樓麗華教授治療肉芽腫性乳腺炎伴雙下肢結節(jié)性紅斑經(jīng)驗

蘇英英 樓麗華

（浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州·310053）

樓麗華教授治療肉芽腫性乳腺炎伴雙下肢結節(jié)性紅斑經(jīng)驗

蘇英英 樓麗華*

（浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州·310053）

肉芽腫性乳腺炎，是發(fā)生于乳腺的一類特殊的慢性非細菌性炎癥，多見于中年女性。樓麗華教授認為肉芽腫性乳腺炎屬于炎性乳房疾病的一種，可由先天稟賦不足或者后天外受邪毒、哺乳不當，飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷等引起氣滯、痰凝、血瘀阻于經(jīng)絡，或結滯成塊，或熱盛肉腐成膿，而紅斑可為疾病早期的一個伴隨癥狀，在治療上采取“治病求本”，重在溫陽化痰、散寒通滯，使機體陽氣通達，病邪得以祛除。“溫通”可去其病因，乳絡通則氣血順，紅斑亦隨之消退，邪去則正安，疼痛消失，臨床收效甚佳。

樓麗華 肉芽腫性乳腺炎 結節(jié)性紅斑 臨床經(jīng)驗

樓麗華，教授，國家級名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局乳腺病重點?？茖２〗ㄔO基地學科帶頭人，“樓麗華全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”指導老師，浙江省中醫(yī)院乳腺病中心創(chuàng)始人。40余年專注運用中醫(yī)藥診治乳腺疾病，首開溫通治癰的新思路、新治法，乳腺炎癥患者免受疾病之痛、手術之苦。茲就導師樓麗華教授運用陽和湯加減治療肉芽腫性乳腺炎伴雙下肢結節(jié)性紅斑驗案介紹如下：

1 病名

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis,GM)，由Kessler[1]等1972年首次提出，國內(nèi)1986年首先由馬國華報道，又稱乳腺肉芽腫性小葉炎，是發(fā)生于乳腺的一類特殊的慢性非細菌性炎癥。臨床多見于中年女性，主要為乳房腫塊或膿腫，外上象限多見，腫塊大者可累及整個乳房。多因無明顯誘因的腫塊就診，部分患者伴有疼痛或壓痛，亦可出現(xiàn)皮膚紅腫、破潰。手術局部或局部擴大切除并不能完全控制疾病的進展，反復發(fā)作往往需要多次的手術治療，導致乳房毀損嚴重。本病發(fā)病率低,臨床表現(xiàn)及影像學檢查亦無明顯特異性,與乳腺癌相似,極易誤診，對治療造成難度。而肉芽腫性乳腺炎伴雙下肢紅斑在臨床更是罕見，國外報道較少，且均為個例報道。1987年，Adam s[2]報道并認為雙下肢紅斑的癥狀支持肉芽腫性乳腺炎發(fā)病機制與免疫系統(tǒng)相關。本病病因機制目前尚不明確，明確診斷有賴于組織病理學檢查。臨床治療，頗為棘手。

2 病因病機

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學

本病發(fā)病機制復雜，病因尚不明確。目前肉芽腫性乳腺炎的病因及發(fā)病機制尚未達到共識，但綜合文獻報道可發(fā)現(xiàn)該病與乳房外傷或感染、自身免疫系統(tǒng)疾病、服用避孕藥物等致體內(nèi)激素失衡、哺乳不當?shù)扔嘘P。其病理可見各種混雜的炎細胞浸潤，病變以乳腺小葉為中心，常發(fā)生于乳腺外周區(qū)域，以外上象限為多見，大者可累及整個乳房。

2.2 祖國醫(yī)學

本病在祖國醫(yī)學中尚未明確記載。中醫(yī)認為，人體以陽氣為根本，所謂“得陽者生，失陽者亡”，《素問·生氣通天論篇》中提出: “陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明?！泵鞔_強調了顧護人體陽氣的理論意義。而乳房為足陽明胃經(jīng)所司，乳頭為足厥陰肝經(jīng)所司，因此治療應順其生理狀態(tài)，以溫陽為妥。

3 驗案舉例

趙某，女，35 歲。2015 年11 月23日因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊伴疼痛1月余首診。患者自述1月余前突然出現(xiàn)左乳上中有疼痛感，自查發(fā)現(xiàn)左乳上中有一腫塊，雞蛋大小，周圍皮膚不紅，疼痛較明顯，予消炎藥（具體不詳）靜滴2周，疼痛緩解，腫塊未見明顯改變。半月余前腫塊突然變大，疼痛明顯，雙下肢出現(xiàn)結節(jié)性紅斑伴疼痛，雙側小腿較嚴重，伴踝關節(jié)、腘窩區(qū)域疼痛及偶伴麻木感。2015.11.5超聲所見：左乳上方可見一個不均回聲團，范圍約1.8*4.9*5.1cm，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，局部可見不規(guī)則暗區(qū)。提示：左乳不均回聲團，考慮炎癥可能。乳房磁共振的影像學表現(xiàn)：左乳上中區(qū)域見有節(jié)段性異常信號影，邊緣不規(guī)則……動態(tài)增強呈不均勻強化，時間-信號強度曲線呈流出型，左側供乳動脈豐富。結論：左乳上中區(qū)域節(jié)段性異常信號影，考慮乳腺炎癥可能，建議治療后復查；BI-RADS-3。遂于外院行左乳腫塊穿刺術，術后病理：“左乳”乳腺慢性化膿性炎伴肉芽腫形成。現(xiàn)為求進一步治療特來就診。查體：神清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，無特殊病容。無發(fā)熱、寒顫，無關節(jié)畸形，未見皮膚丘疹、風團及皮下出血點。雙乳頭正常，左乳稍大，左乳上中及外上皮色稍紅，腫塊約10cm×7.5cm，質硬，界欠清，活動度較差，表面欠光滑，壓痛明顯，擠壓雙乳頭未見異常分泌物擠出。雙側腋下未觸及淋巴結。雙下肢可見密集環(huán)狀紅斑，雙側小腿脛前較多，質硬，呈團塊狀，皮色紅稍暗，疼痛較甚，壓痛明顯。納可寐差，二便尚調。舌質淡，苔白，脈沉、細。實驗室檢查：血清抗鏈球菌溶血素“0”測定、免疫五項、結核菌素實驗均未見異常。樓教授予以陽和湯加減7劑。一周后復診，乳房腫塊皮色紅，質較硬，疼痛稍好轉；雙下肢紅斑皮色暗，疼痛減輕，壓痛+。繼服中藥4周，乳房皮色基本正常，左乳上中腫塊約6.5*4.5cm，質明顯變軟，疼痛基本消失，壓痛+；雙下肢紅斑消退，疼痛消失。囑繼服中藥治療，以溫陽化痰，散寒通滯，消腫散結。

臨證體悟：慢性肉芽腫性乳腺炎與漿細胞性乳腺炎均屬于炎性乳房疾病中的疑難雜癥。兩者的臨床表現(xiàn)非常相似，腫塊都伴有紅腫，部分紫暗或皮色正常，腫塊質多較硬，膿腔多發(fā)，病程遷延等特點。樓教授認為本病的發(fā)生可由先天稟賦不足或者后天外受邪毒、哺乳不當，飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷等引起氣滯、痰凝、血瘀阻于經(jīng)絡，或結滯成塊，或熱盛肉腐成膿。在治療上，通過對臨床癥候的分析，樓麗華教授認為兩者的中醫(yī)辨證是基本一致的，女子以血為用，各類炎性乳房病的膿液、滲出液等皆為氣血所化，日久則氣血皆耗，陽氣虧損。陽不足則寒凝痰滯，病不能愈，病證總屬陰證。因此還是可以采取陽和湯加減為主的溫通法進行治療。肉芽腫性乳腺炎伴雙下肢結節(jié)性紅斑在臨床較為罕見，其紅斑的出現(xiàn)目前沒有明確的病因機制，但在臨床觀察治療中發(fā)現(xiàn)隨著乳房腫塊的好轉，其紅斑亦明顯好轉進而消退，疼痛癥狀消失，因此可認為紅斑為疾病早期的一個伴隨癥狀，可因寒凝痰瘀，經(jīng)脈不暢，氣血運行受阻所致。因此在治療上采取“治病求本”，重在溫通散結[3]，“溫”能散寒，寒去則血脈、乳絡自通，“通”者以通滯消塊也。不通則痛；瘀則成腫化膿成瘺。方中麻黃，辛、溫，微苦，通腠理，散寒凝；熟地，甘、微溫，溫補和營。熟地得麻黃可使血脈通，肌腠和；麻黃得熟地則發(fā)表而通絡。鹿角片，味咸，性溫，籍血肉有情之品，補腎助陽，兼活血散瘀消腫。白芥子辛溫，利氣豁痰，通絡散腫。炮姜炭藥性辛熱，湊溫散寒，通血脈之功。皂角刺、炮山甲消腫散結排膿。甘草性甘平，生用可解毒、調和諸藥。諸藥合用，可溫補陽虛，充血和營，寒凝痰滯得解，腫塊得以消散。共奏溫陽化痰、散寒通滯之效，機體陽氣通達，病邪得以祛除?！皽赝ā笨扇テ洳∫?，乳絡通則乳汁、分泌物、膿液、壞死組織等得以排除。乳絡通則氣血順，邪去則正安，紅斑亦隨之消退，疼痛消失。多年來的臨床實踐也再次表明，本類疾病若濫用清熱解毒等“清涼之品”，易致氣血凝滯，乳絡收引，腫塊欲消不消，欲膿不膿，形成僵塊，對疾病整個治療過程是不利的。因此“寒涼之品”需謹慎使用。

[1] Kessler E, Wolloch Y. Granulomatous mastitis: a lesion clinically simulating carcinoma.[J]. American Journal of Clinical Pathology, 1972, 58(58):642-646.

[2] Adams DH，Hubscher SG，Scott DG.Granulomatous mastitis-a rare cause of erythema nodosum[J].Postgrad Med J，1987，63（741）：581-582.

[3] 丁嫦英，趙虹.樓麗華教授治療乳癰經(jīng)驗[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，(23)：46-47.

（2014-04-20 收稿）

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