游泳可有效改善患兒運動的協(xié)調(diào)性。兒童作業(yè)療法側(cè)重于上肢機能的訓(xùn)練、感知覺的發(fā)育、日常生活動作訓(xùn)練、情緒的穩(wěn)定和社會化的促進(jìn)，使患兒身心等功能全面康復(fù)，促使他們在運動功能上，精神上獲得最大限度的康復(fù)，達(dá)到生活自理，為其將來參與社會活動、勞動和工作奠定基礎(chǔ)。

發(fā)育遲緩兒童的認(rèn)知發(fā)育特點是發(fā)展起點低、速度慢、最終達(dá)到的水平低。而認(rèn)知功能的發(fā)展直接關(guān)系到患兒最后恢復(fù)的程度[6-7]。本研究設(shè)計的作業(yè)療法重點在于如何提高患兒的認(rèn)知發(fā)育水平。低年齡兒童的認(rèn)知能力具體即指感知(視、聽、觸、嗅、味覺等)、擺弄物體、手眼協(xié)調(diào)及使用簡單工具、解決簡單問題的反應(yīng)能力[7]。本研究致力于從三個方面對低年齡組患兒進(jìn)行作業(yè)治療。第一，精細(xì)運動能力訓(xùn)練， 3歲前是精細(xì)運動發(fā)育最為迅速的時期。訓(xùn)練遵循兒童抓握動作發(fā)育的特點，從建立初步的抓握意識開始，再逐步訓(xùn)練其準(zhǔn)確的抓握，從全手大把抓逐步過渡到手指的分指運動，從單手操作提高到雙手協(xié)調(diào)；第二，感知覺訓(xùn)練，感知覺是兒童認(rèn)知發(fā)育的起點，嬰幼兒通過感知覺獲取周圍環(huán)境的信息并適應(yīng)環(huán)境。本次訓(xùn)練治療通過給患兒提供一個視聽觸豐富刺激的環(huán)境,增強患兒的感受性和觀察力。我們同時也注重在早期就引導(dǎo)患兒進(jìn)行有意識的記憶和初步概念的輸入，為后期高級的認(rèn)知功能發(fā)育打基礎(chǔ)；第三，日常生活能力訓(xùn)練，日常生活能力是患兒日后生活獨立、融入社會的基礎(chǔ)，低年齡組患兒的日常生活能力從進(jìn)食、如廁、穿衣等。整個治療是個連續(xù)螺旋上升的過程，層層遞進(jìn)，低級階段掌握后再向高一階段推進(jìn)。

兒童的最大特點是發(fā)育性，作業(yè)活動一定要根據(jù)不同年齡、不同認(rèn)知發(fā)育水平設(shè)置作業(yè)活動。根據(jù)嬰幼兒感知認(rèn)知發(fā)育特點，從出生到1歲的患兒主要以訓(xùn)練患兒的感知能力為主[8]，同時注意手的操作能力訓(xùn)練。1～3歲患兒加強上肢精細(xì)動作的訓(xùn)練和日常生活能力方面的訓(xùn)練。家庭訓(xùn)練指導(dǎo)使患兒能長期堅持在一個規(guī)范訓(xùn)練的環(huán)境中，并能將訓(xùn)練內(nèi)容自然融合到日常生活中，可顯著提高患兒生活質(zhì)量和社會適應(yīng)能力。本文觀察組通過以上系統(tǒng)的早期作業(yè)治療后，患兒的語言、精細(xì)動作和個人社交評分與治療前和對照組比較有很大提高，取得了很好的臨床治療效果。

我們研究發(fā)現(xiàn)在觀察組中，嬰兒期組、1～2歲組、2～3歲組三組在語言、精細(xì)動作及個人-社交能力方面均在訓(xùn)練治療有顯著提高，但嬰兒期組療效明顯優(yōu)于后兩組，說明早期干預(yù)治療的優(yōu)勢和重要性。嬰幼兒期是中樞神經(jīng)發(fā)育最迅速、可塑性最強、代償能力最好的腦發(fā)期關(guān)鍵期[9]。這時期腦結(jié)構(gòu)和功能上有良好的代償能力和重組能力。年齡越小，代償能力和重組能力越強，若在此時給以良性刺激，可促進(jìn)腦結(jié)構(gòu)和功能的代償，包括軸突繞道投射、樹突不尋常分叉，產(chǎn)生非常規(guī)的神經(jīng)突軸[10]。嬰兒期腦發(fā)育速度更快，其腦功能尚未發(fā)育完善，發(fā)育潛力很大，如能得到及時治療，多數(shù)療效很好，1歲時有些可趕上甚至超過同齡健康兒童的發(fā)育[10]。本研究也證實了越早干預(yù)治療效果越好。

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