乳腺癌的中西醫(yī)結(jié)合治療現(xiàn)狀及展望

張翔云 郭 勇

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·杭州市 310053）

乳腺癌的中西醫(yī)結(jié)合治療現(xiàn)狀及展望

張翔云 郭 勇

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·杭州市 310053）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來在我國乳腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升趨勢。本文對從CNKI，PUBMED等數(shù)據(jù)庫搜集的近年乳腺癌的中西醫(yī)結(jié)合治療相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行簡要綜述，發(fā)現(xiàn)乳腺癌相關(guān)中醫(yī)辨證論治體系及中西醫(yī)結(jié)合治療思路已日趨完善，但缺少貫穿乳腺癌診療全程的整體性中西醫(yī)結(jié)合臨床研究。結(jié)論：中醫(yī)在乳腺癌中西醫(yī)結(jié)合治療中應(yīng)處于統(tǒng)籌全局宏觀調(diào)控的地位，應(yīng)注意關(guān)注疾病全程進(jìn)行整體辯證施治。

乳腺癌 中西醫(yī)結(jié)合治療 辨證論治 中醫(yī)整體觀乳腺癌是指發(fā)生于乳腺的小葉和導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤,是臨床上常見的惡性腫瘤之一。在我國乳腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升趨勢，已成為女性惡性腫瘤發(fā)病率之首。全國腫瘤登記中心2015年的數(shù)據(jù)資料[1]顯示，2011年中國女性乳腺癌發(fā)病人數(shù)約24.9萬,發(fā)病率37.86/10萬,近10年發(fā)病呈上升趨勢。每年死亡約6.0萬,死亡率9.21/10萬,近10年乳腺癌死亡率呈上升趨勢。乳腺癌患者的1、3和5年觀察生存率分別為90.5%、80.0%和72.7%,5年相對生存率為73.0%。中醫(yī)藥防治乳腺癌具有一定的療效，特別在增強(qiáng)西醫(yī)療效、減輕治療相關(guān)毒副反應(yīng)及改善生活質(zhì)量上具有優(yōu)勢。

1 乳腺癌的中醫(yī)學(xué)內(nèi)涵

在我國，最早出現(xiàn)乳腺癌類似癥狀的記載是《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“疽者，上之皮夭以堅，上如牛領(lǐng)之皮?！蹦纤侮愖悦髡教岢觥叭閹r”一詞，在治療上注重使用益氣補(bǔ)脾，疏肝理氣之劑，反對攻伐破血之品。金代竇漢卿提出“早治得生，若不治，內(nèi)遺肉爛，見五臟而死”的“早治早愈”的診治原則。明朝壽世保代龔?fù)①t指出對“奶巖”應(yīng)分時期、分階段。清代吳謙認(rèn)為乳腺癌的治療應(yīng)以疏肝理氣，補(bǔ)益氣血為主，扶助正氣以抗邪[2]。

現(xiàn)代中醫(yī)普遍認(rèn)為乳腺癌的病因與飲食不節(jié)、情志郁結(jié)及沖任失調(diào)有關(guān)，其主要病機(jī)是正氣虧虛，七情內(nèi)傷，氣血運(yùn)行失常，氣滯血瘀，痰濁瘀血互結(jié)于乳房而發(fā)生癌變，或因飲食不節(jié)，情志不暢，肝郁脾虛，沖任失調(diào)，痰瘀凝滯于乳絡(luò)，日久癌變[3]。

2 乳腺癌的中西醫(yī)結(jié)合治療

2.1 術(shù)前乳腺癌中醫(yī)辨證分型

現(xiàn)階段術(shù)前乳腺癌的辨證分型尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常見的有以下幾種：沖任失調(diào)型、肝郁氣滯型、肝郁化火型、熱毒蘊(yùn)結(jié)型、氣血兩虛型、脾腎雙虧型等[2]。臨床研究[3、4]發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)前患者的辯證分型中，以肝郁脾虛型為主，另有血瘀型，腎陰虛型等，且乳腺癌的血流動力學(xué)多個指標(biāo)在中醫(yī)分型分布上有一定規(guī)律可循,與中醫(yī)分型存在一定的相關(guān)性[5]。

2.2 術(shù)后乳腺癌的中醫(yī)辯證及中西醫(yī)結(jié)合治療現(xiàn)狀

（1）圍手術(shù)期

圍手術(shù)期[6]（術(shù)后為主）：患者經(jīng)手術(shù)切除病灶后，局部實(shí)邪去除，實(shí)性證候氣滯、痰濕、血瘀等證候減輕，同時手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致氣血受損，全身虛證增多，以陽虛、氣虛多見[7]，治療當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、調(diào)攝氣血，益氣養(yǎng)陰為主，并對術(shù)后感染發(fā)熱等并發(fā)癥進(jìn)行對癥處理。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療可以明顯改善患者術(shù)后的水腫癥狀[8]。如防己茯苓湯有助于預(yù)防和減少乳腺癌術(shù)后皮下積液，改善預(yù)后，縮短傷口愈合時間，其機(jī)制可能與活血祛瘀促進(jìn)局部循環(huán)，益氣通陽利水、清熱利濕，改善靜脈和淋巴液的回流有關(guān)[9]。舒肝消癖方[10]配合西醫(yī)常規(guī)療法可顯著改善乳腺癌術(shù)后患者抑郁、焦慮等不良情緒，有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[11]。

（2）輔助治療期

輔助期治療以化療、放療，內(nèi)分泌治療、分子靶向治療等為主要手段，其中術(shù)后化療是臨床上最常用的治療方法，但會帶來一些不良反應(yīng),如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng),重要臟器功能的損傷,免疫功能的紊亂等，導(dǎo)致部分患者中斷、延期或減量化療,影響治療效果,降低患者生活質(zhì)量。

于該階段輔以中醫(yī)治療，可發(fā)揮增敏、減毒的作用。中藥制劑參芪扶正注射液與氟尿嘧啶環(huán)磷酰胺、阿霉素聯(lián)合化療法可以減少以往治療乳腺癌法引起的副作用,并顯著提高臨床療效 , 減輕化療對患者產(chǎn)生的不良反應(yīng),提高患者生活質(zhì)量的Karnofsky總評分,調(diào)節(jié)患者的免疫功能[12]。施航[13]等針對激素受體陽性的絕經(jīng)期乳腺癌患者使用補(bǔ)腎健脾中藥，與開始阿那曲唑治療同步，同時給予鈣爾奇D片緩解疼痛效果明顯。田博[14]等對乳腺癌術(shù)后患者行全身化療，治療過程中輔以口服中藥以扶正固本，解毒化瘀的中西醫(yī)結(jié)合治療，結(jié)果顯示：化療的毒副反應(yīng)減少，并可提高療效。靜脈滴注參麥注射液可提高患者免疫力，降低藥物反應(yīng)，升高白細(xì)胞，減少骨髓抑制。脫發(fā)是因化療毒副作用的另一直觀表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為脫發(fā)屬“血虛”，治療以滋陰養(yǎng)血、祛風(fēng)潤燥為主，可口服中藥如首烏、當(dāng)歸、地黃、山萸肉等改善癥狀[15]。

可見，正確選用中西醫(yī)結(jié)合治療乳腺癌具有治療局部腫塊和調(diào)節(jié)全身性病理生理變化雙重療效的作用,從而補(bǔ)充增效,減毒增效,優(yōu)勢互補(bǔ),提高療效[16]。

（3）隨訪期

隨訪期可使用中醫(yī)藥調(diào)理體質(zhì)，使陰陽平衡，改變腫瘤生長的內(nèi)環(huán)境，預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳腺癌的發(fā)生發(fā)展是在臟腑功能失調(diào)的基礎(chǔ)上，受內(nèi)外多種因素導(dǎo)致氣血陰陽紊亂，病理因素蓄積，體內(nèi)平衡狀態(tài)被打破的惡性循環(huán)過程，形成有利于其發(fā)生、發(fā)展的機(jī)體內(nèi)環(huán)境[17]。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腫瘤微環(huán)境的認(rèn)識是一致的。因而在乳腺癌的治療過程中，應(yīng)加強(qiáng)對腫瘤微環(huán)境及腫瘤相關(guān)血管生成的早期干預(yù)。如以扶助正氣為主中醫(yī)藥調(diào)控腫瘤免疫微環(huán)境，防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；及以活血化瘀為主中醫(yī)藥調(diào)控腫瘤微環(huán)境，“腫瘤血管新生”機(jī)制影響腫瘤轉(zhuǎn)移等[18]。

①針對乳腺癌腫瘤微環(huán)境的中西醫(yī)結(jié)合治療

實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，健脾中藥能有效治療腫瘤并改善腫瘤微環(huán)境相關(guān)細(xì)胞和分子功能，具有逆轉(zhuǎn)腫瘤免疫逃逸的潛能[20]。其中黃芪、黃精、白術(shù)、當(dāng)歸等益氣、健脾養(yǎng)血,可促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化,調(diào)整Treg比例,提高NK、LAK細(xì)胞活性,調(diào)節(jié)機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫。海藻、牡蠣軟堅散結(jié),具有抑制腫瘤生長、轉(zhuǎn)移的作用[11]。消痰散結(jié)方的實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果和臨床效果[21]證明,針對清除腫瘤痰濁污染的治療方式,可減少腫瘤微環(huán)境誘導(dǎo)產(chǎn)生的病理后果。多項(xiàng)研究[22]-[27]表明多種中藥復(fù)方及單體對乳腺癌腫瘤微環(huán)境中炎性信號通路具有干預(yù)作用，這是中醫(yī)藥調(diào)控腫瘤免疫微環(huán)境多靶點(diǎn)作用的集中體現(xiàn)；同時，中醫(yī)藥具有調(diào)節(jié)改善雙向免疫功能細(xì)胞的作用，重塑其免疫表型，逆轉(zhuǎn)腫瘤免疫抑制微環(huán)境。

因此，運(yùn)用中醫(yī)藥對腫瘤微環(huán)境進(jìn)行調(diào)控，可使腫瘤微環(huán)境達(dá)到“陰平陽秘”的平衡狀態(tài)，減緩腫瘤細(xì)胞分化速度，抑制腫瘤進(jìn)展與惡化，延長腫瘤患者生存時間，提高患者生存質(zhì)量[19]。

②針對乳腺癌腫瘤血管生成的中西醫(yī)結(jié)合治療

活血化瘀中藥可通過改善血流狀況[28]，降低血黏度，抑制腫瘤新生血管的生成，使腫瘤新生血管及外周血管正?；纫种颇[瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，所以中醫(yī)的活血化瘀為主的治療方法也是多靶點(diǎn)起效的整體治療方案。有中藥單體研究[29]顯示，粉防己堿可以抑制MCF-7裸鼠移植瘤生長，同時與下調(diào)VEGF蛋白表達(dá)而抗腫瘤新生血管形成有關(guān)。使用中藥復(fù)方干預(yù)研究如乳巖寧方干預(yù)[30]后，可以使MCF-7荷瘤裸鼠MVD下降、荷瘤裸鼠血清中EGF/VEGF表達(dá)下調(diào)，從而抑制乳腺癌血管生成。劉玲琳和劉勝[31]在肺轉(zhuǎn)移方面實(shí)驗(yàn)研究得出，乳移平配伍桔?？梢种迫橄侔┓无D(zhuǎn)移的發(fā)生、發(fā)展，其作用機(jī)制可能通過調(diào)節(jié)趨化因子CXCL12/CXCR4物學(xué)軸及癌基因HER-2實(shí)現(xiàn)。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)治療可通過調(diào)控腫瘤微環(huán)境、抑制腫瘤血管生成顯著減少乳腺癌術(shù)后化療患者的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,降低患者的病死率,提高患者的生命時間以及減輕化療毒性反應(yīng),臨床有效率、生存率等均優(yōu)于純西醫(yī)療法[32]-[34]。

（4）姑息期

姑息期的中醫(yī)辨證施治可以輔助放化療增效減毒，治療晚期或轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)乳腺癌氣血兩虧、瘀血內(nèi)阻等證侯，改善患者身體狀況，提高患者的生存質(zhì)量。

臨床研究[35]發(fā)現(xiàn)，消痰解郁方可緩解腫瘤患者的抑郁情緒，改善相關(guān)癥狀；解郁逐瘀湯能使瘤體減?。焕須馇鍩峤庥舴ㄔ谘娱L癌癥患者生存方面明顯優(yōu)于放療和化療。熊炬[36]等對乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)治療中應(yīng)用中醫(yī)藥可有效增強(qiáng)患者體質(zhì)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，對遠(yuǎn)期療效的提高有非常顯著的作用。

結(jié)論：在乳腺癌治療過程中，中西醫(yī)結(jié)合分階段辨證論治可提高病人的機(jī)體免疫力，預(yù)防并發(fā)癥，相互補(bǔ)充,減毒增效；有效控制復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，促進(jìn)患者康復(fù)；對于不適合采用手術(shù)、化療等治療的患者可有效減輕癥狀，延長生存期，提高生存質(zhì)量。乳腺癌的中醫(yī)辨證論治體系及中西醫(yī)結(jié)合診療思路已日趨完善，然而缺少貫穿乳腺癌診療全程的整體性中西醫(yī)結(jié)合臨床研究。筆者認(rèn)為，對于乳腺癌的治療，除針對某一階段的某一癥狀進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合辨證論治，還應(yīng)注意貫穿其發(fā)生、發(fā)展、治療和隨診始終進(jìn)行整體辯證施治。筆者學(xué)識尚淺，若有妄言，請多指正。

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（201-04-06 收稿）