金濤教授自擬四物湯加味治療過敏性哮喘經(jīng)驗

聶 琳 金 濤

（浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院臨床碩士研究生·杭州 310053）

金濤教授自擬四物湯加味治療過敏性哮喘經(jīng)驗

聶 琳 金 濤*

（浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院臨床碩士研究生·杭州 310053）

金濤教授認為過敏性哮喘多因風邪，痰邪為患，總與肺、脾、肝、腎等臟有關。金濤教授長期從事中醫(yī)有關過敏性疾病臨床工作，并辨證論治運用自擬加味四物湯治療過敏性哮喘，虛實兼顧，標本兼治，取得了良好的療效。

過敏性哮喘 自擬加味四物湯 臨床經(jīng)驗

過敏性哮喘（變應性哮喘）是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。多以咳嗽、咳痰、氣喘為主癥。有關資料顯示，近20多年來，哮喘在全世界的發(fā)病率不斷上升，目前全球至少有3億以上，我國有近3000萬哮喘患者，哮喘已成為僅次于癌癥的世界第2大致死和致殘疾病[1]。治療上一般予以聯(lián)合β2受體激動劑和吸入腎上腺皮質(zhì)激素治療。但是復發(fā)率高，病程遷延，且長期使用激素也有一定的副作用。

金濤教授為浙江省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，碩士生導師，從事臨床工作30余年，致力于內(nèi)科疾患的臨床研究，擅治各類內(nèi)科疑難雜癥，尤在運用中醫(yī)藥治療過敏性疾病方面，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，并在繼承名家思想基礎上加上自己獨到的見解，創(chuàng)立了自擬加味四物湯辯證治療過敏性哮喘的治療方法，臨床收效甚佳?，F(xiàn)筆者將金濤教授經(jīng)驗總結列下，以饗讀者。

1 病因病機

過敏性哮喘——中醫(yī)內(nèi)科中并未有明確的病名相應，歷代中醫(yī)則將其歸屬于“哮病”范疇。如《素問.陰陽別論》中“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，起則熏肺，使人喘鳴”，即首提哮病癥狀。金師認為，本病的病因病機主要是由夙根內(nèi)伏于肺，復因外邪、飲食、情志、勞逸等因素而引觸，致氣滯痰阻、氣道痙攣而發(fā)病。歷代醫(yī)家對哮喘的診治均有豐富闡述。一般宗朱丹溪“哮喘專主于痰”之說，及其“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。然金師從臨證經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn)，其病機主要可從以下方面論之：

1.1 肺為首犯，風邪為先

金師認為，過敏性哮喘每因外邪侵襲、飲食或情志刺激等誘因所致。肺為華蓋，屬嬌臟，外邪為犯，最易首當受之，故可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘、氣急等肺經(jīng)病證。過敏性哮喘發(fā)病多急，常倏忽來去，發(fā)病前多有鼻、眼等部位發(fā)癢，或伴噴嚏、流涕，故其發(fā)病與風邪關系最為密切。符合風邪——“風為百病之始也”，“風之善行數(shù)變”、“風性攣急” 等特點?，F(xiàn)代研究表明[2]，中醫(yī)“風邪”的涵義十分廣泛，可包含吸入性如草、樹之花粉、塵螨、動物毛屑；食入性如腥膻發(fā)物；接觸性、感染性等多種外在致敏原,并與氣候因素、精神因素、物理因素(冷刺激、運動)等具有一定關系。金師認為，雖風為春天的主氣，但隨著近代溫室效應的出現(xiàn)，環(huán)境污染嚴重，霧霾彌散等原因，疾病的發(fā)作也不僅限于春季，而與環(huán)境污染程度關系密切。

1.2 脾失健運，風痰相擾

金師認為過敏性哮喘的發(fā)病與飲食密切相關。如過食腥膻之物，因其多為濕熱之品，可傷脾生痰，《本草分經(jīng)》載:“蝦，甘溫……吐風痰，動風熱?！笨芍^敏體質(zhì)人群如嗜食蟹、蝦及肥甘之品，可積痰蒸熱，導致哮喘的發(fā)生。而若素體脾虛 ,飲食過于寒涼,則損傷脾陽，致使痰飲內(nèi)停，引發(fā)哮喘。故風邪犯肺后，因“風痰之因，外感風邪，襲人肌表，束其內(nèi)郁之火，不得發(fā)泄，外邪傳內(nèi)，內(nèi)外熏蒸，則風痰之證作矣”。則致使肺失宣降，肺氣不可輸利，加之脾津液輸布失常，釀生痰濁，從而風痰搏結，壅阻氣道，氣道孿急，通暢不利，哮病始矣。

1.3 血虛生風，木火刑金

金師從多年臨證經(jīng)驗中指出，與一眾過敏性疾病相類，過敏性哮喘同樣存在著“血虛生風”的病機。肝“體陰用陽”，肝藏血，得以濡養(yǎng)，才可使得氣機調(diào)暢。然而哮病多遷延，加之現(xiàn)代人受熬夜、飲食、情緒之累，易導致陰血暗耗，肝失濡養(yǎng)，肝風易動，氣火上逆；同時，肺主氣，主宣發(fā)肅降，《靈樞·本神》 云：“肺氣虛則鼻塞不利，少氣。實則喘喝，胸盈仰息。”本病久咳纏綿，肺氣亦虛，從而可出現(xiàn)木火刑金、肝旺肺虛之勢。

1.4 肺腎為本，陰虛為要

此病遷延難愈，總屬虛實夾雜之侯。“邪之所湊，其正必虛”，能夠引發(fā)疾病的發(fā)作，往往也是由于身體相對虛弱所致。咳喘日久，必由肺及腎，或素體肺腎虧虛，“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺腎同病，腎失攝納，不能幫助肺維持吸氣的深度，則氣浮于上，氣不歸原，津凝為痰，發(fā)為哮喘。筆者隨診金師臨床觀察過敏性體質(zhì)人群，病史均較綿延，同時因社會生活節(jié)奏的改變，不健康飲食、熬夜、壓力所致情緒激惹等因素比例的增加，易出現(xiàn)“陽常有余，陰常不足”的肺腎陰虛的體質(zhì)特點。

2 臨證方藥辨析及加味運用

2.1 方藥組方辨析

金濤教授在辨證施治的基礎上配伍——自擬加味四物湯，其方藥組成為：熟地12g，炒當歸12g，生白芍30g，川芎10g，炙枇杷葉15g，炒黃芩12g，射干9g，炙蘇子12g，桑白皮12g，蟬蛻6g，女貞子20g，南沙參12g。

方中熟地補血衰，填腎陰，當歸為補血之良藥，又能防熟地滋膩滯氣，炒當歸尚有祛風之用，白芍養(yǎng)血濡肝，使得肝氣調(diào)達，氣機順暢，且具有斂肺功效，川芎理血中之氣，合白芍調(diào)理氣機，四味合用，可動靜相宜，補中有行，氣血調(diào)達，風邪可去；炙枇杷葉清肺降氣化痰，合桑白皮瀉肺平喘；射干、炙蘇子降氣消痰平喘；黃芩、蟬蛻可清熱宣肺，其中蟬蛻質(zhì)輕味薄，善搜風邪，尤適于風邪為犯之哮喘；女貞子《本草再新》中歸肝、肺、腎三經(jīng)，其可滋腎水，固根本；南沙參歸肺、胃，可養(yǎng)陰補氣化痰。全方氣血津液兼理，祛邪補益兼顧，順氣化痰，宣肺平喘，使血得養(yǎng)，風得消，氣得順，痰自滅，邪自去。

其現(xiàn)代醫(yī)學藥理學研究顯示：熟地有效成分地黃多糖，川芎有效成分川芎嗪，當歸多糖等均可提高人體對于致敏原的抵抗[3]。白芍其有效成分芍藥總苷（GTP）能在多個環(huán)節(jié)影響自身免疫性疾病的細胞免疫、體液免疫和炎癥過程[4]。蟬蛻可阻滯過敏介質(zhì)(如組胺等)釋放，抑制變態(tài)反應及氣道受損的程度，從而減緩氣道炎癥，降低氣道高反應性[5]。女貞子中齊墩果酸對Ⅰ，Ⅲ，Ⅳ型變態(tài)反應具有明顯抑制作用，對特異性和非特異性免疫均有免疫調(diào)節(jié)作用[6]。

2.2 加味辨證運用

金師認為，過敏性哮喘總屬虛實夾雜之證。因其人肺腎陰虛，陰血虧虛，再感受外邪，或脾不布津，或肝升太過，致使風痰相搏，從而發(fā)生咳喘氣急；“久病必虛”，哮病日久又必傷肺腎陰津。故治療總以宣肺化痰，行氣散津，養(yǎng)血祛風，緩和期以滋補肺腎為要。

然臨證自當加以辯證，觀其具體證候予以加減：如形寒，痰涎壅盛，輕稀如沫者可合用小青龍湯、三子養(yǎng)親湯以溫肺化飲，祛痰止咳；如形熱，痰黃質(zhì)稠者可合桑白皮湯加以大青葉、桔梗等以清熱宣肺化痰；如素來納差體瘦的脾虛者，可合六君子湯、二陳湯加味；如陣發(fā)咳嗽、痰少難咳，咳喘面赤者，可加焦山梔、丹皮等清肝降火；如伴有便秘日久，當以“肺與大腸相表里”，加以潤腸通便中藥，如萊菔子、麻子仁、郁李仁等，以期通腸清肺；如病程日久，不甚咳喘，出現(xiàn)腰膝酸軟、干咳無痰、口咽干燥可合沙參麥冬湯，再以北沙參、蛤蚧、山茱萸、冬蟲夏草等滋補肺腎之品；如素來易感冒，聲低氣怯，可合太子參、玉屏風散以補肺固表益氣。

3 驗案舉隅

田某，女，52歲。2015年03月12日 初診

反復咳嗽伴氣急胸悶3年余。

田某3年前由于工作原因需接觸油漆等化工材料，隨后不久便出現(xiàn)咳嗽胸悶癥狀，他院就診后確診為哮喘。平日用藥予舒利迭500μg，qd吸入，但仍發(fā)作頻繁，自訴每月仍需住院治療，療效不佳?；颊呔驮\時，體瘦，近1個月來，時有乏力頭暈，肺功能示：中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗陽性；血清總IgE：369.7?？人灶l作，痰少，質(zhì)稍粘稠，伴有氣喘，胸悶，夜間甚則不能平臥，白日活動稍受限。口渴咽干，胃納尚可，夜寐欠安，二便尚調(diào)，舌暗紅，舌體稍小，苔薄膩，脈弦細。

金師辨其素體陰血虧虛，受異味之犯，肺失宣降，痰津凝聚，加之風邪上擾，風痰壅阻，故氣道攣急，上癥并發(fā)。治療予以養(yǎng)血祛風，宣肺化痰為要。方以加味四物湯加減治療，處方如下：熟地12g，炒當歸12g，白芍30g，川芎10g，枇杷葉15g，炒黃芩12g，射干9g，蟬蛻6g，女貞子20g，炙蘇子12g，桑白皮12g，杏仁10g，白芥子12g，前胡12g，枳殼 12g，七貼，水煎服，囑其早晚各1服，舒利迭囑其用量減至250μg，qd，繼用。

一周后復診。二診患者精神尚佳，訴咳嗽氣喘等癥狀稍有改善，夜間尚能平臥，金師觀其癥狀較前有所改善，囑其舒利迭用量減至100μg，qd，守方再 7 劑。

三診，患者精神漸佳，信心倍增，訴咳嗽諸癥明顯減輕，偶有嗆咳，無痰，時有口渴，夜寐尚可，余未見殊。復查其肺功能指標：未見明顯異常。血清總IgE：46.3，已恢復常值。

金師觀其咳喘日久，肺腎之陰已傷，肺腎陰虛之征可見，故于方中再加入南沙參12g，北沙參12g，麥冬12g，五味子9g，以滋斂肺腎之陰。舒利迭囑其停用，守方14劑，以鞏固療效。半年后隨訪，患者訴未有復發(fā)，咳嗽諸癥已全消失，無胸悶乏力，白天活動如爬樓氣喘等癥狀均數(shù)改善。

4 結語

過敏性哮喘是臨床上較常見的病癥，與免疫系統(tǒng)紊亂關系密切。金師臨床上認為其治療應當注重整體，將其歸為肺、脾、肝、腎等臟，以肺腎為本，養(yǎng)血滋陰為要，祛風行氣化痰為標，并加以調(diào)節(jié)免疫，抗過敏作用中藥治療，尤其是對于長期使用糖皮質(zhì)激素治療的患者，因可能存在藥物反跳作用，可予以中藥逐步取代糖皮質(zhì)激素的方案，療效較佳，且無副作用及依賴性，預后良好，值得臨床推廣。

除此之外，金師在臨床診治中認為，除了依據(jù)患者自身主訴，判斷病情順逆外，還須緊系循證醫(yī)學指標，把握科學性的臨床證據(jù)如肺功能、過敏原總IgE抗體含量等來監(jiān)測療效。同時，過敏性哮喘歸根于“過敏原”的接觸，故服中藥期間，金師要求患者查明過敏原，注意避免與其接觸，在環(huán)境污染嚴重時要佩戴防霧霾口罩，以免將自己持續(xù)暴露于“致敏原”之中，從而影響疾病的治療。

[1] 本報記者 劉寶亮. 全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀[N]. 中國經(jīng)濟導報，2012-04-28B07.

[2] 李彥軍，馬淑然，肖延齡，蘇薇，劉澈，劉聲.論風邪在過敏性哮喘發(fā)病機制中的重要作用[J].上海中醫(yī)藥雜志，2010，10:47-49.

[3] 梁華，朱明雪，孫燕佩，王曉璐，徐靜.四君子湯、四物湯的免疫調(diào)節(jié)作用研究進展[J].中醫(yī)藥信息,2012,03:136-137.

[4] 劉漢珍，劉愛榮，李孝良，李奕松.白芍的化學成分及藥理研究進展[J].安徽技術師范學院學報,2001,04:54-57.

[5] 楊璐，李國玉，王金輝.蟬蛻化學成分和藥理作用的研究現(xiàn)狀[J].農(nóng)墾醫(yī)學，2011，02:184-186.

[6] 劉亭亭，王萌.女貞子化學成分與藥理作用研究進展[J].中國實驗方劑學雜志,2014,14:228-234.

（2016-05-04 收稿）

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